Новите перорални антикоагуланти са препоръчителното средство за профилактика на дълбоката венозна тромбоза



01/11/2016

Новите перорални антикоагуланти (NOACs) са първи избор при болни с предшестващ епизод на белодробен тромбемболизъм (БТЕ) и дълбока венозна тромбоза (ДВТ), но без наличие на неопластично заболяване, като изместват кумадиновите антикоагуланти (warfarin, acenocoumarol), според важна промяна в препоръките на Американската колегия на гръдните специалисти (ACCP)*.

В Европа са одобрени четири NOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban. Те показват същата ефикасност като warfarin, но по добър профил на безопасност. Те са значимо по-безопасни по отношение на инцидентите на кървене, включително и интракраниални хеморагии.

По-удобни са за употреба от пациента, поради това че се приемат във фиксирана доза, не налагаща лабораторен контрол, а при нужда от хирургична интервенция или ендоскопска процедура обичайно не се налага застъпване с хепарин - медикаментът се спира в деня преди процедурата и се възстановява непосредствено след това.

Тази важна промяна е в съзвучие и с последните препоръки на Европейското кардиологично дружество (ESC) за поведение при предсърдно мъждене. В тях също се дава предимство на NOACs пред warfarin за профилактика на емболични инциденти.

Препоръките вече намират отражение и в клиничната практика - проучването GARFIELD*, представено на конгреса на ЕSC, показа значимо повишаване на употребата на NOACs и рязко спадане в приложението на warfarin, през последните пет години.

Други важни моменти в ръководството на ACCP:

о Амбулаторно лечение - при пациенти с нисок-рисков БТЕ

о Суб-сегментен БТЕ - при липса на проксимална ДВТ се препоръчва антикоагулантна терапия на фона на по-висок риск за рецидиви (например хоспитализирани болни, намалена подвижност, злокачествено заболяване, непровокиран субсегментен БТЕ, нисък белодробен резерв или изразени респираторни симптоми); при нисък риск за БТЕ рецидив (например след скорошно хирургична интервенция или друг преходен рисков фактор) се препоръчва само наблюдение, без антикоагулантна терапия

о Пациенти с неопластично заболяване - приложение на ниско-молекулен хепарин

о Продължителност на антикоагулантната терапия

- проксимална ДВТ или БТЕ, провокирани от хирургия - три месеца

- проксимална ДВТ или БТЕ, провокирани от не-хирургичен преходен рисков фактор (например естрогени, бременност, травма на крака, полет над осем часа) - три месеца

- непровокирана проксимална ДВТ или БТЕ - дългосрочно

- дистална ДВТ без тежка симптоматика - без антикоагулация; проследяване с Доплер

- дистална ДВТ с тежка симптоматика - три месеца

о Роля на ацетил салициловата киселина (ASA) - след спиране на антикоагулантната терапия при пациенти с непровокирана ДВТ или БТЕ се препоръчва прием на ASA

* ACCP - American College of Chest Physicians

GARFIELD - Global Anticoagulant Registry in the FIELD

ESC - European Society of Cardiology

Използвани източници:

1. Kearon C., Akl E., Ornelas J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest. 2016;149:315-352 http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/934919/11026.pdf

2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016 August 27 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/suppl/2016/09/06/ehw210.DC2/ehw210_Addenda.pdf

3. Fox K. Risk profiles and the quality of stroke prevention for patients with atrial fibrillation: Results from the GARFIELD-AF registry. Program and abstracts of the European Society of Cardiology Congress 2016; August 2016; Rome. Satellite Symposium