Пет компонентен риск-калкулатор за определяне на продължителността на двойната антиагрегантна терапия след коронарна интервенция



01/03/2017

Новосъздаденият PRECISE-DAPT риск-калкулатор може да ориентира клиницистите за риска за кървене (значимо или незначимо по TIMI критериите) след перкутанна коронарна интервенция (PCI) и да оптимизира избора и продължителността на двойната антиагрегантна терапия (DAPT), показаха резултатите от проучване, публикувано в списание Lancet (1).

Този нов риск-калкулатор е създаден на основата на база данни от осем рандомизирани клинични проучвания с 14 963 пациенти, третирани с DAPT - ацетил салицилова киселина (ASA) и P2Y12 инхибитор след коронарно стентиране.

Изследователите идентифицират пет рискови фактора (предишно кървене, възраст, брой левкоцити, хемоглобин, креатининов клирънс) за кървене, явяващо се поне седем дни след стентиране. Калкулатурът е достъпен онлайн на http://precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html. Очаква се и мобилна версия.

Кървене е наблюдавано при 218 пациенти при среден период на проследяване от 552 дни (годишна честота 12.5/1000 участници). Най-голяма тежест като рисков фактор има предишен инцидент на кървене.

От таблицата става ясно, че при епизод на предхождащо кървене, рискът се увеличава повече от четири пъти. За всяко увеличение на възрастта с 10 години рискът се повишава с 34%. Броят на левкоцитите не повлиява съществено хеморагичния риск, докато всяко увеличение на изходния хемоглобин с 1 g/dl и на креатининовия клирънс с 10 ml/min понижават риска за кървене съответно с 33 и 10%.

Съществуват няколко калкулатора за оценка на риска за исхемия или кървене при пациенти след PCI, в дългосрочен план, но те не са се наложили, поради неприложимостта им за вземане на всекидневни клинични решения.

Настоящият клиничен калкулатор дава възможност за оценка при леглото на болния за продължителността на антиагрегантната терапия, като в базата данни е валидиран и за трите прилагани инхибитори на P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticlopidine).

Индивидуализираният подход за определяне на DAPT, съобразно риска за кървене/исхемия, е залегнал в най-новите клинични ръководства. Скъсяването на продължителността на обичайния прием на DAPT от 12 на шест или дори три месеца, доказано намалява кървенето при болни с медикамент излъчващи стентове.

От друга страна удължаване на антиагрегацията, при хора толерирали двойната комбинация за първата година, намалява честотата на исхемични инциденти.

Липсата на установен алгоритъм за определяне на продължителността на DAPT, затруднява оптимизирането на терапията във всекидневната практика. Новият риск-калкулатор, освен решението за дългосрочната антиагрегантна терапия, може да е от полза за избора на съдов достъп или за вида на имплантирания стент, както и за допълнителна медикация.

Основна слабост на предложения от Francesco Costa и сътр. калкулатор е, че почти всички болни от базата данни са третирани с clopidogrel (88%) и АSA, въпреки все по-масовото налагане на по-мощните P2Y12 инхибитори prasugrel и ticlopidine, особено в случаите на остър коронарен синдром (ОКС).

Поради това за доказване на приложимостта на PRECISE-DAPT за оценка на риска при различни клинични сценарии, включително и ОКС, той следва да бъде валидиран в нови, независими проучвания.

С помощта на PRECISE-DAPT е оценен рискът и са анализирани инцидентите на кървене при 10 081 болни в пет от осемте клинични проучвания, с различна продължителност на DAPT. При този анализ е установено, че продължителната антиагрегация (12-24 месеца) е свързана с повече инциденти на кървене в сравнение със съкратения курс на приложение (3-6 месеца) само при висок сбор от точки при калкулация на риска: PRECISE-DAPT >25.

Парадоксално, по-дългата DAPT намалява общия риск от ОКС, тромбоза на стента, инсулт или повторна реваскуларизация само при болните, които не са оценени като високорискови за кървене. Тези резултати показват по-добра прогноза от двойната DAPT при нискорисковите болни с продължителната терапия, но не и при високорисковите по PRECISE-DAPT.

Слабост на тази категоризация по риск за кървене е, че този показател е динамичен във времето и се влияе от различни фактори. Затова, въпреки безспорното удобство, което дава в преценката за терапевтична стратегия, не може да е абсолютно валидна и следва да бъде разглеждана критично, съобразно клиничната преценка.

Използван източник:

1. Costa F., van Klaveren D., James S. et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017; 389:1025-1034 http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30397-5/abstract