Силата на по-доброто лечение при пациенти със сърдечна недостатъчност



01/03/2017

Представяме нашия начален опит с приложение на ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) - sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis) при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) с понижена систолна функция на лява камера (ЛК).

Описание на клиничния случай

Mъж на 50 години с известна триклонова коронарна болест, състояние след дилатация с имплантация на интракоронарен стент (ICS) на диагонален клон на (RD1) през 2001 година, ICS на дясна коронарна артерия (RCA) през 2011 година, имплантация на два медикамент-излъчващи стента (DES) на RCA през 2012 година, състояние след аортокоронарен байпас (ACB) x 4, състояние след долен миокарден инфаркт със ST елевация април 2015 година, първична перкутанна коронарна интервенция (PCI) с имплантация на ICS x 2 на RCA, състояние след остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента април 2015 година, първична PCI с ICS x 2 на RCA.

Постъпва в клиниката с оплакване от тежест зад гръдната кост, лесна умора и задух при обичайни към минимални физически усилия. От лабораторните изследвания установихме повишение на натриуретичните пептиди (маркери за СН): NTpro-BNP - 1787 pg/ml.

Електрокардиограмата (ЕКГ) показа синусов ритъм с пълен ляв бедрен блок (ЛББ) и ширина на QRS комплекса 166 msec. На ЕКГ Холтер се регистрираха епизоди на непродължителна камерна тахикардия.

Ехокардиография (ЕхоКГ) откри лекостепенна левокамерна (ЛК) хипертрофия, дилатирана по размери и обеми ЛК при силно намалена ЛК систолна функция (фракция на изтласкване - ФИ 23%) при наличие на сегментни нарушения в кинетиката, с повишено налягане на пълнене в покой.

Проведе се селективна коронарна ангиография (СКАГ) и се установи липса на остатъчен реваскуларизационен потенциал. Пациентът е обсъден на кардиологичен колегиум като показан за имплантиране на сърдечна ресинхронизираща терапия с кардиовертер-дефибрилатор (CRT-D).

След имплантацията на CRT-D болният беше дехоспитализиран на терапия с: clopidogrel 75 mg, ацетилсалицилова киселина (ASA) 100 mg, bisoprolol 5 mg, perindopril 5 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 50 mg, trimetazidine MR 2х35 mg, rosuvastatin 10 mg, pantoprazole 40 mg, amiodarone 200 mg.

Шест месеца по-късно пациентът постъпва с клиника на СН III-IV функционален клас (ФК) по NYHA, при ФИ 25%. След проведена диуретична терапия и компенсиране на състоянието се обсъди за оптимизиране на медикаментозната терапия.

На този етап се включи Entresto (sacubitril/valsartan) в най-ниска доза 24 mg/26 mg, два пъти дневно и се преустанови прием на perindopril 36 часа преди включването на ARNI. Пациентът се дехоспитализира на терапия с: Entresto (sacubitril/valsartan) 24/26 mg два пъти дневно, clopidogrel 75 mg, ASA 100 mg, bisoprolol 5 mg, perindopril 5 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 50 mg, trimetazidine MR 2х35 mg, rosuvastatin 10 mg, pantoprazole 40 mg, amiodarone 200 mg.

Месец по-късно болният се яви на контролен преглед с подобрен физически капацитет. Увеличихме дозата на Entresto на 49 mg/51 mg, двукратно дневно. При проследяване след три месеца се отчете редукция на проявите на СН до I-II ФК по NYHА. Установи се и повишение на ФИ на ЛК: 30-35%.

Обсъждане

Използването на ARNI в България все още е ограничено. В Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център за първи път включихме sacubitril/valsartan към терапията на пациент със СН и намалена левокамерна систолна функция въз основа на данните от клинично проучване PARADIGM-HF* (1, 2) и индикация клас IB от настоящите ръководства за лечение на пациенти със СН (3, 4):

ARNI се препоръчва вместо инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) за по-нататъшно намаление на риска за хоспитализация по повод на СН, както и на леталния изход, при амбулаторни пациенти със СН с редуцирана левокамерна систолна функция, които имат симптоми въпреки лечението с ACEi, бета-блокер и минерал- кортикоиден рецепторен антагонист (3).

На базата на резултатите от проучването PARADIGM-HF, очаквахме подобрение на ФК на СН при нашия пациент (1). Изненада беше покачването на левокамерната систолна функция от 23% преди включване на Entresto до 30-35% след двумесечен прием на медикамента, което може, от една страна, да се обясни с имплантирането на CRT-D, но, от друга, може да е и следствие на промяната на медикаментозното лечение.

Първоначално включената доза на Entresto беше 24 mg/26 mg, два пъти дневно. При проследяване, предвид толериране на медикамента от страна на пациента, липса на странични ефекти и артериално налягане около 120/80 mmHg, дозата се покачи до 49 mg/51 mg, двукратно дневно.

Разбира се, проследяването на болния продължава. Стремежът е към достигане на максимално поносима доза Entresto, при таргетна доза 97 mg/103 mg, два пъти дневно.

Такава е прицелната доза в проучването PARADIGM-HF (1), въпреки че за по-ниските дози също е доказано по-добро повлияване на първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност и хоспитализации по повод СН), на отделните й компоненти и на общата смъртност спрямо ниски дози enalapril (5).

Д-р Инна ЦАРЕВА

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

* PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Desai А., Vardeny О., Claggett В. et al. Reduced risk of hyperkalemia during treatment of heart failure with mineralocorticoid receptor antagonists by use of sacubitril/valsartan compared with enalapril. A secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. JAMA Cardiol., November, 2016 http://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2583456

3. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

4. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; May 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf

5. Vardeny O., Claggett B., Packer M. et.al. Efficacy of sacubitril/valsartan vs. enalapril at lower than target doses in heart failure with reduced ejection fraction: the PARADIGM-HF trial. Eur J Heart Fail. 2016 Oct;18(10):1228-1234, June 2016 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.580/epdf