Понижаване на холестерола при хронично бъбречно заболяване – ефективност и безопасност

Установено е, че понижаването на холестерола при хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) има протективна стойност за сърдечносъдовите заболявания (ССЗ). Болните с ХБЗ са с висок риск за ССЗ и данните от проучванията демонстрират полза от терапията със статини в ранните стадии на ХБЗ, но за крайните стадии на заболяването данните са противоречиви.

Скорошни изследвания показаха, че вероятно различните статините повлияват по различен начин бъбречната функция и няма сигурни данни за безопасността на високите дози при ХБЗ.

Същевременно, някои странични ефекти, за които алармира американската FDA, като увреждане на слуха и увеличаване на риска за диабет тип 2, породиха дебат доколко е рационална дългосрочната терапия със статини.

Лечението, насочено към дълготрайно понижаване на LDL-холестерола (LDL-C), е с доказана полза, в общата популация като първична и вторична профилактика на ССЗ. Няма убедителни доказателства, че установената подобрена преживяемост се дължи само на понижаването на LDL-C, няколко нови проучвания са фокусирани върху плейотропния ефект на статините.

Въпреки доказателствата за протективната стойност на този клас липидопонижаващи средства в общата популация, при хората с ХБЗ, особено при тези на хемодиализно лечение (ХДЛ), проведените до момента проучвания не показват повишаване на риска за ССЗ при високи холестеролови нива, но парадоксално намират повишаване на този риск при ниски стойности.

Същевременно съществуват различия и в препоръките за прилагане на липидопонижаващо лечение: според American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), ХБЗ не е индикация за започване на терапия със статин, докато European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) препоръчва започване на лечение с прицелна стойност на LDL-C от 1.8 mmol/l или 50% редукция от изходната стойност.

Резултатите от два големи системни обзора, обхващащи над 50 000 души, показват, че при ХБЗ, но преди започване на диализно лечение, терапията със статини понижава риска за значими сърдечносъдови инциденти (МАСЕ) и смъртността с 18-20%, набелязва тенденция за снижаване на общата смъртност, но няма убедителни данни за повлияване на честотата на инсулти.

Проучванията 4D* и AURORA* показаха, че липидопонижаващата терапия не променя или само незначително понижава МАСЕ и свързаната смъртност при болни с ХБЗ на ХДЛ, но не повлиява честотата на инсулти и общата смъртност, а в АURORA се намира повишаване на хеморагичните инсулти при диабетици.

Трябва да се подчертае, че експертните мнения са обединени, че при спадане на скоростта на глумерулната филтрация (GFR) под 60 ml/min, високодозираното интензифицирано лечение със статини трябва да се прилага с особена предпазливост.

При терминална хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), смъртността в резултат на МАСЕ в голяма част се дължи на причини, различни от атеросклеротичната болест - структурни заболявания (миокардна хипертрофия и фиброза), сърдечна недостатъчност и аритмии. Поради това е вероятно позитивният ефект на статините върху атеросклерозата да не се отрази в намаляване на смъртността от МАСЕ.

Проучването ALERT* установява, че при хора след бъбречна трансплантация, терапията с fluvastatin понижава честотата на фаталните МАСЕ и нефаталния миокарден инфаркт (МИ), но не повлиява честотата на коронарни инциденти и общата смъртност. Също в това изследване се установява, че лечението със статин не повлиява реакциите на отхвърляне на транспланта.

Въпреки че данните от проучванията и метаанализите не успяха да докажат ефект на статините, като група, върху прогресията на бъбречната дисфункция при ХБЗ, изпитването PLANET* показа, че вероятно съществуват разлики в ефекта между различните статини по отношение на ХБЗ и неговата еволюция.

Пациентите, лекувани с atorvastatin в това проучване, показаха по-слабо влошаване на бъбречната функция след 12-месечно лечение. Вероятно, някои липидопонижаващи стратегии като simvastatin-ezetimibe и atorvastatin могат да са с по-добър ефект при тези болни.

Намаляването на нивата на липидите с приложението на статини повлиява в недостатъчна степен риска за ССЗ и МАСЕ. Това налага търсене на нови подходи, като добавяне на други медикаменти и използването им в комбинации със статини. Уместна е употребата на фибрати, като следва да се отчита повишеният риск за рабдомиолиза и преходно влошаване на бъбречната функция.

Някои нови медикаменти като PCSK9** инхибиторите, CETP** инхибиторите anacetrapib, evacetrapib или apoA-I миметичните пептиди могат да повлияят позитивно нивата и/или функционалността на липопротеините с висока плътност (HDL) и така да намалят риска за ССЗ в популацията с ХБЗ, особено при болните с протеинурия и ХДЛ.

Въпреки че протективната роля на статините в значителна степен се модифицира при наличието на ХБЗ, има достатъчно доказателства за намаляване на абсолютния риск за ССЗ във всички стадии на ХБЗ, включително и тези на ХДЛ. Следва да се имат предвид разликите в ефекта на различните медикаменти в групата, както и възможностите, които дават някои нови липидопонижаващи средства.

Изводите за клиничната практика:

- Приложение на статини (с/без ezetimibe) е уместно при всички болни с ХБЗ, включително и след бъбречна трансплантация, над 50-годишна възраст, при мониториране на GFR

- Статините трябва да се използват с повишено внимание когато GFR спадне под 60 ml/min

- Лечението със статин е уместно и при пациенти в последен стадий на ХБЗ на ХДЛ, тъй като намаляват абсолютния риск за смърт в резултат на ССЗ

* Акроними на клинични проучвания:

4D - Deutsche Diabetes Dialyse Studie

AURORA - A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events

ALERT - Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients

PLANET - Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease

** Използвани съкращения:

PCSK9 - proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

CEPT- cholesterylester transfer protein

Използван източник:

1. Wong М., Wanner C., Knight1 J., Perkovicl V. Lowering cholesterol in chronic kidney disease: is it safe and effective? European Heart Journal 2015; 36:2988-2995 http://dl.umsu.ac.ir/bitstream/Hannan/74852/1/2988.full.pdf