Има ли разлика в терапевтичния ефект на различните ангиотензин-рецепторни блокери?



01/03/2017

Aнгиотензин рецепторните блокери (ARB) са най-новата група антихипертензивни медикаменти, утвърдени и намиращи все по-широко приложение в клиничната практика.

Въпреки общия механизъм на действие, съществуват известни различия в клиничната им ефективност - резултатите от няколко рандомизирани клинични проучвания показаха, че olmesartan medoxomil има по-добра антихипертензивна активност в сравнение с останалите АRB.

Инхибиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система

Инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) са едни от най-често предписваните, ефективни и добре толерирани медикаменти за терапия на артериална хипертония (АХ).

Блокирането на действието на ангиотензин II с ARB или с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi) намалява артериалното налягане (АН) и е основа за терапия на АХ.

ARB са разработени, за да се избегнат някои неудобства на ACEi. Например, ензимът ACE не само хидролизира aнгиотензин I, но освен това разгражда брадикинин и тахикинин (като субстанция Р).

ACE инхибиторите стимулират кумулацията на брадикинин, който макар че води до вазодилатация, е една от причините за ограничаване на тяхното приложение, поради развитие на някои нежелани странични ефекти (най-често суха кашлица), а в редки случаи - и на ангиоедем.

За разлика от ACEi, ARB (ангиотензин II антагонисти) не променят нивата на брадикинин или на субстанция Р, поради което значително намаляват риска за кашлица или ангиоедем.

Сравнение между отделни представители в класа на ARB

Към момента регистрираните ARB за клинично приложение са: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan.

ARBs са включени в редица национални и международни стандарти за лечение на АХ. Всички тези указания посочват ARB като важна терапевтична група и подчертават ролята им като подходяща алтернатива при болни, които не могат да толерират ACEi или са със съпътстващи заболявания като хронична сърдечна недостатъчност или диабет тип 2.

Няколко клинични проучвания и мета-анализи сравняват различните ARB. Както може да се очаква, макар и принадлежащи към един клас, те показват различна клинична ефективност, както по отношение на дозата и ефекта върху АН, така и за постигането на 24-часов контрол на АН.

В проучване на Smith и сътр. (1) се сравняват olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan и irbesartan. Включени са 588 болни, разделени в четири групи с прием на съответния сартан. АН се регистрира чрез Холтер за АН в продължение на 24 часа.

Olmesartan medoxomil показва статистически значимо по-голямо понижение на АН (систолно и диастолно) както за дневните, така и за нощните стойности, сравнен с losartan potassium и valsartan. Между групите на olmesartan medoxomil и irbesartan, въпреки по-голямото понижение като абсолютна стойност с olmesartan, резултатът не е със статистическа значимост.

В същото проучване представляват интерес данните от последните 2-4 часа на мониторинга на АН, т.е. краят на дозовия интервал (изчерпване на ефекта). За този период средното понижение на диастолното АН (ДАН) с olmesartan medoxomil e сигнификантно по-голямо в сравнение с valsartan.

Понижението на систолното АН (САН) в посочения времеви интервал в групата с olmesartan medoxomil е значимо по-голямо, съпоставено с irbesartan, valsartan, и losartan potassium.

Прицелните стойности на АН в проучването са <130/80 mmHg (средни стойности на АН за 24-часов период на наблюдение), като на осмата седмица те са постигнати от 20.6% от болните с olmesartan medoxomil.

В групите с irbesartan, valsartan, и losartan potassium делът на пациентите, достигнали тези таргетни стойности, е съответно 14.2, 9.2 и 9%, като сравнено с olmesartan статистическа значимост се достига само за valsartan, и losartan potassium. Аналогично, прицелните стойности за дневния период от денонощието (АН<135/80 mmHg) достигат 22.8% от болните, лекувани с olmesartan metoxomil.

Мета-анализ (2), обхващащ 36 публикации за ефекта на ARB върху АН, показва, че за разлика от други антихипертензивни медикаменти, понижението на АН с ARB не зависи толкова от изходните стойности на АН, колкото от използвания ARB и продължителността на антихипертензивното му действие.

С увеличаване на дозата се увеличава продължителността на антихипертензивната активност на ARB. Отделните представители на този клас показват значима разлика по отношение на понижението на АН в последната четвърт на интердозовия период (последните 4-6 часа).

Като абсолютна стойност, най-голяма е редукцията както на САН, така и на ДАН с olmesartan medoxomil за еднократните измервания, но също и за 24-часовия мониторинг. Но мета-анализът не намира разликата между отделните ARB по този показател за статистически значима.

Olmesartan самостоятелно или в комбинация с hydrochlorothiazide

За постигането на оптимални стойности на АН, често вместо монотерапия се предпочита комбинация от медикаменти.

Ефикасността на комбинацията ARB и hydrochlorothiazide (HCTZ) намира своето рационално обяснение в комплементарния механизъм на действие. HCTZ активира РААС, което води до подобрен отговор на ангиотензин-рецепторната блокада, а блокирането на РААС повишава чувствителността към диуретици.

Няколко проучвания (3, 4) показват, че добавянето на HCTZ към терапията с olmesartan medoxomil подобрява антихипертензивния ефект, като повлиява САН и ДАН и води до постигане на оптимални стойности при над 75% от лекуваните.

Допълнителна редукция на АН се наблюдава, както при добавяне на 12.5 mg HCTZ към лечение с olmesartan medoxomil, така и при възходящо титриране на дозата диуретик до 25 mg.

Използвани източници:

1. Smith D., Dubiel R., Jones M. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive efficacy: a comparison of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan, and irbesartan. Am J Cardiovasc Drugs. 05;5(1):41-50 http://link.springer.com/article/10.2165/00129784-200505010-00006

2. Fabia M., Abdilla N., Oltra R. et al. Antihypertensive activity of angiotensin II AT1 receptor antagonists: a systematic review of studies with 24 h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2007 Jul;25(7):1327-36 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2007&issue=07000&article=00003&type=abstract

3. Izzo L., Neutel J., Silfani T. et al. Efficacy and safety of treating stage 2 systolic hypertension with olmesartan and olmesartan/HCTZ: results of an open-label titration study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007 Jan;9(1):36-44. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-6175X.2007.5713.x/full

4. Fogari R., Taddei S., Holm-Bentzen M. et al. Efficacy and safety of olmesartan medoxomil 40 mg/hydrochlorothiazide 12.5 mg combination therapy versus olmesartan medoxomil 40 mg monotherapy in patients with moderate to severe hypertension: a randomized, double-blind, parallel-group, multicentre, multinational, phase III study. Clin Drug Investig. 2010;30(9):581-97. http://link.springer.com/article/10.2165%2F11536710-000000000-00000