Скритата хипертония – ново разбиране за един комплексен проблем



01/03/2017

Скритата хипертония (СХ) се изразява в повишено артериално налягане (АН) в домашни (амбулаторни) условия и нормални стойности при измервания в лекарския кабинет.

Според обзорната статия на Stanley S. Franklin и сътр. (1), публикувана в European Heart Journal, делът на тези хора, сред нелекуваните за артериална хипертония (АХ), е изненадващо висок.

Още по-висок е процентът на болни със скрита хипертония сред пациенти, които вече са започнали терапия и са с приемливи стойности, измерени при посещенията при своя лекар.

Не само тези в състояние на прехипертония, но и такива с оптимално АН, биха могли да имат СХ, като те често развиват органно увреждане, дори преди установяване на манифестна AХ.

АН е непрекъсната променлива, без рязко разделяне на нормални от абнормни стойности. Въпреки това, в клиничните ръководства са фиксирани определени граници, според които се правят диагностичните и терапевтичните решения, а също имат и прогностична стойност. По дефиниция, за хипертония се приема измереното в лекарски кабинет АН над 140/90 mmHg.

За стойностите, измерени във всекидневието, са приети няколко прицелни нива за повишение на AН или дефиниране на АХ. Според настоящите консенсуси, такива са дневните стойности над 135/85 mmHg, а 120/70 mmHg са приетите граници за нормално нощно АН.

Усреднената стойност за 24 часа, гранична за АХ е 130/80mmHg. В 24-часовия период също следва да се ограничат времевите интервали (обикновено първия и последния при поставяне на Холтер, свързани с посещение при лекар), когато може да се наблюдава ,,феноменът на бялата престилка“, т.е. повишаване под влияние на медицинската среда.

В резултат от посочените стойности на АН, хипертония при нелекувани хора, може да се дефинира при измерени стойности на АН в лекарския кабинет >140/90 mmHg, а в домашни условия >=135/85 mmHg (Home Blood Pressure Monitoring - HBPM).

Диагностицирането на СХ се затруднява от често липсващите данни за HPBМ, трудностите в провеждането на 24-часов мониторинг на АН (Ambulatory Blood Pressure Monitoring - ABPM) и особено в регистриране на стойностите за нощните часове.

Терминът СХ е подходящ за хората без започнато лечение, докато за хипертоници с терапия и установена СХ, следва да се използва скрита неконтролирана хипертония (Masked Uncontrolled Hypertension - MUCH или СНКХ), в смисъла, че са необходими допълнителни мерки за оптимизиране на АН.

В популационните проучвания, използващи ABPM и HBPM, отграничаващите стойности са общо по-ниски. В дефинираните категории на оптимално АН (<120/<80 mmHg) и прехипертония (130-139/80-89 mmHg) се оказва, че процентът на хора със СХ е съответно 7.5 и 29.3%.

СХ е описана за първи път от Pickering и сътр. (2) с хипотезата, че СХ, заедно с прехипертонията, са предшественици на трайната болестна AХ. Данните от проучванията досега са противоречиви, като някои автори намират връзка между СХ и развитието на трайно повишеното АН, докато в други проучвания тази зависимост не е толкова ясна (3).

В петгодишно канадско прoучване (4) например се установява, че една трета от болни, изходно със СХ прогресират до доказана АХ, една трета остават със СХ, а останалите при терапия се връщат към нормотензивно състояние.

Забавянето на диагностирането на СХ може да доведе до по-голяма честота на увреждане на таргетните органи, показват други изследвания. Хората със СХ, както и тези с НКСХ, имат по-голяма вероятност за органно увреждане, съпоставима с тази при болни с установена АХ, особено когато няма пад на АН в нощните часове.

Някои от факторите на средата могат да са отговорни за СХ. Например, хора изложени на стрес в работна обстановка, в домашни условия могат да имат нормални стойности на АН.

Постпрандиалният спад на АН, който се наблюдава при възрастни хипертензивни пациенти, може да доведе до отчитане на по-ниски стойности, ако се изследва АН след хранене.

Обездвижените, с наднормено тегло, имат нисък толеранс на физически усилия, при които могат да имат абнормно повишаване на АН, въпреки приемливите стойности, измерени при преглед в покой.

С напредването на възрастта се понижава чувствителността на барорецепторите и се увеличава вариабилността на АН, а това води до повишаване на честотата на СХ, главно при мъже. Намаленото време за сън, дори и при подрастващи и обструктивната сънна апнея могат да се асоциират с нощна хипертония и СХ.

Yano и Bakris (5) разделят СХ на базата на появата на повишени стойности в различни части на денонощието, във връзка с факторите на средата. Дневната СХ има различна генеза от нощната СХ, но на практика много от индивидите имат СХ през целия период на денонощието.

Вече има убедителни доказателства, че нощната АХ има важна роля както при СХ, така и при доказана АХ. Поради припокриването на понятията прехипертония и СХ, по-високите нощни стойности са типични за хората със СХ, особено при повишен кардиометаболитен риск. В проучване на Grassi и сътр. (6) СХ се свързва с повишен симпатикусов тонус.

Метаанализът на проучването ABC-H* (7), с включени 17 312 пациенти с повишено АН от три континента, потвърди прогностичната важност на нощната хипертония както за тези с установена АХ, така и при хората със СХ. Липсата на нощно понижаване на АН, както и нощно покачване на АН са свързани с по-лоша прогноза, независимо от измерените стойности при 24-часово ABPM.

Честотата на СХ e по-изразена в някои популации. Изследване от ЮАР при хора от негро-австралоидната раса са установили 19% нощна АХ при средни стойности от еднократни амбулаторни измервания 124/76 mmHg (8). Резултатите от други две проучвания при афроамериканци показват СХ в 34% (10) от тази популация и НКСХ при 70% от представителите и страдащи от бъбречно заболяване.

В проучване, проведено в Бразилия (12), при болни с диабет тип 2 (ДТ2) 30% от болните са с НКСХ, значима ЛКХ и макропротеинурия. Според данните на IDACO (11), СХ се наблюдава при 29% от тези с ДТ2, сравнено с 19% при контролите по възраст, пол и рискови фактори. В същата база данни 42.5% от диабетиците са с НКСХ, въпреки антихипертензивното лечение.

При деца с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) ЛКХ е четири пъти по-честа, когато се установи СХ, сравнено с тези с нормални стойности от ABPM (13). Според проучване на Agarwal и сътр., почти 60% от болните с ХБЗ имат НКСХ, като 24% са установени с нощно ABPM (14).

НКСХ е установена при 66% от пациентите с високо-нормално АН, 33% с нормално АН и само при 17% от тези с оптимално амбулаторно АН. Това показва, че АBPM в нощните часове е желателно при хора с ХБЗ и прехипертония, за да се идентифицират честите случаи на СХ в тази група.

Установено е, че антихипертензивното лечение не намалява стойностите от ABPM толкова, колкото тези от измереното в лекарския кабинет АН. Например намаление на АН в лекарския кабинет средно с 3 mmHg, съответства на 2 mmHg понижение при ABPM.

Обичайно, сутрешните амбулаторни измервания съвпадат с пиковия ефект на антихипертензивната терапия, а по-късно през деня и особено нощем биха могли да се регистрират абнормно високи стойности. Това е особено типично за случаите с предписани по-ниски от необходимите дози.

Pareek и сътр. демонстрираха при 20 болни с доказана АХ, че след 12-седмичен прием на ниска доза hydrochlorothiazide 12.5 mg на ден повечето от тях са преминали към НКСХ, а не към трайна нормотензия (15).

Установено, е че болните с трайно повишени стойности на средното АН са с по-голяма вероятност да преминат към НКСХ при лечение. СХ в някои случаи може да се дължи и на лош комплайънс.

Високата честота на НКСХ сред лекуваните хипертоници показва, че вероятно голяма част от лекарите предписват субоптимална терапия, поради инерция в избора на медикаменти, неуспех да се определи правилна, дългодействаща терапия или неправилна преценка за целите на антихипертензивната терапия при повишен метаболитен риск.

Някои проучвания, включително и наскоро публикуваното изследване SPRINT* (16), приемат по-ниски стойности на систолното АН (120 mmHg) от препоръчаните в повечето ръководства за лечение на АХ (<135 mmHg), но в тези проучвания измерванията се правят с автоматизирани системи за амбулаторно измерване или с АBPM за 24 часа.

Традиционно прилаганото измерване на АН от повечето лекари води до ненужно лечение на АХ при възрастни пациенти с нисък риск, но със ,,синдрома на бялата престилка“ от една страна, а от друга пропускане и недиагностициране на високорискова, изолирана, систолна АХ при възрастни, изявяваща се като СХ. Неприлагането на ABPM и HBPM води до незадоволително лечение на НКСХ при значим брой пациенти.

Съвременният подход в лечението на СХ, който е подкрепен от все повече научни доказателства, изисква комбинация от антихипертензивна медикация и методи за домашно мониториране на АН. Прилагането на този подход е с най-добри резултати и минимизиран риск за свръхтерапия.

АВРМ има важна роля и за определяне на оптималните стойности на АН, както и за прицелните нива, под които не е желателно по-нататъшно понижаване на АН. Според European Society of Hypertension/European Union of Geriatric Medicine Expert Opinion, при пациенти над 80 години антихипертензивната терапия е контраиндицирана, когато АВРМ показва ортостатична хипотония при 24-часово мониториране (17). Тези препоръки бяха подкрепени наскоро от резултатите на IDHOCO* (18).

Автоматичното измерване на АН в лекарския кабинет има преимуществото, че намалява ,,ефекта на бялата престилка“ и е за предпочитане при възможност. То не може да замени измерването на АН в домашни условия - HBPM, което може да разкрие много пациенти със СХ.

От друга страна, АВРМ има още по-голяма стойност за диагностициране на СХ. Проучване показа, че чрез АВРМ се установяват с над една четвърт повече пациенти със СХ, сравнено с НВРМ.

АВРМ е с доказано по-висока сензитивност и специфичност. Според британските препоръки на National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ABPM следва да потвърди стойностите от измерванията в лекарския кабинет преди започване на антихипертензивна терапия (19).

Изводите за клиничната практика:

1. СХ се явява в голям процент от недиагностицираните хипертоници, и като НКСХ при тези с лечение. СХ повишава риска за увреда на таргетните органи до този, характерен за установената АХ

2. За диагностика на СХ е необходимо да се отчитат не само измерените стойности на АН в лекарския кабинет, но и тези от домашни измервания. С най-голяма диагностична стойност е 24-часовото мониториране на АН

3. Пикове на АН при много болни със СХ и НКСХ се наблюдават нощно време, като за тези пациенти е от особено значение продължителния мониторинг на стойностите на АН и през тъмната част от денонощието

4. При избор на антихипертензивна терапия тя трябва да е: оптимално дозирана, индивидуализирана и покриваща 24-часов период. Продължителното мониториране на АН може да отграничи хората с повишаване на АН единствено в лекарски кабинет, но иначе с нормални стойности. От голяма важност е това да се прецизира, особено при много възрастни пациенти, при които може да се наблюдават ортостатични падове на АН.

* Използвани съкращения на клинични проучвания:

ABC-H - Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension

AASK - The African American Study of Kidney Disease and Hypertension

SPRINT - Systolic Blood Pressure Intervention Trial

IDHOCO - International Database on Home Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome

Използвани източници:

1. Stanley F., O’Brien E., Staessen J. Masked hypertension: understanding its complexity. European Heart Journal 2016: 1-7 https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehw502/2670134/Masked-hypertension-understanding-its-complexity?redirectedFrom=fulltext

2. Pickering G., Gerin W., Schwartz T. et al. Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertens 2008;26:2259-2267

3. Wei F., Li Y., Zhang L. et al. Persistence of masked hypertension in Chinese patients. Am J Hypertens 016;29:326-331

4. Trudel X., Milot A., Brisson C. Persistence and progression of masked hypertension: a 5-year prospective study. Int J Hypertens 2013;10:1-7

5. Yano Y., Bakris G. Recognition and management of masked hypertension: a review and novel approach. J Am Soc Hypertens 2013;7:244-252 http://europepmc.org/abstract/med/23523411

6. Grassi G., Seravalle G., Trevano F. et al. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension 2007;50:537-542 http://hyper.ahajournals.org/content/50/3/537.long

7. Salles F., Reboldi G., Fagard R. et al. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients. The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension (ABCH) meta-analyis. Hypertension 2016;67:693-700 http://hyper.ahajournals.org/content/66/4/865

8. Ogedebe G., Spruill T., Sarpong D. et al. Correlates of isolated nocturnal hypertension and target organ damage in a population-based cohort of African Americans: the Jackson Heart Study. Am J Hypertens 2013;26:1011-1016

9. Diaz K., Veerabhadrappa P., Brown M. et al. Prevalence, determinants, and clinical significance of masked hypertension in apopulation-based sample of Africans Americans: the Jackson Heart Study. Am J Hypertens 2015;28:900-908

10. Pogue V., Rahman M., Lipkowitz T. et al. Disparate estimates of hypertension control from ambulatory and clinic blood pressure measurements in hypertensive kidney disease. Hypertension 2009;53:20-27 http://hyper.ahajournals.org/content/53/1/20

11. Leitao C., Canani L., Kramer C. et al. Masked hypertension, urinary albumin excretion rate, and echocardiographic parameters in putatively normotensive type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1255-1260 http://care.diabetesjournals.org/content/30/5/1255.long

12. Franklin S., Thijs L., Li Y. et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hypertension 2013;61:964-971 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3631136/

13. Mitsnefes M., Flynn J., Cohn S. et al. Masked hypertension associates with left ventricular hypertrophy in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2010;21:137-144 http://jasn.asnjournals.org/content/21/1/137.full.pdf

14. Agarwal R., Sinha A., Light R .Toward a definition of masked hypertension and white-coat hypertension among hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2003-2008 http://cjasn.asnjournals.org/content/6/8/2003.full

15. Pareek A., Messerli F., Chandurkar N. et al. Efficacy of lowdose chlothalidone and hydrochorothiazide as assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol 2016;67:379-389 www.onlinejacc.org/content/67/4/379

16. The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-2116 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=article

17. Benetos A., Bulpitt C., Petrovic M. et al. An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension 2016;67:820-825 http://hyper.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/HYPERTENSION

18. Aparicio L., Thijs L., Boggia J. et al. Defining thresholds for home blood pressure monitoring in Octogenarians. Hypertension 2015;66:865-873 http://hyper.ahajournals.org/content/66/4/865

19. Ritche L., Campbell C., Murchie P. New NICE guidelines for hypertension. BMJ 2011; 343:d5644 www.bmj.com/content/343/bmj.d5644