Превенция на сърдечносъдовите заболявания – фокус върху артериалната хипертония



01/11/2016

Повишеното артериално налягане (АН) е рисков фактор за исхемична болест на сърцето (ИБС), сърдечна недостатъчност (СН), периферна съдова болест (ПСБ), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и предсърдно мъждене (ПМ). Ползите от терапията се дължат в по-голяма степен на редукцията на АН, отколкото на ефектите на конкретния избран медикамент (1).

Повишеното АН е водещ сърдечносъдов (СС) рисков фактор, който е причина за 9.4 милиона смъртни случаи годишно (данни за 2010). В сравнение с 1990, смъртните случаи в резултат на високо АН са се увеличили с 2.1 милиона. Честотата на артериалната хипертония (АХ) е 30-45% при хора >18 години, като тя се повишава рязко с напредването на възрастта. Рискът за фатален изход след ИБС или инсулт се увеличава прогресивно и линеарно от стойности на АН над 115/75 mmHg.

Дефиниция и класификация на АХ

Измерване на АН

1. Офисното (в лекарски кабинет) измерване на АН се препоръчва за скрининг и диагноза на АХ, като то трябва да се базира на поне две измервания на визита при две различни посещения.

Ако АН е леко повишено, трябва да се извършат няколко измервания за период от няколко месеца за постигане на дефиниция на индивидуалното „обичайно” АН и вземане на решение за започване на медикаментозна терапия.

Ако АН е значително повишено или е съпроводено с данни за таргетно органно увреждане, други СС рискови фактори или ХБЗ, периодични измервания на АН се налагат в по-кратък период за вземане на навременно решение.

2. Аускултаторните или осцилометричните полуавтоматични сфигмоманометри трябва да преминават през периодичен преглед. Измерване на АН на горния крайник е за предпочитане, като размерът на маншетата трябва да е съобразен с обиколката на ръката.

Добре е ако има възможност за запис на многократни измервания, които се доближават до дневното амбулаторно измерване на АН (ABPM - аmbulatory blood pressure monitoring) или домашното измерване на АН (HBPM - home blood pressure monitoring). Трябва да се има предвид, че автоматичните апарати не са пригодени за точно измерване на АН при пациенти с ПМ.

3. Извънофисното мониториране на АН най-често се извършва чрез ABPM или HBPM, като то обикновено е по-ниско от измереното в лекарския кабинет.

ABPM и HBPM са сходни при определяне на прогнозата. Нощното измерване на АН е може би по-значим предиктор, отколкото дневното. Извънофисното измерване може да е от полза не само при индивиди, които не получават терапия, но и при тези на лечение за проследяване на комплайънса към медикаментозната терапия.

Диагностична оценка на пациент с АХ

Лабораторните изследвания трябва да включват: хемоглобин, кръвна глюкоза на гладно (или HbA1c, ако пациентът е приемал храна), общ холестерол, холестерол в липопротеините с висока плътност (HDL-C), триглицериди, калий, урея, креатинин и тиротропин (при постменопаузални жени).

Изследванията на урина трябва да включват: съотношение албумин:креатинин, седимент, количествено измерване на протеинурия. Възможно е включването на ехокардиография и фундоскопия. Рутинното измерване на допълнителни биомаркери и/или прилагането на съдови образни методи не се препоръчват.

Оценка на риска при АХ

Решението за започване на фармакологична терапия зависи не само от стойностите на АН, но и от общия сърдечносъдов риск. Трябва да се има предвид, че дори субклинично хипертензивно органно увреждане е предиктор за сърдечносъдова смърт, независимо от SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), и комбинацията може да подобри оценката на риска, особено при пациенти с умерен риск (SCORE 1-4%).

Ехокардиографията е по-чувствителна от ЕКГ за диагностиката на левокамерна хипертрофия и CC риск, може да спомогне за по-точната стратификация на общия риск и насоката за терапия. Съотношението албумин:креатинин >30 mg/g в урината също е маркер за субклинично увреждане при хипертензивни пациенти.

При всички пациенти със субоптимални стойности на АН, включително маскирана хипертония, се препоръчват промени в начина на живот. Незабавно медикаментозно лечение се налага при всички случаи с АХ в трети стадий, независимо от нивото на СС риск. Редукцията на АН с медикаменти се използва по-често, когато общия СС риск е много висок и трябва да се обмисли, когато рискът е висок.

Започване на антихипертензивна терапия може да се обмисли и при болни с АХ стадий 1 или 2 с нисък или умерен СС риск, когато АН е в рамките на тези стойности при няколко посещения или е повишено според критериите за амбулаторно измерване на АН, въпреки промените в начина на живот.

Само промени в начина на живот с проследяване на АН трябва да се препоръчват при млади хора с изолирано умерено повишено систолно АН, както и при случаи с високо нормално АН, които са с нисък или умерен СС риск.

Подобен подход е уместен и при пациенти с хипертония на „бялата престилка” без допълнителни рискови фактори, като терапевтичната интервенция трябва да се ограничи до промени в начина на живот и периодично проследяване.

В този случай медикаментозна терапия може да се обмисли при хипертония на „бялата престилка” с по-висок СС риск, поради метаболитни нарушения или наличие на органно увреждане.

Избор на антихипертензивна терапия

Промените в начина на живот, контрол на телесното тегло и редовната физическа активност, могат да са достатъчни при пациенти с високо нормално АН или с АХ стадий 1 и трябва да се препоръчват при пациенти на антихипертензивна терапия, тъй като това може да намали дозировките на медикаментите за постигане на оптимален контрол.

Специфична промяна в начина на живот при АХ е ограничаване на приема на сол (натриев хлорид), което не винаги е лесно. Като минимум трябва да се препоръча избягването на добавянето на сол, както и приема на храни, богати на сол.

Тъй като понижаващият АН ефект на повишения прием на калий е добре документиран в DASH диетата (богата на плодове, зеленчуци, нискомаслени млечни продукти, с намалено съдържание на холестерол, наситени и общи мазнини), пациентите с АХ трябва да се съветват да приемат повече плодове и зеленчуци, и да намаляват приема на наситени мастни киселини и холестерол.

1. Антихипертензивни медикаменти. Голяма част от рандомизираните клинични проучвания с антихипертензивна терапия, сравнявана както с плацебо, така и с активно лечение, установиха:

- основните ползи от антихипертензивното лечение се дължат на редукцията на АН и в голяма степен са независими от вида на приложения медикамент

- тиазидните и тиазидно-подобните диуретици, бета-блокерите, блокерите на калциевите канали (ССВ), инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) намаляват адекватно АН и риска за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Всички тези групи медикаменти се препоръчват като начално и поддържащо лечение за контрол на АН, като моно- или комбинирана терапия.

Мястото на бета-блокерите (ВВ) като първа линия антихипертензивна терапия бе поставено под съмнение. Мета-анализ на 147 рандомизирани проучвания показа тяхната по-малка ефикасност за превенцията на инсулт в сравнение с други медикаменти (17 срещу 29%), подобен ефект по отношение на превенцията на ИБС и СН, и по-висока ефикасност при пациенти със скорошен коронарен инцидент.

Тъй като BB увеличават телесното тегло, имат неблагоприятен ефект върху метаболизма на липидите и повишават честотата на диабет тип 2 (в сравнение с други антихипертензивни медикаменти), те не се препоръчват при болни с АХ и множествени метаболитни рискови фактори, както и състояния, водещи до диабет тип 2 (затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс).

Това обаче не се отнася до вазодилатиращите бета-блокери (като carvedilol и nebivolol), при които дисметаболитното действие е малко или липсва, и които намаляват честотата на новопоявил се диабет, в сравнение с конвенционалните ВВ.

Тиазидните диуретици също имат дислипидемичен и диабетогенен ефект, особено когато се прилагат във високи дози. Тиазидите се прилагат често с ВВ, като проучванията сочат относително по-висока честота на новодиагностициран диабет тип 2 в резултат на употребата им.

ACEI и ARB са особено ефективни за намаление на левокамерната хипертрофия, микроалбуминурията и протеинурията, запазване на бъбречната функция и превенция на терминално бъбречно заболяване.

Предимствата на другите групи медикаменти са по-ограничени. Алфа1-блокерите, централно действащите агенти (алфа2-адренорецепторните агонисти и имидазолин-рецепторните агонисти), анти-алдостероновите медикаменти (минералкортикоидни рецепторни антагонисти - MCRА, антагонисти на алдостеронория рецептор) и инхибиторите на ренин (aliskiren) намаляват ефективно АН при хипертония, но към момента липсват документирани данни за тяхната способност да подобряват сърдечносъдовия изход.

Всички изброени медикаменти се използват често като допълваща терапия за допълнителна СС протекция и могат да се прилагат като част от комбинирано лечение.

За терапия на АХ се препоръчват лекарствени средства с 24-часова ефикасност, което улеснява лечението и подобрява комплайънса. Ефективният 24-часов контрол на АН е важен прогностичен фактор, успоредно с офисното проследяване на АН.

Дългодействащите медикаменти намаляват вариабилността на АН, което осигурява протекция срещу прогресията на органното увреждане и риска за СС събития.

Изборът на антихипертензивен медикамент не трябва да се базира на възраст или пол, с изключение на ACEI и ARB при жени в детеродна възраст, поради възможни тератогенни ефекти. Решението трябва да се обосновава на съществуващи специфични състояния

2. Комбинираната терапия е необходима за контрол на АН при повечето пациенти. Затова, добавянето на медикамент от друга група се разглежда като препоръчителна стратегия.

Допълнителното намаление на АН при комбинирана терапия с два различни класа медикаменти е приблизително пет пъти по-значимо, отколкото удвояването на дозата на един от медикаментите, което намалява риска за нежелани странични ефекти.

Съчетанието на два антихипертензивни медикамента е от полза и при пациенти с висок риск, при които е желателно постигането на ранен антихипертензивен контрол. Подобни данни съществуват, особено за комбинацията от диуретик с ACEI, ARB или ССВ.

Макар да има благоприятен ефект върху крайния изход, комбинацията бета-блокер/диуретик трябва да се избягва поради риск за развитието на диабет тип 2. Комбинирането на ACEI и ARB също не се препоръчва. Вероятни ползи от тази комбинация при болни с нефропатия с протеинурия трябва да се докаже в бъдещи проучвания, а ако се прилага това трябва да става при стриктно наблюдение.

При 15-20% от хипертензивните пациенти, се налага тройна комбинация за постигането на ефективен контрол на АН. В тези случаи от полза са тройните комбинации с фиксирани дози в една таблетка, тъй като те намаляват дневния прием на лекарства и повишават комплайънса. Като най-рационална се очертава комбинацията от ACEI/ARB, CCB и диуретик.

Прицелни стойности на AН

Съществуват само няколко рандомизирани клинични проучвания, които сравняват различни терапевтични прицелни стойности на АН. Затова, препоръките в тази област са базирани на обсервационни проучвания и post hoc анализи на рандомизирани клинични изпитвания, в които се сравняват различни терапевтични режими.

Съществуват достатъчно данни, въз основа на които да се препоръчат стойности на систолното АН <140 mmHg и диастолното АН <90 mmHg при всички пациенти, които не са в напреднала възраст.

Към момента, липсват данни за възрастни болни с хипертония и ползите от намаляването на систолното АН <140 mmHg не са изследвани в рандомизирани клинични проучвания. За диастолното АН се препоръчват прицелни стойности <90 mmHg, освен при пациенти с диабет (при тях границата трябва да е <85 mmHg). Прието е, че стойности на диастолното АН между 80 и 85 mmHg e безопасно и се толерира добре.

Post hoc анализи на големи проучвания (ONTARGET, INVEST и VALUE), въпреки ограничението да сравняват не-рандомизирани групи, предполагат, че поне при високорисковите хипертензивни пациенти най-вероятно няма предимства от понижение на систолното АН <130 mmHg, освен може би по отношение на риска за инсулт.

Публикуването на първоначалните резултати от проучването SPRINT, което сравнява ползите от понижение на систолното АН <120 mmHg с терапевтичен таргет <140 mmHg, поставя под съмнение горните препоръки при високорискови пациенти без диабет.

Прицелни стойности <120 mmHg, в сравнение с <140 mmHg, водят до по-ниска честота на комбинирания краен изход (фатално или не-фатално значимо сърдечносъдово събитие, и обща смъртност).

В групата с по-интензивна терапия обаче са установени сигнификантно повече сериозни неблагоприятни странични ефекти (хипотония, синкоп, електролитни нарушения, остро бъбречно увреждане, бъбречна недостатъчност). Трябва да се има предвид, че тези резултати от SPRINT трудно биха се отнесли към болни с диабет или немощни възрасти пациенти.

На основата на наличните данни, се приема за разумно прицелните стойности за понижение на АН да са в границите 130-139/80-85 mmHg при всички болни с хипертония.

Специфични групи с АХ

1. Възрастни пациенти. Резултатите от голям мета-анализ потвърдиха, че терапията е от особена полза при възрастни пациенти с хипертония. При болни >60 години със систолно АН >160 mmHg са налице достатъчно данни, въз основа на които да се препоръча намаление в границите 140-150 mmHg.

От друга страна, при пациенти 140 mmHg, с прицелна стойност <140 mmHg, при условие че терапията се понася добре.

Съществуват данни, че антихипертензивното лечение е от полза и при пациенти >80 години. При тези от тях с първоначално систолно АН >160 mmHg, се препоръчва намаление в границите 140-150 mmHg, ако те са в добро физическо и ментално състояние.

Решението за определяне на терапията трябва да е на индивидуална основа, при внимателно проследяване на пациентите и клиничния ефект от приложените медикаменти.

2. Резистентната хипертония се дефинира като неуспех от постигането на стойности на систолното и диастолното АН съответно <140 mmHg и <90 mmHg при промяна в начина на живот плюс медикаментозна терапия с диуретик и други два антихипертензивни медикамента от различни класове в адекватни дозировки. По различни данни, честотата на резистентна хипертония е между 5 и 30% от всички пациенти с повишено АН, като най-вероятна е тя да е около 10%.

Резистентната хипертония е свързана с висок риск за сърдечносъдови и бъбречни събития. Преди поставянето на тази диагноза, е необходимо да се провери комплайънса към терапията, наличието на синдром на „бялата престилка”, висок прием на сол или алкохол, както и евентуалният прием на медикаменти с пресорен ефект или наличие на вторична хипертония.

При тези пациенти, лекарите трябва да обмислят включването на четвърти или пети антихипертензивен препарат (алдостеронови антагонисти, amiloride или doxazosin), при липса на съответните противопоказания (eGFR 4.5 mmol/l за MCRA).

При липса на ефект от терапията и наличие на резистентна хипертония, болният трябва да се насочи към специалист. Инвазивни изследвания трябва да се проведат само при наличието на истинска резистентна хипертония с клинични стойности на систолното АН >160 mmHg и диастолното АН >110 mmHg, както и повишение на АН потвърдено с ABPM.

Продължителност на терапията и проследяване

По принцип, антихипертензивната терапия трябва да се приема постоянно. Преустановяването на лечението в повечето случаи е свързано с връщането на високите нива на АН от времето преди приложението на терапия.

При някои пациенти, при които лечението е свързано с ефективен антихипертензивен контрол за продължителен период от време, е възможно намаление на броя и/или на дозировката на медикаментите.

Това се постига обикновено при съчетание на ефективен антихипертензивен контрол с промени в начина на живот. Намалението на дозировките трябва да е постепенно и при често проследяване.

При постигане на прицелни стойности на АН, интервалът на визитите може да се увеличи на няколко месеца (3-6 месеца). Регресията на асимптомното органно увреждане отразява постигнатото с терапията намаление на заболеваемостта и фаталните сърдечносъдови събития.

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

Използван източник:

1. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/23/eurheartj.ehw106