Препоръки за оценка на левокамерната диастолна функция чрез ехокардиография*



01/03/2017

Ехокардиографската оценка на левокамерната (LV) диастолна функция е неотделима част от рутинната оценка на пациенти със симптоми на диспнея или сърдечна недостатъчност.

Насоките от 2009 година на Американското дружество по ехокардиография (ASE) и Европейската асоциация по ехокардиография (сега Европейска асоциация по сърдечносъдови изображения - EACVI) за оценка на диастолната функция бяха изчерпателни, включващи и параметри за степенуване на диастолната дисфункция и за оценка на левокамерните налягания на пълнене. Но включването на много параметри в насоките доведе до това оценката на диастолната функция да става твърде сложно.

Първата цел на това осъвременяване е да опрости подхода и по този начин да увеличи използваемостта на насоките във всекидневната клинична практика.

Левокамерната диастолна дисфункция обикновено е резултат на влошена левокамерна релаксация със или без намалено ранно диастолно засмукване и увеличена левокамерна ригидност на кухината, което увеличава сърдечните налягания на пълнене.

Така, когато се прави ехокардиографско изследване при пациенти с потенциална диастолна дисфункция, трябва да се търсят белези на влошена левокамерна релаксация, намалени възстановяващи сили и увеличена левокамерна ригидност.

Което е по-важно, трябва да се оценяват левокамерните налягания на пълнене тъй като увеличените левокамерни диастолни налягания при отсъствието на увеличен левокамерен теледиастолен обем е силно доказателство в полза на вече развита диастолна дисфункция.

В голямата част от клиничните проучвания, левокамерните налягания на пълнене и степента на диастолната функция могат да бъдат определени надеждно чрез няколко прости ехокардиографски параметри с голяма приложимост.

Тази преработка на указанията от 2009 година поставя ударение именно върху най-полезните, репродуцируеми и осъществими 2D и Doppler измервания.

Преди прилагането на указанията, е важно да се уточни, че терминът „левокамерни налягания на пълнене” трябва да се отнася до средното пулмокапилярно налягане - PCWP (което е индиректна оценка на левокамерните диастолни налягания), средното левопредсърдно налягане (LAP), левокамерното (LV) pre-A налягане, средното левокамерно диастолно налягане и левокамерното теледиастолно налягане (LVEDP).

Различните левокамерно и левопредсърдно налягания, споменати по-горе, имат различни корелации с Доплер сигналите.

Доплер сигналите, които се получават в теледиастола, корелират най-добре с LVEDP. Те включват митралната пикова A-скорост, продължителността на A-вълната при анулуса, времето за децелерация при анулуса, времето за децелерация на А-скоростта (DT), пиковата Ar-скорост на белодробна вена, продължителността на Ar-скоростта, продължителността на Ar-A и изведената чрез тъканен Доплер митрална ануларна a`-скорост.

Митралната пикова скорост на E-вълната, съотношението E/A, децелерационното време на E-скоростта, съотношението E/e`, съотношението „систолна към диастолна скорост” на белодробна вена и пиковата скорост на трикуспидната регургитация (TR) получени чрез CW Доплер, се свързват най-добре с LV диастолни налягания (средно PCWP, pre-A налягане и средното LV диастолно налягане).

І. Общи принципи за ехокардиографска оценка на левокамерна диастолна функция

Прилагането на указанията започва като се вземат под внимание клиничните данни, сърдечната честота, артериалното налягане, 2D и Doppler находките, отнасящи се до LV обеми/дебелина на стената, изтласна фракция (EF), LA обем, наличие и тежест на митралната клапна болест, както и основният ритъм.

Второ, качеството на Доплер сигнала, както и ограниченията за всеки параметър трябва внимателно да се проучат. Ако Доплер сигналът е субоптимален той не трябва да се използва за формулиране на заключения относно LV диастолна функция.

Трето, наличието на единично изследване, което влиза в нормалния диапазон за дадена възрастова група не показва непременно нормална диастолна функция (виж по-долу). Имайки няколко хемодинамични фактора, които влияят на всеки сигнал, някои измервания могат да попаднат в нормалния диапазон въпреки наличието на диастолна дисфункция и нито един от показателите не трябва да се използва отделно, изолирано.

От гледна точка на степенуването на LV диастолна дисфункция, препоръката е да се определя на базата на наличие или отсъствие на повишени LV налягания на пълнене като първа стъпка.

Препоръчаните алгоритми са приложими за повечето пациенти със сърдечни заболявания, но не са 100% точни. Следващите раздели са приложими за общата популация от пациенти, идващи в една ехокардиографска лаборатория, но не при наличието на специфични заболявания или ритъмни нарушения, които ще дискутираме по-късно.

II. Диагностициране на диастолна дисфункция при наличие на нормална левокамерна изтласна функция

Диференцирането между нормална и абнормна диастолна функция е сложно поради припокриването в стойностите на Доплер показателите между здрави хора и такива с диастолна дисфункция.

Моделите на пълнене при по-възрастни пациенти приличат на тези, наблюдавани при по-млади пациенти (40-60 години) с умерена диастолна дисфункция, така че възрастта трябва да се взима предвид когато се оценяват променливите на диастолната функция.

Освен това очевидно здравите по-възрастни хора могат да имат неоткрита исхемична болест на сърцето (ИБС) или други субклинични нарушения които могат да доведат до широки нормални диапазони.

Някои показатели са по-малко зависими от възрастта и позволяват разграничаването на нормално от псевдонормално налягане на пълнене:

- съотношението E/e`, което много рядко е >14 при хора с нормална диастолна функция

- промените в скоростите на митралния входящ кръвоток при метода на Валсалва

- различията в продължителността между скоростта Ar в пулмоналната вена и митралната A скорост

Методът на Валсалва може да помогне за различаването на нормалното LV пълнене от псевдонормалното тъй като намаляването на съотношението E/A с 50%, непричинено от сливане на E и A скоростите, е силно специфично за увеличени LV налягания на пълнене и диастолна дисфункция.

По подобен начин, повишение на продължителността на скоростта Ar в пулмоналната вена спрямо продължителността на митралната A (Ar-A) е в съответствие с повишеното LVEDP и диастолна дисфункция.

Пулмоналното артериално систолно налягане (PASP) може да идентифицира пациенти с повишени LV налягания на пълнене като стойностите в покой са относително независими от възрастта.

При много пациенти LV и LA структурни промени могат да помогнат за диференцирането между нормална и абнормна диастолна функция. Разширението на LA в отсъствие на хронична предсърдна аритмия често е маркер за хронична елевация на LAP. Патологичната LV хипертрофия обикновено се свързва с повишена LV ригидност и диастолна дисфункция.

Следващите четири променливи трябва да се оценяват, когато се определя дали LV диастолна функция е абнормна:

- ануларна e` скорост (септална e` <7 cm/sec, латерална e` <10 cm/sec)

- средно E/e` >14

- LA максимален обемен индекс >34 ml/m2

- пикова TR скорост >2.8 m/sec

Препоръчва се LA максимален обемен индекс, а не LA предно заден диаметър при M-mode, тъй като може да се случи LA разширение в медиално латерална и горно долна посоки, водейки до увеличен LA обем, докато кухинният антеропостериорен диаметър е все още в нормалния диапазон.

LV диастолна функция е нормална, ако повече от половината налични променливи не стигат граничните стойности за определяне на абнормна функция. LV диастолна дисфункция съществува, ако повече от половината променливите параметри стигат граничните стойности.

Например, един 60-годишен пациент със септална e` скорост от 6 cm/sec, септално E/e` 10, LA максимален обемен индекс 30 ml/m2, но незаписан TR сигнал, има нормална диастолна функция.

Ключови моменти

- Четирите препоръчвани променливи за определяне на диастолната дисфункция и техните абнормни гранични стойности са: 1. Ануларните e` скорости - септална e` <7 cm/sec, латерална e` 14; 3. LA обемен индекс >34 ml/m2; 4. Пиковата TR скорост >2.8 m/sec.

- LV диастолна функция е нормална, ако повече от половината налични променливи не стигат граничните стойности за определяне на абнормна функция. LV диастолна дисфункция съществува, ако повече от половината от наличните параметри стигат тези гранични стойности

III. Ехокардиографска оценка на левокамерните налягания на пълнене и степен на диастолна дисфункция

Ключовите променливи, препоръчвани за оценка на степента на LV диастолна функция, включват митралните скорости на входящия кръвоток, митралната ануларна скорост e`, съотношението E/e`, пиковата скорост на TR джета и LA максимален обемен индекс. Показаните примери са за пациенти с редуцирана LVEF и за болни с изяви на сърдечна недостатъчност при нормална LVEF (>/=50%) (HFpEF).

При ситуации, при които LAP и LVEDP са различни, тъй като LAP е налягането, което има най-добра връзка със средното PCWP, което води до симптоми на пулмонален застой, подходът е следният (но не е валидиран):

Започва се със скоростите на митралния входящ кръвоток (при отсъствие на предсърдно мъждене, значителна митрална клапна болест, значима митрална ануларна калцификация, митрална стеноза или митрална регургитация, ляв бедрен блок и камерен пейсиран ритъм).

Когато моделът на митралния входящ кръвоток показва съотношение E/A </=0.8 заедно с пикова E скорост от </=50 cm/sec, тогава средното LAP е или нормално или ниско. Съответстващата степен на диастолна дисфункция е I степен.

Когато моделът на митралния входящ кръвоток показва съотношение E/A >/=2, LA средното налягане се повишава, DT обикновено е кратко (120 cm/sec, тъй като отнема по-дълго време по-високата скорост E да децелерира. При тази ситуация може да се използва само съотношението E/A в класификационната схема.

В частния случай, при пациенти със скорошна кардиоверсия може да има отчетливо намалена митрална A скорост поради зашеметяването на LA, водейки до съотношение E/A >/=2 въпреки отсъствието на повишени LV налягания на пълнене.

При млади хора (2 могат да бъдат нормална находка и затова в тази възрастова група трябва да се мисли за други белези на диастолна дисфункция. Субектите без сърдечно заболяване имат нормална ануларна e` скорост, която може да се ползва за верифициране на наличието на нормална диастолна функция.

Когато митралният входящ кръвоток показва съотношение E/A 50 cm/sec, или ако съотношението E/A >0.8, но е <2, други сигнали са необходими за точната оценка.

Препоръчваме следните параметри: пикова скорост на TR джет с CW Doppler, съотношение E/e` и LA максимален обемен индекс. Пикова скорост на TR джет >2.8 m/sec подкрепя наличието на повишени LV налягания на пълнене, а същото заключение може да се достигне, когато съотношението E/e` е повишено.

При пациенти, при които един от трите основни критерии не е в наличност, съотношението на пиковата систолна към пиковата диастолна скорости на пулмоналната вена или систолният интеграл „време-скорост” <1 подкрепя наличието на повишени LV налягания на пълнене.

При здрави млади хора (<40 годишни), пулмоналното венозно съотношение S/D може да бъде <1, но нормалността на митралната ануларна скорост e` и LA максималният обемен индекс изключва патология.

Тъй като пиковата скорост на TR джет с CW Doppler осигурява директна оценка на PASP, когато се комбинира с деснопредсърдно налягане, повишено PASP подкрепя наличието на повишено LAP.

Ако всичките три параметъра са налични за интерпретация и само един от трите отговаря на гранична стойност, тогава LAP е нормално и диастолната дисфункция е от II степен.

При HFрEF едно разширено LA е силно насочващо за хронично повишени LV налягания на пълнене, с уговорката състояния като анемия, предсърдни аритмии и митрална клапна болест да не са налице.

Активните спортисти също могат да имат увеличено предсърдие, но без увеличени LV налягания на пълнене. Но нормален LA обемен индекс не изключва наличието на диастолна дисфункция когато другите находки са в съответствие с тази дисфункция. В частност, нормален LA обем често се забелязва при пациенти в най-ранния стадий на диастолна дисфункция и при ситуации с остро увеличение на LV налягания на пълнене.

Подобно на случаи с намалена EF, при пациенти със структурна сърдечна болест и нормална EF, LAP изглежда че е нормално при съотношение E/A </=0.8 заедно с пикова скорост E </=50 cm/sec. Съответната степен на диастолна дисфункция е I степен.

При пациенти с E/A 50 cm/sec, или съотношение E/A >0.8 но <2, трябва да се изследват допълнителни параметри. Както при случаи с намалена LVEF, те включват LA максимален обемен индекс, пикова скорост на TR джета и средното съотношение E/e`.

Граничните стойности за повишено LAP са средно E/e` >14, LA максимален обемен индекс >34 ml/m2 и скоростта на TR джет >2.8 m/sec. Поради това че пулмоналното венозно съотношение S/D често е <1 при здрави млади индивиди, този индекс е от малко значение при пациенти с нормална LVEF.

Ключови моменти

- При пациенти с редуцирани LVEFs, моделът на трансмитрален входящ кръвоток обикновено е достатъчен за идентифициране на пациенти с увеличено LAP, а DT на митралната E скорост е важен предиктор за изхода

- При случаи със запазена LVEF, често са необходими няколко параметъра, включително 2D показатели, за оценка на LAP

- При пациенти с намалена EF и при пациенти с нормална EF и миокардна болест, ако съотношението E/A </=0.8 и пиковата скорост E </=50 cm/sec, тогава средното LAP е или нормално или ниско и пациентът има диастолна дисфункция I степен

- При болни с редуцирана EF и пациенти с нормална EF и миокардна болест, ако съотношението E/A е >/=2, LA средното налягане е повишено и тогава имаме диастолна дисфункция III степен. DT обикновено е късо при пациенти с HFrEF и рестриктивен модел на пълнене (<160 msec). Но при пациенти с HFpEF, DT може да бъде нормално въпреки повишените LV налягания на пълнене

- При случаи с редуцирана EF и пациенти с нормална EF и миокардна болест, при съотношение E/A 50 cm/sec, или съотношение E/A >0.8 но <2, са необходими допълнителни параметри. Това включва пикова TR скорост, съотношението E/e` и LA максимален обемен индекс.

Техните гранични стойности за да се заключи че LAP е повишено са: пикова скорост на TR джет >2.8 m/sec, средно съотношение E/e` >14, а максималния обемен индекс на LA >34 ml/m2.

Ако повече от половината или всички променливи отговарят на граничните стойности, тогава LAP е повишено и съществува диастолна дисфункция от ІІ степен. Ако само една от три налични променливи достига гранична стойност, тогава LAP е нормално и имаме диастолна дисфункция І степен. Ако има 50% несъответствие или имаме само една налична променлива, то тогава находките не са достатъчни, за да се оцени правилно LAP.

- При пациенти с намалена LVEF, може да се използва съотношението в пулмонална вена S/D ако един от трите основни параметъра не е налице. Съотношение <1 отговаря на увеличено LAP

IV. Заключения за диастолната функция в клиничния рапорт

Заключението може да бъде една от трите възможности: нормална, влошена или не може да се определи.

Обобщил

Проф. д-р Цветана КЪТОВА

Национална кардиологична болница, София

Използван основен източник*:

1. Nagueh S., Smiseth O., Appleton C. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2016) 17 (12): 1321-1360 https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/17/12/1321/2680072/Recommendations-for-the-Evaluation-of-Left

* Преработени и допълнени от Американското дружество по ехокардиография и Европейската асоциация по сърдечносъдови изображения

** Списък на останалите 236 използвани източници може да намерите в редакцията на списание Кардио Д