Хоспитализацията за СН – точният момент за оптимизиране на терапията



01/06/2017

Ivabradine за подобряване на качеството на живот и състоянието на пациентите със СН

Приложението на ivabradine (Corlentor, Servier) при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) с понижена систолна функция на лява камера (ЛК), в синусов ритъм и сърдечна честота (СЧ) >70 удара/мин, намалява честотата на рехоспитализациите, подобрява прогнозата, намалява симптоматиката и повлиява благоприятно качеството на живот в тази високорискова група.

Вулнeрабилен период след хоспитализация по повод СН - роля на ivabradine

Броят на хоспитализациите по повод на СН остава висок в повечето европейски страни (1-2% от общия им брой) (1). Тези нежелани събития са по-често наблюдавани след хоспитализация по повод на СН в сравнение с амбулаторните пациенти - скорошен европейски регистър отчита едногодишна честота на хоспитализациите съответно 44% спрямо 32% (2).

Хоспитализираните случаи със СН са с особено висок риск за смъртност или повторна хоспитализация през първите седмици след изписването, със съществено понижение на риска след 3-6 месеца. В Европа, три месеца след изписване, около една четвърт от пациентите се рехоспитализират, а 14% умират (3). Затова този ранен дехоспитализационен период често се означава като "вулнерабилна фаза".

Ръководството за поведение при СН на Европейското кардиологично дружество препоръчва иницииране на базирана на доказателствата терапия възможно най-скоро след стабилизиране на болните след хоспитализация по повод на СН (4).

Тази препоръка се основава на факта, че голяма част от пациентите, които не са на оптимална медикаментозна терапия при дехоспитализация, остават недостатъчно лекувани и в по-късни периоди.

Един от лимитиращите фактори за ранно иницииране и титриране на терапия в тази група е нестабилният хемодинамичен статус на болните. За разлика от бета-блокерите, ивабрадин няма отрицателен инотропен ефект и за разлика както от бета-блокерите, така и от инхибиторите на ангиотензин-рецепторния ензим (ACEi) - не предизвиква понижение на артериалното налягане.

В проучването SHIFT* понижението на СЧ с ivabradine е свързано с понижение на риска за първа хоспитализация по повод на СН с 26% и редукция на общия брой на хоспитализациите с 11% (5).

В скорошен поданализ на SHIFT, публикуван в European Journal of Heart Failure (6), авторите си поставят за цел да анализират ефекта на хроничния прием на ivabradine спрямо този на плацебо върху честотата на рехоспитализациите в рамките на три месеца след хоспитализация поради влошаване на проявите на СН.

От 6505 участници, 1 186 имат поне една хоспитализация по повод на СН по време на проучването, като при тях тежестта на заболяването е по-изразена в сравнение с останалата част от изследваната популация. В тази група честотата на рехоспитализациите през последващите три месеца е 28%, основно поради сърдечносъдови причини (86%), включително СН (61%).

Приемът на ivabradine е свързан със значително понижение на риска за хоспитализации през първите три месеца, съответно с 30%, 25% и 21% за първи, втори и трети месец, и с тенденция за редукция на риска за сърдечносъдови и СН-хоспитализации от същия порядък (21-34%) за този период в сравнение с плацебо.

Значение на понижение на СЧ

Известно е, че СЧ представлява прогностичен параметър за пациентите със СН с понижена систолна функция на ЛК и в синусов ритъм. Затова, според новото европейско ръководство за поведение при СН, ivabradine трябва да влезе в съображение за понижаване на риска за хоспитализация по повод на СН и на сърдечносъдовата смъртност при симптоматични пациенти с фракция на изтласкване (ФИ) /=70 уд/мин въпреки лечението с базирана на доказателства (или максимално толерираната) доза бета-блокер, ACEi и минерал-рецепторен антагонист (MRA) (4).

Проучването ETHIC-AHF* показа, че ранното едновременно приложение на ivabradine с бета-блокер при хоспитализирани пациенти по повод на остра СН с понижена систолна функция на ЛК (ФИ 70 уд/мин, води до значимо понижение на СЧ на 28-и ден и четвърти месец след дехоспитализация, подобрява систолната функция и някои клинични параметри (7).

Включени са 71 участници с описаната характеристика, рандомизирани на ранно комбинирано приложение на ivabradine и бета-блокер или на самостоятелно включване на бета-блокер. На 28-ия ден СЧ се понижава до 64 уд/мин, а на четвърти месец - 61 уд/мин при комбинираната терапия, в сравнение с 70 и 68 уд/мин, съответно, при прием само на бета-блокер.

ФИ на ЛК се повишава в по-голяма степен и стойностите на мозъчния тип натриуретичен пептид (BNP) се понижават по-изразено в групата с ivabradine + бета-блокер в сравнение с приложението само на бета-блокер.

Повлияване на качеството на живот

СН е хронично заболяване, с редки случаи на "излекуване" и обичайно персистиране на симптомите до края на живота на болния, с периоди на подобряване и влошаване на симптоматиката. Поради това, качеството на живот, което можем да осигурим на нашите пациенти, е от съществено значение.

В голямо проучване, отразяващо всекидневната клинична практика (INTENSIFY*) лечението с ivabradine при близо 2 000 участници със СН и индикации за приложението на медикамента води до подобряване на симптомите на СН и подобряване на качеството на живот (8).

Средната възраст в групата е 67 години, 78% получават бета-блокер, изходната СЧ е 85 уд/мин, втори и трети функционален клас по NYHA са съответно 51 и 37%, а 23% от участниците са с белези на декомпенсация.

След четиримесечно лечение с ivabradine СЧ се понижава до 67 уд/мин, делът на пациентите с декомпенсация спада до 5.4%, понижава се концентрацията на BNP и значително се подобрява качеството на живот.

Изводите за клиничната практика:

- Лечението с ivabradine на болни със СН с понижена ФИ на ЛК в синусов ритъм и СЧ >70 уд/мин води до намаляване на честотата на рехоспитализациите в т.нар. "вулнерабилен" период след хоспитализация по повод СН

- Понижението на СЧ, постигнато с ivabradine, е свързано с подобряване на прогнозата, подобряване на симптоматиката и на клиничните параметри в случаите със СН и понижена систолна левокамерна функция

- Приложението на ivabradine подобрява качеството на живот на пациентите със СН

Доц. д-р Яна Симова

Доц. д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София

* Използвани съкращения (акроними на проучвания):

SHIFT - Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

ETHIC-AHF - Effect of early treatment with ivabradine combined with beta-blockers versus beta-blockers alone in patients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction

INTENSIFY - PractIcal Daily EffectiveNess and TolEraNce of Procoralan(r) in Chronic SystolIc Heart Failure in GermanY

Използвани източници:

1. Cowie M., Anker S., Cleland J. et al. Improving care for patients with acute heart failure-before, during and after hospitalization. ESC Heart Fail. 2014; 1:110-145 www.oxfordhealthpolicyforum.org/files/reports/ahf-report.pdf

2. Maggioni A., Dahlstrom U., Filippatos G. et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2013; 15:808-817 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1093/eurjhf/hft050/abstract

3. Cleland J., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme-a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003; 24:442-463 https://academic.oup.com/eurheartj/article/24/5/442/2887956/The-EuroHeart-Failure-survey-programme-a-survey-on

4. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37:2129-2200 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

5. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376:875-885 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61198-1/fulltext

6. Komajda M., Tavazzi L., Swedberg K. et al. Chronic exposure to ivabradine reduces readmissions in the vulnerable phase after hospitalization for worsening systolic heart failure: a post-hoc analysis of SHIFT. Eur J Heart Fail 2013; 18 (9):1182-1189 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.582/abstract

7. Hidalgo F., Anguita M., Castillo J. et al. Effect of early treatment with ivabradine combined with beta-blockers versus beta-blockers alone in patients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (ETHIC-AHF): A randomised study. International Journal of Cardiology 2016; 217:7-11 www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(16)30836-1/fulltext

8. Zugck C., Martinka P., Stock G. Ivabradine treatment in a chronic heart failure patient cohort: symptom reduction and improvement in quality of life in clinical practice. Advances in Therapy 2014; 31 (9):961-974 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12325-014-0147-3