Акценти от научните сесии на Американската сърдечна асоциация



01/03/2017

Водещи кардиолози представиха пред кардиологичната общност резултатите от много нови проучвания, включващи нови перорални антикоагуланти, таргетиране на железен дефицит, аблация при предсърдно мъждене, периферна артериална болест, в рамките на годишните Научни сесии на Американската сърдечна асоциация от края на 2016 година (1).

Нови ръководства

Основните моменти в новото ръководство на Американската сърдечна асоциация и Американския кардиологичен колеж (АНА/АСС) за поведение при пациенти с периферна артериална болест (ПАБ) на долните крайници включват (2):

Повишен риск за ПАБ съществува при болни на =/>65 години, хора с други рискови фактори за атеросклероза (например захарен диабет, тютюнопушене, дислипидемия, артериална хипертония - АХ), тези с фамилна анамнеза за ПАБ или други изяви на атеросклеротично заболяване (например атеросклероза на коронарни, каротидни, ренални или мезентериални артерии, или аневризма на абдоминалната аорта).

- При пациенти с риск за ПАБ се препоръчва измерване на индекса глезен-мишница (ABI) в покой за поставяне на диагноза. ABI се определя като нарушен (ABI 1.40).

Индексът палец на крака-мишница (TBI) трябва да се използва за диагностициране на ПАБ, когато ABI в покой е >1.40. ABI при физически усилия се измерва при болни с несвързани със ставите болки в краката при натоварване и нормален или граничен ABI в покой (0.90-1.40).

- При съмнение за критична исхемия на крайниците (болка в покой, незаздравяващи рани или гангрена) и нарушени артериални налягания (ABI или TBI) трябва да се извърши анатомично изобразяване, като дуплекс ултразвук, компютърно-томографска (СТ), магнитно-резонансна (MRI) или инвазивна ангиография.

- На болните със симптомна ПАБ трябва да се назначава антиагрегантна терапия (ацетилсалицилова киселина - ASA 75-325 mg дневно или clopidogrel 75 mg дневно) и статин, за предпочитане atorvastatin 80 mg дневно. Също така, трябва да се контролират рисковите фактори, като АХ, захарен диабет (ЗД) и тютюнопушене.

- Използването на cilostazol може да подобри симптомите и да увеличи изминатото разстояние при наличие на клаудикацио. Медикаментът е противопоказан при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност (СН).

Pentoxifylline не е ефективен за лечение на клаудикацио.

- Рехабилитацията (контролирано физическо натоварване) се препоръчва за подобрение на функционалното състояние и качеството на живот, и намаляване на симптоматиката. Този подход трябва да се дискутира преди обсъждане на възможностите за реваскуларизация.

- Реваскуларизацията е подходящо лечение за болни с лимитиращо клаудикацио и неадекватен отговор на терапия с медикаменти и рехабилитация.

- Ендоваскуларните интервенции са ефективни в случаите с лимитиращо клаудикацио и хемодинамично значима аорто-илиачна оклузивна болест (клас I) или феморо-поплитеално засягане (клас IIa). Ендоваскуларни процедури не бива да се провеждат единствено с цел превенция на прогресията до критична исхемия (клас III).

- При хирургична реваскуларизация, се препоръчва байпас към поплитеалната артерия с автоложна вена, вместо използване на протезен графт. Феморо-тибиалните байпаси с протезен графт не трябва да се използват за лечение на клаудикацио (клас III). Хирургични процедури при пациенти с ПАБ не бива да се провеждат единствено с цел превенция на прогресията до критична исхемия (клас III).

- При болни с критична исхемия на крайниците трябва да се проведе реваскуларизация за намаляване на тъканната загуба. Преди ампутация се прави оценка от мултидисциплинарен екип. При случаи с незаздравяващи рани или гангрена трябва ендоваскуларно или хирургично да се осигури кръвоток към съответния крак.

- При остра исхемия на крайниците трябва да се направи спешна оценка от опитен специалист. При клинична находка, съответстваща на остра исхемия на крайник, може да не се провеждат образни изследвания. Вместо това, пациентът се насочва за реваскуларизация и се започна антикоагулантна терапия. Ако крайникът не може да се спаси, се ампутира.

- Болните с ПАБ трябва да се проследяват периодично за оценка на сърдечносъдовите рискови фактори, симптомите от страна на крайниците, функционалното състояние и ABI.

Центърът по превенция на САЩ (U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF) публикува ръководство за приложение на статини за първична профилактика в Journal of the American Medical Association (3).

В него се препоръчва да се използва ниска до умерено висока доза статин при хора на възраст между 40 и 75 години без анамнеза за сърдечносъдово заболяване (ССЗ), с един или повече сърдечносъдови рискови фактора (дислипидемия, ЗД, АХ, тютюнопушене), при които 10-годишният риск за значимо нежелано сърдечносъдово събитие (МАСЕ) е >/=10%. Ако рискът е между 7.5 и 10%, използването на статини трябва да е селективно.

Новото ръководство заменя насоките за първична превенция със статини от 2008 година и се базира на обзор на 19 проучвания със 71 344 участници. USPSTF отбелязва, обаче, че към момента липсват достатъчно доказателства за оценка на баланса между ползи и рискове от инициирането на статин при хора над 75-годишна възраст.

Превенция

Ниската доза ASA, като първична профилактика при пациенти със ЗД, не променя честотата на МАСЕ, но увеличава риска за кървене, показаха резултатите от проучването JPAD*.

То обхваща 2 539 японци със ЗД тип 2 (ЗДТ2), но без предшестващо ССЗ, рандомизирани на ASA 81 или 100 mg дневно, или на плацебо. Проучването завършва през 2008 година, но изследователите продължават проследяването до 2015 година, без да променят терапията. Първичната крайна цел е честотата на МАСЕ, което включва внезапна смърт, исхемична болест на сърцето (ИБС), инсулт и ПАБ.

Средният период на проследяване е повече от 10 години. Ниската доза ASA не намалява честотата на МАСЕ в цялата група и в подгрупи според пола, възрастта, гликемичния контрол, бъбречната функция, тютюнопушенето и наличието на АХ или дислипидемия.

Кървене от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) се наблюдава при 2% от пациентите на ASA и 0.9% от контролната група (p=0.03). Честотата на хеморагичните инсулти е еднаква в двете рамена. Резултатите от JPAD подкрепят настоящата практика да не се предписва профилактично ASA при диабетна популация с нисък сърдечносъдов риск.

Антиагрегантна и антикоагулантна терапия

При пациенти с не-клапно предсърдно мъждене и проведена перкутанна коронарна интервенция (PCI) с имплантиране на стент, антикоагулантната терапия с пероралния антикоагулант rivaroxaban, в комбинация с моно- или двойна антиагрегантна терапия (ДААТ), дава по-ниска честота на кървене в сравнение с комбинацията от антагонист на витамин К (ВКА) и ДААТ.

Данните са от проучването PIONEER AF-PCI*, публикувано New England Journal of Medicine (4) едновременно с представянето на научните сесии. То включва 2 124 участници с не-клапно ПМ и проведена PCI, които са рандомизирани 1:1:1 на ниска доза rivaroxaban (15 mg еднократно дневно) с инхибитор на P2Y12 рецептора за 12 месеца (група 1), на много ниска доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно) с ДААТ за един, шест или 12 месеца (група 2), или на стандартна терапия с ВКА и ДААТ за един, шест или 12 месеца (група 3).

ДААТ включва clopidogrel и ASA. Първичната крайна цел за безопасност е клинично значимо кървене. Тази крайна цел е със значително по-ниска честота в двете групи с rivaroxaban в сравнение със стандартната терапия: 16.8% за група 1, 18.0% за група 2 и 26.7% за група 3 (р<0.001 при сравнение на групи 1 и 2 с група 3).

Честотата на смъртност, миокарден инфаркт и инсулт са еднакви в трите групи, но допълнителен анализ показва, че честотата на хоспитализациите по общи причини, по сърдечносъдови причини или по повод кървене е по-ниска в групите с rivaroxaban в сравнение с ВКА.

Само съответно 11 или 12 пациенти трябва да бъдат лекувани с един от двата режима с rivaroxaban вместо ВКА, за да се предотврати един епизод на клинично значимо кървене.

5-10% от болните, при които се налага стентиране, имат също така и ПМ. За това, резултатите от PIONEER AF-PCI са от особено значение - те запълват празнотата на нашите знания и липсата на доказателства в областта на антитромбоцитната терапия след PCI на фона на ПМ и предлагат по-добра алтернатива на използваната до момента тройна терапия с ВКА и ДААТ.

Ticagrelor не показва предимство пред clopidogrel при пациенти с ПАБ, според резултатите от проучването EUCLID, публикувани в New England Journal of Medicine (5).

13 885 участници с ПАБ (ABI 30 дни реваскуларизация на долни крайници) са рандомизирани на ticagrelor 90 mg два пъти дневно или на clopidogrel 75 mg дневно и проследени 30 месеца.

Първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт или исхемичен инсулт) се наблюдава с честота 10.8% в групата с ticagrelor и 10.6% в тази с clopidogrel. Липсата на разлики в честотата на МАСЕ персистира и при различни подгрупови анализи. Вторичните крайни цели (остра исхемия на крайник и клинични значимо кървене) също не се различават между групите. Задухът е по-чест на фона на прием на ticagrelor.

Бременни жени с висок риск за прееклампсия, които получават ниско-молекулярен хепарин (НМХ), постигат подобрение на ендотелната функция, оценена с кръвоток-медиирана вазодилатация (FMD) (6).

Проучването е сравнително малко - 20 бременни с нисък и 25 с висок риск за прееклампсия, оценени между 22-ра и 26-та гестационна седмица и рандомизирани на НМХ или плацебо.

Жените с висок риск имат по-високо систолно, диастолно и средно АН, и сърдечна честота, но нито една от тях не е с хипертония. В тази група се наблюдават по-ниски стойности на ангиогенните протеини и на плацентарния растежен фактор в плазма и урина.

Изходните стойности на FMD във високорисковата група са понижени (ендотелната функция е по-лоша) в сравнение с контролната група (6.5+/-0.9% спрямо 9.7+/-1%, р=0.03). При бременните с висок риск за прееклампсия, приложението на НМХ в сравнение с плацебо води до значително повишение на FMD (подобрение на ендотелната функция), на ангиогенните протеини и на плацентарния растежен фактор.

Ритъмно-проводни нарушения

Мета-анализ на 194 проучвания за аблация при пароксизмално предсърдно мъждене (ПМ) през последните две десетилетия при близо 30 000 участници показва, че успеваемостта на аблационните процедури нараства с много малки темпове от 2003 година до сега (7).

Успеваемостта на процедурата е 70.3% през 2003 и се повишава едва до 75.6% през 2016 година. След отчитане на влиянието на различни фактори, това се равнява на 0.5% нарастване годишно на успеха на аблационните интервенции при ПМ.

Според авторите, ако тенденцията се запази, не може да се очаква съществено подобрение в успеха на аблацията при ПМ, освен ако не се промени коренно концепцията или технологията.

Вече е ясно, че напредъкът в 3D картирането, иригационните катетри и интракардиалната ехокардиография не достигат, за да се прескочи платото на постигната успеваемост от аблационните процедури.

Агресивното понижение на стойностите на артериалното налягане (АН) в месеците преди аблация на ПМ не намалява честотата на рецидивите три месеца след процедурата, показаха резултатите от проучването SMAC-AF*.

Участниците са 184 и са рандомизирани на агресивна или стандартна антихипертензивна терапия за шест месеца преди планирана аблация на ПМ. Проследяването варира от 12 до 30 месеца след рандомизацията.

При пациентите на агресивна терапия АН се понижава от 143.9/84.9 до 123.2/80.8 mmHg, а при тези на стандартна - от 142.2/84.7 до 135.4/76.7 mmHg. Една четвърт от хората в първата група съобщават за хипотонични епизоди.

Първичната крайна цел (рецидив на симптомно ПМ/предсърдно трептене или тахикардия в първите три месеца след аблацията) е около 60% в двете групи, без съществена разлика между тях.

Прогнозата остава лоша при пациенти със сърдечен арест извън болнично заведение, но употребата на статини в годината преди инцидента увеличава шансовете за преживяемост

Включени са 142 131 случая със сърдечен арест за периода 2004-2011, като 2.8% от тях са приемали статин една година преди това. Преживяемостта до приемане в болница е 21.1% при прием на статин и 17.6% при липса на такъв, до изписване от болница - 6.1% и 4.5%, съответно и до края на първата година - 4.8% и 3.4%, съответно, като за всички сравнения разликата е статистически значима.

Подгрупов анализ показа, че пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), диабет или повече коморбидни състояния извличат повече ползи от употребата на статин преди сърдечен арест.

Сърдечна недостатъчност

Проучването ATHENA HF* не успя да покаже, че висока доза spironolactone е по-добра от плацебо по отношение на понижението на нивата на натриуретичния пептид NT-proBNP при пациенти с остра СН (ОСН).

Участниците (360) са рандомизирани на spironolactone 100 mg дневно и на плацебо / ниска доза spironolactone. Тези, които изходно не са приемали минерал-рецепторен антагонист (MRA), се рандомизират на висока доза spironolactone срещу плацебо, а тези, които са били на ниска доза MRA, се рандомизират на висока доза spironolactone срещу ниска доза spironolactone.

Проследяването е 60 дни. Промяната в стойностите на NT-proBNP на 96-тия час не се различава между групите. Същото се отнася и за промяната в скалата за оценка на задуха, диурезата и промяната в серумния калий.

Железните препарати може да са от полза за подобряване на симптомите при болни със СН, според резултатите на проучването EFFECT* (8). В него лечението с желязна карбоксималтоза на фона на железен дефицит подобрява физическия капацитет на шестия месец.

Участниците са 172 и те получават интравенозно желязна карбоксималтоза в доза от поне 100 mcg/l или плацебо при рандомизация, на 6-ата и на 12-ата седмица. Средната фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) в групата е 32%.

Друго проучване, обаче, (IRONOUT*) показва, че пероралният железен полизахарид не подобрява физическия капаците на пациентите със СН в сравнение с плацебо при 16-седмично лечение (9).

Тук участниците са 261, разпределени да приемат орално желязо 150 mg два пъти дневно или плацебо. Средната ФИ е 25%. Освен за физическия капацитет, липса на повлияване се отчита също за качеството на живот, както и за останалите вторични крайни точки.

Липсата на ползи в IRONOUT изглежда е свързана с ниското поемане на желязо в циркулацията - серумното ниво на феритин на 16-ата седмица не се различава в групата с активно лечение и тази на плацебо. Трансфериновата сатурация се повишава с 3%, което е статически значимо, но явно клинично несигнификантно.

Сърдечна хирургия

Използването на двете вътрешни торакални артерии (ITA) при аорто-коронарен байпас операция (CABG) не носи предимство по отношение на смъртността и честотата на МАСЕ в сравнение с използване на един ITA графт, показаха резултатите от проучването ART*, публикувани в New England Journal of Medicine (10).

Включени са 3 102 пациенти, планирани за CABG, рандомизирани на билатерален или монолатерален ITA графт. Първичната крайна цел е смъртността на 10-ата година, вторичната - комбинацията от смъртност, МИ и инсулт. Междинен анализ е проведен на петата година и неговите резултати съобщаваме тук.

Смъртността на петата година е 8.7% при билатерално графтиране и 8.4% при монолатерално; честотата на МАСЕ е съответно 12.2 и 12.7%. Между двете групи не се отчита статистически значима разлика.

Усложненията от страна на стернума са 3.5% в групата с билатерални ITA графтове и 1.9% при единичен ITA графт (р=0.005). Необходимостта от стернални реконструкции също е по-висока в първата група, съответно 1.9 срещу 0.6% (р=0.002).

Стволови клетки

Проучването MOBILE* доказа безопасността на интрамускулното приложение на автоложни костномозъчни стволови клетки при критична исхемия на крайниците. Участниците са 155, на средна възраст 65 години. Проучването е плацебо-контролирано и проследяването е 12 месеца.

Пациентите са с критична исхемия на крайник, която не подлежи на реваскуларизация, с ABI <0.6 и TBI <0.4. Първичната крайна цел за безопасност (честота на сериозни нежелани събития) се наблюдава при 59% от болните с инжектирани стволови клетки и при 69% от тези на плацебо, без статистически значима разлика между групите. Смъртността и броят на ампутациите също не се различават в двете рамена.

Още едно потвърждение за безопасност ни дава POSEIDON-DCM* - пилотно проучване за трансендокардно инжектиране на стволови клетки при болни с неисхемична дилатативна кардиомиопатия (11).

Включените 37 участници с ФИ <40% са рандомизирани на трансендокардно инжектиране в 10 левокамерни локуса на алогенни или автоложни костномозъчни мезенхимални стволови клетки.

През първите 30 дни нито един от пациентите в двете групи не изявява свързани с лечението спешни сериозни нежелани реакции. При едногодишното проследяване честотата на нежелани събития е 28% в алогенната група спрямо 64% в автоложната, без статистически значима разлика между групите.

ФИ на ЛК се променя в сходна степен, независимо от лечението, но увеличаването на изминатото разстояние при шест-минутен тест с ходене е в полза на болните с имплантирани алогенни стволови клетки.

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София

Акроними на клинични проучвания:

JPAD - Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes

EUCLID - Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Arterial Disease

SMAC-AF - Substrate Modification with Aggressive Blood Pressure Control

ATHENA HF - Aldosterone Targeted NeuroHormonal Combined With Natriuresis Therapy - Heart Failure

IRONOUT HF - Oral Iron Repletion effects on Oxygen UpTake in Heart Failure

ART - Arterial Revascularization Trial

MOBILE - MarrowStim Treatment of Limb Ischemia in Subjects With Severe Peripheral Arterial Disease

POSEIDON-DCM - Percutaneous Stem Cell Injection Delivery Effects on Neomyogenesis in Patients With Dilated Cardiomyopathy

Използвани източници:

1. www.acc.org/AHA2016?utm_source=accupdate&utm_medium=email_newsletter&utm_campaign=accupdate_AHA16_test&utm_content=20161113

2. Gerhard-Herman M., Gornick H., Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016;Nov 13:[Epub ahead of print] http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/11/11/CIR.0000000000000471

3. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in AdultsUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016;316(19):1997-2007 http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058

4. Gibson M., Mehran R., Bode C. et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423-2434 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594

5. Hiatt W., Fowkes F., Heizer G. et al., on behalf of the EUCLID Trial Steering Committee and Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in symptomatic peripheral arterial disease. N Engl J Med 2017; 376:32-40 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611688

6. McLaughlin K., Baczyk D., Potts A. et al. Low molecular weight heparin improves endothelial function in pregnant women at high risk for preeclampsia. Hypertension 2016; http://hyper.ahajournals.org/content/early/2016/11/11/HYPERTENSIONAHA.116.08298

7. Perino A., Leef G., Cluckey A. et al. Secular trends in reported success rates of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: Findings from the SMASH-AF meta-analysis study cohort. American Heart Association 2016 Scientific Sessions. November 13, 2016; New Orleans, LA. Abstract S5229/5229 www.abstractsonline.com/pp8/#!/4096/presentation/54230

8. Van Veldhuisen D., Ponikowski P., Metra M. et al. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with iron deficiency and chronic heart failure (EFFECT-HF). Presented at: American Heart Association Scientific Sessions 2016. November 15, 2016. New Orleans, LA.

9. Lewis G. et al. Oral iron repletion effects on oxygen uptake in heart failure (IRONOUT). Presented at: American Heart Association Scientific Sessions 2016. November 15, 2016. New Orleans, LA

10. Taggart D., Altman D., Gray A. et al. Randomized trial of bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts. N Engl J Med 2016; 375:2540-2549 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610021?query=OF

11. Hare J., DiFede D., Castellanos A. et al. Randomized comparison of allogenic vs. autologous mesenchymal stem cells for non-ischemic dDilated cardiomyopathy: POSEIDON-DCM Trial. J Am Coll Cardiol, November 2016; pii: S0735-1097(16)36906-6 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716369066