Новости от Европейския кардиологичен конгрес



01/11/2016

Четири нови клинични ръководства и много резултати от клинични проучвания, представени за първи път, ангажираха вниманието на повече от 35 000 кардиолози по време на конгреса на Европейското кардиологично дружество (ESC) в Рим (1).

Нови ръководства*

Предсърдно мъждене

Новото ръководство е пълно пренаписване на насоките за поведение при предсърдно мъждене (ПМ) от 2010 и обновяването му от 2012 година, като в него участва мултидисциплинарен екип от кардиолози, електрофизиолози, невролози, сърдечни хирурзи и специализирани медицински сестри (2).

Обърнато е по-голямо внимание на ранното диагностициране на асимптомно ПМ, което е честа причина за инсулт - препоръчва се както опортюнистичен, така и таргетиран интензивен ЕКГ скрининг за ПМ при всички пациенти на възраст над 65 години или тези с преживян инсулт или транзиторна исхемична атака.

Пероралната антикоагулация остава основен компонент на терапията при ПМ и като се изключат болните с най-нисък риск за инсулт (мъже или жени без наличие на рискови фактори), за всички останали ползата от антикоагулантната терапия надвишава хеморагичния риск.

При хора с един рисков фактор за инсулт (CHA2DS2-VASc** 2 за жените и 1 за мъжете) трябва да се обсъди включване на антикоагулация, взимайки предвид индивидуалните характеристики и предпочитанията на пациента. Когато CHA2DS2-VASc е 3 или повече при жените и 2 или повече при мъжете трябва да се прилага антикоагулантна терапия.

Новите (пер)орални антикоагуланти (НОАК) вече се препоръчват като средство на първи избор при подходящи пациенти, в резултат на по-добрия им профил на безопасност. Болни, неподходящи за НОАК (тези с умерена или високостепенна митрална стеноза, механични сърдечни клапни протези и с напреднало хронично бъбречно заболяване - ХБЗ), трябва да получават витамин К антагонисти (ВКА). Ацетил салициловата киселина (ASA) и другите антиагреганти нямат роля при превенцията на инсулт.

Превенцията на епизоди на голямо кървене е от голямо значение при болните с ПМ на антикоагулантна терапия. Модифицируемите рискови фактори за кървене трябва да бъдат сведени до минимум, но вече не се препоръчва използване на определен точков сбор за кървене.

Симптомите трябва да се оценяват според системата на EHRA*** (European Heart Rhythm Association), която включва свързаните с ПМ умора и задух. Катетърната аблация се приема за терапия на избор за контрол на ритъма при пациентите със симптоматични рецидиви на ПМ на фона на антиаритмична терапия, но също така и като валидна алтернатива на антиаритмичната терапия при избрани симптомни лица с пароксизмално ПМ.

Дислипидемия

Новото ръководство за поведение при дислипидемия е обновяване и ревизия на версията от 2011 година и е отново плод на съвместната работа на ESC и Европейското дружество по атеросклероза (EAS) (3).

Дискутира се значението на оценката на общия сърдечносъдов риск, като са дефинирани четири категории на риска: нисък, умерен, висок и много висок. Хората с известна исхемична болест на сърцето (ИБС), диабет тип 1 или 2 (ДТ1/ДТ2), с много високи нива на определен рисков фактор или с ХБЗ, минават към категорията с висок или много висок сърдечносъдов риск.

За всички останали се препоръчва оценка на 10-годишния риск за сърдечносъдова смърт с помощта на HeartScore (www.HeartScore.org).

Уместно е провеждане на скрининг за дислипидемия при всички мъже над 40-годишна възраст и жени над 50 години или след менопауза. За изходна липидна оценка се предлага изследване на общ холестерол, триглицериди (ТГ), холестерол в липопротеините с ниска плътност (LDL-C), в липопротеините с висока плътност (HDL-C) и сборното понятие non-HDL-C.

За оценка на риска, с изключение на пациентите с диабет, може да се използва липиден профил, който не е проведен на гладно. Аполипопротеин В може да се използва като алтернатива за оценка на риска, при наличие на високи стойности на ТГ.

Въпреки примера на САЩ за изоставяне на прицелните стойности, европейското ръководство решава да запази таргетни нива на липидните маркери като цел на терапията.

Така например за болните с много висок сърдечносъдов риск се препоръчва постигане на LDL-C <1.8 mmol/l или 50% понижение спрямо изходните стойности, ако те са между 1.8 и 3.5 mmol/l.

Първият метод за лечение на дислипидемията е промяна в начина на живот (диета, спорт, контрол на теглото). Той трябва да предхожда антилипемичната терапия и да я съпътства тогава, когато тя е индицирана.

Средство на първи избор остават статините. В тази версия на ръководството навлизат ezetimibe и инхибиторите на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9).

Абсолютните ползи от добавянето на ezetimibe към статин са описани като малки, но значими. PCSK9 инхибиторите са представени като много мощно средство за понижение на LDL-C, очакващи потвърждение за терапевтични ползи от протичащи в момента рандомизирани клинични проучвания, които оценяват клиничната прогноза.

Превенция

Умерено понижените стойности на LDL-C и на систолното артериално налягане (САН) оказват независим и кумулативен ефект върху риска за сърдечносъдови събития, показаха данни от проучване с повече от 100 000 участници на средна възраст 60 години.

Формирани са четири групи: референтна, такава с по-ниски стойности на LDL-C, с по-ниски нива на САН и група с едновременно понижени LDL-C и САН. Проследяването е 32 години, като през този период са наблюдавани 14 369 значими неблагоприятни сърдечносъдови събития (МАСЕ).

В групата с по-нисък LDL-C, стойностите на последния са с 0.31 mmol/l по-малко в сравнение с референтната група, което съответства на 22% редукция на риска за МАСЕ. Всяко понижение на LDL-C с 1 mmol/l намалява риска с 54%.

При участниците с по-ниско САН (3 mmHg разлика спрямо референтната група) рискът за МАСЕ се понижава със 17%, като всяка редукция на САН с 10 mmHg намалява риска с 44%.

В четвъртата група (с по-ниски стойности на LDL-C и на САН) рискът за МАСЕ е с 46% по-нисък в сравнение с референтната група, което е по-значимо спрямо самостоятелното въздействие на понижените нива на LDL-C и САН, и надвишаващо очакваната редукция на риска от кумулиране на ефектите на двата фактори по отделно.

Проучването подчертава факта, че сърдечносъдовите заболявания в една голяма част са предотвратими и тяхната превенция може да бъде значително подобрена и опростена чрез създаване на програми, които промотират дългосрочно и от ранна възраст излагане на по-ниски нива на LDL-C и на САН.

Хората над 65-годишна възраст могат да понижат риска си за сърдечносъдова смъртност и миокарден инфаркт (МИ) като поддържат или започнат умерена физическа активност.

Близо 2 500 участници на възраст от 65 до 74 години са проследени средно 12 години и са оценени на базата на въпросници и клинично следене на показатели като телесно тегло, АН и лабораторни изследвания.

Установява се, че умерената физическа активност (ходене, каране на колело или леки физически упражнения) намалява риска за сърдечносъдово заболяване с повече от 30% и за сърдечносъдова смъртност с повече от 50%. Ефектът на по-интензивните физически натоварвания (любителски спорт) е дори по-изразен.

Проучването AMERICA**** показа, че скринингът на пациенти с много висок коронарен риск за атеросклеротично засягане на територии извън сърцето не подобрява двугодишната прогноза.

Сравнени са стратегия за активно търсене на атеротромбоза в други съдови територии, комбинирана с агресивна фармакологична вторична профилактика и по-консервативна стратегия с лечение единствено на симптомно периферно съдово заболяване и стандартна вторична профилактика.

Включени са 521 участници с ИБС, оценени като високорискови на базата на диагностицирана триклонова коронарна болест през последните шест месеца или пациенти в напреднала възраст (>/=75 години) с остър коронарен синдром (ОКС) през последния месец.

В групата с активен скрининг се провежда съдово Доплерово ултразвуково изследване на цялото тяло, комбинирано при необходимост с компютърно-томографска (СТ) ангиография или магнитно резонансно изследване (MRI) и евентуална реваскуларизация.

В тази група се провежда също измерване на индекса глезен-мишница (ABI), клирънс на креатинина, гликемия на гладно, регулярен липиден профил. Интензивното медикаментозно лечение включва двойна антиагрегантна терапия, висока доза статин, системно използване на бета-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), алдостеронова блокада след МИ и при фракция на изтласкване <40%, включване в програма за отказ от тютюнопушене и за рехабилитация.

Първичната крайна цел (обща смъртност, честотата на повторни хоспитализации по повод на исхемичен инцидент или органна дисфункция) се наблюдава с подобна честота в рамките на две години в двете сравнявани групи (45% в тази с активен скриниг и 43% в контролната група). Не се наблюдава разлика, също така, и в индивидуалната честота на обща смъртност, МИ, инсулт или реваскуларизационни процедури.

Според авторите, причината за установената липса на ефект от активен скриниг и вторична профилактика е, че атеросклеротично засягане в други територии се установява само при 20% от скринираните и реваскуларизация се провежда само при 1%. Освен това, контролната гупа е лекувана почти толкова агресивно, колкото и тази с активен скриниг, по отношение на фармакологичната вторична профилактика.

Дислипидемия

Използването на PCSK9 инхибитора alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron) може да редуцира или елиминира необходимостта от лечение с афереза при пациенти с хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия (ХеФХ), показаха резултатите от проучването ODYSSEY ESCAPE, публикувани в European Heart Journal (4).

Включени са 62 пациенти с ХеФХ, при които се провежда афереза на всяка една или две седмици. Те са рандомизирани на подкожно инжектиране на alirocumab (150 mg) (n=41) или на плацебо (n=21) на всеки две седмици за общо 18 седмици в добавка към стандартната липидо-понижаваща терапия.

Честотата на провеждане на афереза се поддържа постоянна до шестата седмица, след което се модифицира според индивидуалните потребности. При спад на LDL-C с >/=30% спрямо началните стойности, аферезата се пропуска.

Резултатите показват, че при болните, лекувани с alirocumab, честотата на афереза се редуцира с 75% повече отколкото в контролната група (р<0.0001). При 63% от пациентите в активната група отпада напълно необходимостта от афереза, спрямо нито един случай в контролната група. Странични ефекти се срещат с еднаква честота в двете групи.

Плазмената афереза при изразена хиперлипидемия е скъпо струващо лечение ($75 000 годишно за САЩ), което освен това отнема значително време (няколко часа седмично). Възможността да се редуцира или дори елиминира необходимостта от афереза в тази рискова група чрез приложение на PCSK9 инхибитори определено представлява пробив в медицината.

Исхемична болест на сърцето

Добавянето на интравенозен N-acetylcysteine към интравенозния glyceryl trinitrate намалява с около една трета големината на инфаркта при пациенти, при които се провежда първична перкутанна коронарна интервенция (PCI) в хода на остър МИ с елевация на ST сегмента (STEMI).

Това показаха резултатите от проучването NACIAM, което включва 112 участници, на средна възраст 64 години, при които се провежда първична PCI и се включва инфузия с ниска доза glyceryl trinitrate. Болните са рандомизирани на висока доза (15 g/24 h) N-acetylcysteine или на плацебо, приложени венозно за 48 часа.

Провежда се MRI в рамките на първата седмица и отново на третия месец след инфаркта. Според резултати от това изследване в групата с приложение на N-acetylcysteine се наблюдава редукция в големината на инфаркта с 33% в началото и с 50% в края на периода на проследяване в сравнение с плацебо (р=0.02 и за двете сравнения). Подобна, макар и несигнификантна, тенденция към редукция се наблюдава и за стойностите на креатинин киназата.

При допълнително клинично проследяване до края на втората година се наблюдава значително понижение на комбинираната честота на повторни хоспитализации поради сърдечни причини и смъртност в групата с активно лечение (три спрямо 16 случая, р<0.01). Честотата на наблюдаваните нежелани лекарствени реакции е еднаква в двете рамена.

Данни от регистъра CLARIFY, представени в рамките на конгреса на ESC и публикувани в списание Lancet (5), налагат повишено внимание при използването на антихипертензивни медикаменти при болните с ИБС.

Анализирани са данни на 22 672 участници от 45 страни със стабилна форма на ИБС, включени в регистър и на лечение с антихипертензивна терапия. Първичната крайна цел е съвкупността от сърдечно съдова смъртност, МИ и инсулт. Отделно са анализирани общата смъртност и хоспитализациите по повод на сърдечна недостатъчност (СН).

След среден период на проследяване от пет години се установява, че стойности на САН >/=140 mmHg и на диастолното АН (ДАН) >/=80 mmHg са свързани с повишен риск за МАСЕ.

При САН <120 mmHg и при ДАН <70 mmHg, обаче, също се наблюдава повишена честота на първичната крайна цел, както и на всички вторични крайни цели с изключение на инсулта.

Според авторите на проучването тези данни подкрепят наличие на феномен на J-крива за стойностите на АН при пациенти с ИБС. Данните са от реалната клинична практика, което ги прави по-широко валидни в сравнение с резултати от рандомизирани клинични проучвания.

Антитромбоцитна терапия

Приемът на ticagrelor 60 mg два пъти дневно значително понижава риска за инсулт при високорискови пациенти с предшестващ МИ, показаха данни от поданализ на проучването PEGASUS-TIMI 54, публикувани и в списание Circulation (6).

Проучването включва 14 112 участници с преживян преди година МИ, рандомизирани на ticagrelor 60 mg два пъти дневно или на плацебо и проследени 33 месеца. За този период инсулт е наблюдаван при 213 души, като в 85% от случаите е исхемичен. Фатални са 18% от инсултите, а други 15% водят до умерена или тежка инвалидизация.

Рискът за инсулт намалява значимо в групата с ticagrelor (HR 0.75; 95% ДИ: 0.57-0.98; р=0.034), в резултат на повлияване на честотата на исхемичните инсулти, докато тази на хеморагичните не се различава между групите. Кървенето е по-често на фона на тикагрелор в сравнение с плацебо, но случаите на интракраниално кървене не се повлияват.

Проучването PRAGUE-18 показа еднаква безопасност и ефикасност на ticagrelor и prasugrel за пациентите с остър STEMI, като началните резултатите бяха публикувани в списание Circulation (7).

1 230 участници са рандомизирани на prasugrel или ticagrelor преди провеждане на PCI. Първичната крайна цел е смъртност, ре-инфаркт, спешна реваскуларизация на таргетния съд, инсулт, клинично значимо кървене, налагащо хемотрансфузия или удължаване на хоспитализацията, на седми ден след рандомизирането.

Проучването е спрямо преждевременно след междинен анализ, който показва липса на разлика в честотата на първичната крайната цел, както и вторичните крайни цели, които са сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт до 30-ия ден.

Проучването потвърждава данни от индиректните сравнения между двата медикамента и показва, че както ticagrelor, така и prasugrel са много ефективни и безопасни и допринасят за отличната прогноза при съвременното лечение на болни със STEMI.

Краткосрочната двойна антиагрегентна терапия (ДААТ) е поне толкова ефективна, колкото дългосрочната (non-inferiority) след имплантиране на медикамент-излъчващ стент (DES) от по-нова генерация с биорезорбируемо аблуминално покритие, според резултатите от проучването NIPPON.

Включени са 3 775 участници с ИБС или остър МИ, които са рандомизирани на краткосрочна (шест месеца) или дългосрочна (18 месеца) ДААТ след имплантиране на биорезурбируем DES. ДААТ се състои от ацетил-салицилова киселина - ASA (81-162 mg дневно), комбинирана с clopidogrel (75 mg дневно) или ticlopidine (200 mg дневно).

Честотата на нежеланите клинични и мозъчносъдови инциденти не се различава в двете рамена, както и случаите на тромбоза в стента и на кървене. Проучването, обаче, е прекратено преждевременно поради бавно набиране на участници и значително по-ниска от очакваната честота на събития.

Мониторирането на тромбоцитната функция и индивидуализиране на антиагрегантната терапия не подобрява прогнозата при болни в напреднала възраст, след ОКС и PCI, показаха резултати от проучването ANTARCTIC, публикувани и в списание Lancet (8).

Изпитването е проведено след като подобно изследване (ARCTIC) показа липсата на ползи от изследване на функцията на тромбоцитите в популация с по-нисък риск - стабилна стенокардия и провеждане на елективна PCI.

Участниците са 877, на възраст >/=75 години, с ОКС и проведена PCI, като при всички се инициира терапия с prasugrel 5 mg. След това 442 болни са рандомизирани на прием на тази терапия без промяна на дозата, а останалите 435 - на мониториране и при необходимост на промяна на лечението.

Във втората група изследването на функцията на тромбоцитите става на 14-ия ден. При тромбоцитна реактивност в границите на нормата - терапията продължава, при висока реактивност - дозата на prasugrel се увеличава на 10 mg, а при ниска тромбоцитна реактивност - prasugrel се заменя с clopidogrel 75 mg.

Изследването се повтаря на 28-ия ден при пациентите, при които е била необходима промяна на терапията първия път, с възможност за нови изменения. В крайна сметка, в групата с мониториране, терапията се променя при 43% от участниците.

Първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт, стент тромбоза, спешна реваскуларизация и кървене в рамките на една година) се наблюдава с еднаква честота в двете рамена. Честотата на вторичните крайни цели и на кървене също не се различава в зависимост от мониторирането.

Много добра ефективност за антидота на инхибиторите на фактор Ха - andexanet аlfa показаха резултатите от проучването ANNEXA-4, публикувани и в New England Journal of Medicine (9).

Andexanet alfa (andexanet) е рекомбиниран модифициран човешки фактор Ха протеин, който обръща действието на инхибиторите на фактор Ха, установено до момента при здрави доброволци. ANNEXA-4 изследва 67 пациенти с остро клинично значимо кървене в рамките на 18 часа след прием на инхибитор на фактор Ха.

Участниците получават болус andexanet, последван от двучасова инфузия на медикамента. Изследва се анти-фактор Ха активност и клинична хемостазна ефикасност в рамките на 12 часа. Всички участници се проследяват до 30-ия ден.

Средната възраст е 77 години, като повечето от пациентите имат значимо сърдечносъдово заболяване. Кървенето е основно гастроинтестинално или интракраниално.

Средният период от представяне в спешно отделение до приложение на andexanet болус е 4.8+/-1.8 часа. След болуса анти-фактор Ха активността се понижава с 89% спрямо изходната при пациенти, приемали rivaroxaban, и с 93% при тези на терапия с apixaban.

Дванайсет часа след преустановяване на инфузията с andexanet клиничната хомеостаза е оценена като отлична при 79% от участниците. Тромботични индиценти са наблюдавани при 18% от болните в групата в рамките на 30 дни.

Заключението на авторите е, че началният болус и двучасовата инфузия на andexanet намалява значително анти-фактор Ха активността при пациенти с остро клинично значимо кървене, свързано с прием на инхибитори на фактор Ха, като ефективно хемостаза се постига в 79% от случаите.

ENSURE-AF, най-голямото проучване за антикоагулация при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ), подложени на електрокардиоверсио (ЕКВ), показа, че както edoxaban, така и традиционното лечение с warfarin с добавяне при необходимост на enoxaparin осигуряват ниски и подобни нива на исхемични и хеморагични усложнения. Резултатите са публикувани и в списание Lancet (10).

Нетният клиничен изход - съвкупност от инсулт, системни емболични инциденти, МИ, сърдечносъдова смъртност и значимо кървене - изглежда е в полза на edoxaban, въпреки че степента на различие не достига статистическа значимост.

ENSURE-AF включва 2 199 участници, разделени на групи в зависимост от това дали техните лекуващи лекари прилагат ръководена от трансезофагеално изследване (ТЕЕ) антикоагулантна стратегия, след което са рандомизирани на edoxaban 60 mg (или 30 mg при нарушена бъбречна функция, ниско телесно тегло или употреба на Р-гликопротеинов инхибитор) или на warfarin с enoxaparin. Enoxaparin се прилага само при INR стойности <2.

На 28-ия ден честотата на първичната крайна цел за ефикасност (инсулт, системна емболия или сърдечносъдова смъртност) е много ниска и в двете групи. От гледна точка на безопасността също не се наблюдава разлика между групите по отношение на кървенето. Резултатите не се различават в зависимост от това дали се прилага или не ТЕЕ-ръководена стратегия.

Коронарни интервенции

Няма разлики в честотата на смъртността и нефаталните спонтанни МИ между пациенти с проведена PCI с DES и тези, получили обикновен метален стент (BMS), показа проучването NORSTENT, публикувано и в New England Journal of Medicine (11). Честотата на повторните реваскуларизации остава по-висока след имплантиране на BMS.

Участниците са 9 013 със стабилна или нестабилна стенокардна симптоматика, които са рандомизирани на PCI с DES (основно с everolimus или zotarolimus) или BMS. Първичната крайна цел е комбинация от обща смъртност и нефатален МИ при петгодишно проследяване. Вторичните крайни цели са повторни реваскуларизации, тромбоза в стента и качество на живот.

В края на шестата година, честотата на първичната крайна цел е 16.6% в DES групата и 17.1% в BMS групата. Компонентите на първичната крайна цел също не показват статистически значима разлика между двете групи. Повторните реваскуларизации (16.5 спрямо 19.8%) и тромбозата в стента (0.8 спрямо 1.2%), обаче, са с по-ниска честота след имплантиране на DES в сравнение с BMS.

При пациенти с остър инфаркт на миокарда без елевация на ST сегмента (NSTEMI), ръководената с помощта на оптична кохерентна томография (ОСТ) PCI е свързана с по-висок пост-процедурен фракциониран коронарен резерв (FFR) в сравнение с PCI, ръководена единствено от ангиография. Това показаха резултатите от проучването DOCTORS, публикувано и в списание Circulation (12).

Участниците са 240, които са рандомизирани на ОСТ или флуороскопски ръководена PCI. Първичната крайна цел е функционалния резултат от PCI, оценен според FFR след PCI. Анализира се също честотата на процедурните усложнения, тип 4а перипроцедурен МИ и остро бъбречно увреждане.

ОСТ води до промяна в стратегията за процедурата при 50% от случаите. В ОСТ групата стойностите на FFR са по-високи отколкото в контролната група, без да се увеличава честотата на перипроцедурни усложнения, тип 4а МИ или бъбречно увреждане.

Авторите установяват, че с помощта на ОСТ след PCI се открива липса на оптимално раздуване на стента в 42% от случаите, малапозиция в 32%, непълно покритие на лезията при 20% и дисекация в крайщата на стента в 38% от случаите.

Имплантируеми устройства

Много коментари предизвика проучването DANISH (13), според което имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори (ICD) приложени за първична профилактика на внезапна сърдечна смърт (ВСС) при пациенти с неисхемична кардиомиопатия (КМП), получаващи съвременна терапия за СН, не подобряват дългосрочната преживяемост, независимо от наличието или липсата на сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT).

В DANISH са включени 1 100 участници с прояви на СН, фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) </=35%, на оптимална терапия, но без ИБС. Групата е рандомизирана на ICD или стандартна терапия, като 58% от всички случаи получават CRT. Първичната крайна цел е общата смъртност, вторични цели са ВСС и сърдечносъдова смъртност. Средният период на проследяване е 68 месеца.

За този период, общата смъртност е 21.6% при пациенти с ICD и 23.4% при тези без дефибрилатор (p=ns). ВСС, обаче се различава между групите с предимство за тази с наличие на ICD: 4.3 спрямо 8.2% (р=0.005).

Авторите установяват, че възрастта оказва изразено влияние върху преживяемостта, свързана с ICD: при болните на възраст под 59 години приложението на ICD намалява общата смъртност с 49% (р=0.02). Неподходяща шокова терапия получават само 6% от пациентите с ICD.

Стволови клетки

Две проучвания, представени на ESC конгреса, изследват безопасността и ефикасността на терапията със стволови клетки. Едното от тях е CHART-1, в което приложението на кардиопоетични стволови клетки не подобрява прогнозата при пациенти със СН.

Рандомизирани са 271 болни с исхемична СН на стволово-клетъчна терапия или на плацебо терапия, като във втората група се провежда симулирана (sham) процедура на имплантация.

На 39-ата седмица честотата на обща смъртност и на влошаване на СН, качеството на живот, изминатото разстояние при 6-минутен тест с ходене, телесистолния обем на ЛК и ФИ на ЛК не се различават между групите.

Подгрупов анализ показва, че пациентите с изразено изходно увеличение на сърдечните размери (теледиастолен обем на ЛК между 200 и 370 ml) извличат полза от терапия със стволови клетки.

Друго проучване от фаза II показа, че единичното интравенозно приложение на мезенхимални стволови клетки при 22 болни с хронична не-исхемична КМП (ФИ </=40%) не е свързано със значимо структурно или функционално подобрение. Стволовите клетки са получени от здрав доброволец и отгледани при хипоксемични условия.

Проследяването е 90 дни и за този период не се установява разлика в общата смъртност, честотата на хоспитализациите и страничните ефекти, във ФИ и обемите на ЛК, оценени с магнитно резонансно изследвани (MRI). Приложението на стволови клетки, обаче, е свързано с подобрение в здравния статус и функционалния капацитет.

Дълбока венозна тромбоза

Предложен беше алгоритъм за безопасно спиране на антикоагулантната терапия при жени с непровокирана дълбока венозна тромбоза (ДВТ) на базата на проследяване на 2 779 пациентки. Използва се правилото HERDOO2, което се състои от:

HER - хиперпигментация, оток или зачервяване на крака

D - стойности на D-dimer

O - обезитет

O - възраст >/=65 години

При 0-1 точки рискът е нисък, а 2-4 точки съответстват на висок риск. Жени с HERDOO 0-1 имат нисък риск за рецидив на ДВТ и могат да спрат антикоагулантната терапия. В такава група авторите установяват три епизода на рецидив на ДВТ за 100 пациенто-години.

За сравнение, при продължаване на антикоагулантната терапия при HERDOO 2-4 точки рецидивите са 1.6 на 100 пациенто-години. Тази разлика в честотата на ДВТ при проследяване се компенсира от риска за клинично значимо кървене на фона на антикоагулант при 1-1.5% от пациентите.

Телемониториране

Телемониторирането на пациенти със СН и имплантирани електронни устройства (CRT, ICD или CRT, комбиниран с ICD - CRT-D) не подобрява прогнозата в сравнение със стандартното лечение, показаха резултатите от най-голямото до момента проучване за телемониториране - REM-HF.

REM-HF включва 1 650 участници на средна възраст 70 години, проследени близо три години. Изследователите анализират автоматично извличаните на седмична база данни от устройствата и дават съвети на пациентите относно терапията, стила на живот, необходимостта от контролни прегледи и други препоръки.

В групата със стандартно лечение не се провежда автоматично извличане на данни, а се осъществява обичайното мониториране на всеки три до шест месеца, както и стандартно лечение за СН.

Установява се, че смъртността и честотата на сърдечносъдови хоспитализации не се различава съществено между групите, въпреки че при 70% от случаите получените данни от телемониторирането водят до предприемане на допълнителни действия.

Друго проучване (MORE CARE), представено на ESC конгреса установява, че за пациенти със СН и бивентрикулни ICD - CRT-D, телемониторирането не води до допълнителни ползи в сравнение със стандартното наблюдение по време на контролните прегледи, но намалява разходите за здравеопазване.

Включени са 917 участници, но проучването е спрямо преждевременно поради бавно набиране на участници, което подценява тежестта на анализа за честотата на първичната крайна цел: смъртност и хоспитализации по повод сърдечносъдови или свързани с устройството причини.

Проследяването е 24 месеца, като през този период не се установява разлика в честотата на първичната крайна цел между групата с телемониториране и тази със стандартно клинично мониториране.

Ползите, свързани с телемониторирането, са намаляване на честота на амбулаторните прегледи с 41%, което понижава цената на лечението с €2 899 за 100 пациенти. От страна на пациента, намалената честота на контролни прегледи е свързана със средно €145 понижение на разходите за транспорт.

Акцелерометрите и жироскопите в смартфоните могат да допринесат повече за мониториране на мобилното здраве (mobile health), извън измерването на физическите усилия и съня. Приложение за смартфон, което използва записи от телефона, когато е поставен директно върху гърдите, без допълнителни устройства, показва 98.5% чуствителност и 95.2% специфичност за диагностициране на предсърдно мъждене.

В проучването са включени 16 пациенти с хронично ПМ и 20 контроли. За да се използва приложението, човек трябва да легне и да постави смартфона върху гърдите си. Данните, получени от акцелерометъра и жироскопа, автоматично се обработват от приложението и се качват на десктоп (или в облак), където с помощта на алгоритъм се определя наличието на ПМ.

Приложението може да се използва както на Apple, така и на Аndroid устройства. Пилотното проучване включва лица от двата пола. За момента устройството не може да различи ПМ от други аритмии, поради което скрининговата диагноза трябва да бъде потвърдена с ЕКГ в лекарски кабинет.

Други

Директната катетър-базирана тромбектомия, извършена в кардиологично отделение, при пациенти с мозъчен инсулт без предшестваща фибринолиза, дава също толкова добри резултати, колкото комбинирането на тромбектомия с фибринолитична терапия, според данни от PRAGUE-16 - регистър със 103 участници.

Острият исхемичен инсулт е умерено тежък до тежък (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS >/=6), като хоспитализацията е в рамките на шест часа от началото на симптоматиката. Индикациите за тромбектомия са потвърдени от неврохирург, а самата процедура се осъществява от инвазивен кардиолог или радиолог.

73 болни получават директна тромбектомия, а 30 - фибринолиза с последващо насочване за инвазивно отстраняване на тромба. Тромбектомията се провежда в рамките на един час от СТ изследването, верифициращо инсулта.

Около 40% от пациентите в групите с тромбектомия и с фибринолиза са с добър функционален изход на 90-ия ден. Симптомно интракраниално кървене се наблюдава при 12% от случаите в групата с директна тромбектомия и при 10% от тези с фибринолиза + тромбектомия.

Останалите проследявани показатели (процедурни усложнения и ангиографски успех) също не се различават между групите. Времето от СТ до пункцията за провеждане на интервенция е значително по-малко в групата с директна тромбектомия (42 спрямо 115 минути).

Тези резултати дават приемлива алтернатива за болните със скорошно начало на симптоматиката на инсулта, при които има противопоказания за фибринолиза. Те също показват, че тромбектомията може успешно да се проведе в кардиологично отделение, което има съществено значение, тъй като броят на инвазивните кардиолози многократно надвишава този на неврорадиолозите.

Продължителното позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) при пациенти с умерена до тежко изразена обструктивна сънна апнея (ОСА) не води до понижение на честотата на сърдечносъдови събития, показаха резултатите от проучването SAVE, публикувани и в New England Journal of Medicine (14).

Включени са 2 717 участници с ОСА, на възраст между 45 и 75 години, и известна коронарна или мозъчносъдова болест. Те са рандомизирани на CPAP или стандартно лечение. Първичната крайна цел е сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт, или хоспитализация по повод нестабилна стенокардия, СН или транзиторна исхемична атака.

Минималната продължителност на придържане към СРАР е 3.3 часа на нощ, като апнея-хипопнея индексът (броят на епизодине на апнея/хипопнея на час) намалява от 29 изходно до 3.7 при проследяване от близо четири години.

Честотата на първичната крайна цел се наблюдава при 17% от болните в СРАР групата и при 15.4% от тези в контролната група. Индивидуалните компоненти на първичната крайна цел, както и други комбинирани показатели, не показват значима разлика между групите.

Дори в подгрупата на участници с по-голяма степен на придържане към терапията, СРАР не води до намаляване на сърдечносъдовите инциденти. СРАР, обаче, съществено намалява хъркането и дневната сънливост, и подобрява качеството на живот.

На базата на получените резултати, към момента СРАР не може да се препоръча за превенция на сърдечносъдовите инциденти, особено при пациенти с асимптомна ОСА.

Сравнително малко проучване показа, че бета-блокерът nebivolol намалява ранните белези на кардиотоксичност от антрациклиновата химиотерапия по повод рак на гърдата.

Включени са 60 жени с нелекуван до момента HER2-негативен карцином на гърдата и ФИ на ЛК над 50%, които са рандомизирани на nebivolol 5 mg еднократно дневно или на липса на терапия в хода на doxorubicin-базирана химиотерапия.

Ехокардиографското изследване в рамките на 24 часа от последната химиотерапия не показва разлика в ФИ, обемите или размерите на ЛК. В групата с небиволол се отчитат, обаче, по-добри резултати по отношение на времето на изоволуметрична релаксация, систолното движение на равнината на митралния клапен пръстен, радиалния и лонгитудинален стрейн и налягането на пълнене на ЛК.

Доц. д-р Яна Симова

Сити Клиник - УМБАЛ, София

* Две от четирите нови ръководства на ESC за 2016 година (сърдечна недостатъчност и превенция) бяха представени в списание Кардио Д брой 3 и 4; в настоящия материал са представени накратко някои основни моменти от насоките за поведение при дислипидемия и предсърдно мъждене, като в броевете на Кардио Д през 2017 година ще можете да намерите подробните версии на тези ръководства

** CHA2DS2-VASc

C - застойна сърдечна недостатъчност - 1 т.

H - хипертония - 1

А - възраст >75 години - 2

D - диабет - 1

S - предишен инсулт - 2

V - съдово заболяване - 1

А - възраст >65 години - 1

S - женски пол - 1

*** EHRA класификация на симптомите при ПМ

1 - ПМ не предизвиква оплаквания

2а - лека симптоматика; нормалната ежедневна активност не е повлияна от симптоми, свързани с ПМ

2b - умерена симптоматика; нормалната ежедневна активност не е повлияна от симптоми, свързани с ПМ, но пациентите са притеснени от симптомите на ПМ

3 - изразена симптоматика; нормалната ежедневна активност е повлияна от симптоми, свързани с ПМ

4 - инвалидизираща; нормалната ежедневна активност е преустановена

**** Акроними на клинични проучвания

NACIAM - N-Acetyl Cysteine In Acute Myocardial infarction

PEGASUS-TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

DOCTORS - Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting

DANISH - Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients уith Nonischemic Systolic Heart Failure on Mortality

SAVE - Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints

REM-HF - Remote Management of Heart Failure Using Implantable Devices

MORE CARE - Monitoring Resynchronization Devices and Cardiac Patients

Използвани източници:

1. ESC Congress www.medscape.com/viewcollection/33815?src=WNL_confalert_160829_MSCPEDIT&uac=186004DV

2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw210

3. Catapano A., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw272

4. Moriarty P., Parhofer K., Babirak S., et al. Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia undergoing lipoprotein apheresis: the ODYSSEY ESCAPE trial. Eur Heart J 2016;Aug 29 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw388

5. Vidal-Petiot Е., Ford I., Greenlaw N. et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: An international cohort study. Lancet 2016;Aug 30 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2816%2931326-5/fulltext

6. Bonaca M., Goto S., Bhatt D. et al. Prevention of stroke with ticagrelor in patients with prior myocardial infarction: Insights from PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54). Circulation 2016;Aug 30 http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/08/29/CIRCULATIONAHA.116.024637

7. Motovska Z., Hlinomaz O., Miklik R. et al. Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: Multicenter randomized PRAGUE-18 study. Circulation 2016;Aug 30 http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/08/29/CIRCULATIONAHA.116.024823

8. Cayla G., Cuisset T., Silvain J. et al. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): An open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial. Lancet 2016 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31323-X/fulltext

9. Connolly S., Milling T., Eikelboom J. et al. for the ANNEXA-4 Investigators. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. NEJM 2016 August 30, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607887?query=OF

10. Goette A., Merino J., Ezekowitz M. et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet. 2016 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31474-X/abstract

11. Bonaa K., Mannsverk J., Wiseth R. et al. for the NORSTENT Investigators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. NEJM 2016 August 30, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607991?query=OF

12. Meneveau N., Souteyrand G., Motreff P. et al. Optical coherence tomography to optimize results of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: Results of the multicenter, randomized DOCTORS (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting) study. Circulation 2016;Aug 29 http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/08/28/CIRCULATIONAHA.116.024393

13. Kober L., Thune J., Nielsen J. et al. for the DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; August 28 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029?query=OF

14. McEvoy R., Antic N., Heeley E. et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2016; August 28 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606599?query=OF