Лесно решение на две големи предизвикателства – артериална хипертония и дислипдемия: комбинация от статин, АCE-инхибитор и калциев антагонист



01/11/2016

Артериалната хипертонията (АХ) и дислипидемията са два добре познати основни сърдечносъдови рискови фактора. Те често се срещат при едни и същи пациенти. По данни от проучването i-SEARCH*, включващо 17 092 амбулаторни пациенти от 26 страни, получаващи антихипертензивно лечение, един от всеки двама пациенти с хипертония е и с придружаваща дислипидемия (1).

Хипертонията при тези високорискови пациенти се контролира трудно и те често не се придържат към лечението.

При всяко дадено ниво на холестерола, повишаването на артериалното налягане (АН) повишава сърдечносъдовия риск. Аналогично, при всяка стойност на АН, повишаването на нивото на холестерола повишава сърдечносъдовия риск.

Този риск е най-висок при пациентите с АХ и съпътстваща дислипидемия - четири пъти по-висок от този при пациенти с нормално АН и нормално ниво на холестерола (2).

Резултатите от проучването PURE* (3) показаха, че почти 41% от общата популация страдат от АХ и че 46.5% от хората с АХ знаят за своето състояние, 40.6% от тях получават лечение, а контрол на АН се постига при 13.2% (32.5% от пациентите, получаващи лечение).

Една от основните причини за непостигане на контрол е недоброто придържане към терапията от страна на пациентите, получаващи антихипертензивно лечение и статин. В реалната клинична практика, шест месеца след започване на лечение едва една трета от пациентите продължават да приемат както антихипертензивните медикаменти, така и статина.

Недоброто придържане към лечението е голям проблем при тези високорискови случаи. Резултатите от мета-анализ (4), обобщаващ данни за приблизително два милиона участници в изследвания показват, че значителен дял от хората (43%) не се придържат адекватно към лечението със сърдечносъдови медикаменти, и че доброто придържане към лечението се свързва с 20% по-нисък риск за сърдечносъдово заболяване и с 38% намаление на риска за обща смъртност.

По отношение на антихипертензивното лечение, по-голяма част от болните се нуждаят от комбинирана терапия, особено пациентите с АХ и допълнителен рисков фактор като дислипидемия.

В ръководствата на ESC/ESH* 2013 са утвърдени редица комбинации, включително на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АCEi) и блокери на калциевите канали (ССВ)(5), която се препоръчва непосредствено след монотерапия.

При показания за комбинирана антихипертензивна терапия, се предпочитат фиксираните комбинации в една таблетка, които улесняват приема на медикаментите и увеличават степента на придържането към терапията от страна на пациентите. Употребата на фиксирани комбинации в една таблетка подобрява придържането към лечението с 44%.

Проучването ACCOMPLISH* (6) показа, че комбинацията от ACEi и CCB е била по-ефективна за предотвратяване на сърдечносъдови инциденти в сравнение с комбинация от ACEi и тиазиден диуретик.

Резултатите от изпитването ASCOT* (7) показаха сигнификантно намаление на общата смъртност (-11%, р=0.0247) и сърдечносъдовата смъртност (-24%, р=0.001) в рамото с amlodipine и perindopril в сравнение с рамото с beta-блокер и тиазиден диуретик

Статините се препоръчват във всички международни ръководства за лечение и е прието, че терапията със статин за понижаване на LDL-холестерола намалява риска за големи коронарни инциденти, коронарна реваскуларизация и исхемичен инсулт.

Тройната терапия със статин, ACEi и CCB се свързва със сигнификантно намаление на честотата на големи сърдечносъдови инциденти.

Резултатите от post-hoc анализ на 1056 пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС), участвали в проучването EUROPA*, показват, че добавянето на периндоприл на фона на терапия с CCB и липидопонижаващо средство, е свързано с 46% намаление на комбинираната крайна точка за сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт и ресусцитиран сърдечен арест.

Тройната терапия с atorvastatin, perindopril и amlodipine се свързва със сигнификантно намаление от 42% на относителния риск за сърдечносъдова смъртност, нефатален МИ и инсулт (HR, 0.58; 95% CI, 0.40-0.85) след средно 3.3-годишно лечение в сравнение с този при пациенти на atorvastatin, atenolol и bendroflumethiazide.

Сходна редукция в полза на лечението с аторвастатин, периндоприл и амлодипин са наблюдавани и по отношение на риска за нефатален МИ, фатална ИБС и коронарна реваскуларизация (39%; HR, 0.61; 95% CI, 0.38-0.97), както и на общата честота от сърдечносъдови инциденти и процедури (24%; HR, 0.76; 95% CI, 0.59-0.97).

Изводите за клиничната практика:

- Комбинираната антихипертензивна терапия със статин показва значимо намаление на честотата на големи сърдечносъдови инциденти.

- Тройната терапия с atorvastatin, perindopril и amlodipine се свързва със сигнификантно намаление на относителния риск за сърдечносъдова смъртност

- Комбинацията АCEi и ССВ се предпочита веднага след монотерапия, наблюдава се синергизъм не само по отношение снижаването на АН, но и при намаляване на честотата на нежеланите реакции

- Употребата на фиксирани комбинации в една таблетка подобрява придържането към лечението

* Използвани акроними:

i-SEARCH - Hypertension in the Very Elderly Trial

PURE - Prospective Urban Rural Epidemiology

ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation

ESC - European Society of Cardiology

ESH - European Society of Hypertension

EUROPA - European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease

ACCOMPLISH - Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

ASCOT - Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

Използвани източници:

1. Bohm M., Thoenes M., Danchin N. et. al. Overview of the i-SEARCH global study: Cardiovascular risk factors and microalbuminuria in hypertensive individuals. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2008 Oct;15(4):217-24 http://link.springer.com/article/10.2165%2F0151642-200815040-00001

2. Ferdinand K. Primary prevention trials: lessons learned about treating high-risk patients with dyslipidemia without known cardiovascular disease. Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1091-1097 www.medscape.com/viewarticle/508556

3. Spenser S. Lessons from the PURE study. Glob Cardiol Sci Pract. 2014; 2014(4): 379-381 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4355512/

4. Cholesterol Treatment Trialists` (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015;385:1397-1405 www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)61368-4.pdf

5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34;2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159.long

6. Jamerson К., Weber М., Bakris G. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806182#t=article

7. Poulter N., Wedel H., Dahlof B. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet. 2005; 366:907-913 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67186-3/abstract