Как да предотвратим и третираме спазъма на радиалната артерия при коронарни интервенции? Клинично проучване с molsidomine

Спазъмът на радиалната артерия (АR) остава едно от най-честите усложнения на радиалния достъп при селективна коронарна артериография (СКАГ) и коронарни интервенции, въпреки провеждането на стандартни методи за профилактика на това усложнение. Добавянето на интраартериален molsidomine към verapamil води до сигнификантна редукция на радиалния спазъм (1).

През октомври 2016 година в Сити Клиник - УМБАЛ, София, започнахме рандомизирано клинично проучване, с което искаме да проверим хипотезата дали пероралното приложение на Molsidomin един час преди СКАГ би намалило честотата на спазъм на AR в добавка към стандартната профилактика.

Обосновка на проучването

Радиалният достъп е предпочитан за провеждане на коронарни интервенции. Той намалява продължителността и цената на хоспитализациите, усложненията на пункционното място и подобрява комфорта и удовлетвореността на болните от процедурата.

Радиалният достъп на практика елиминира съдовите хеморагични и нехеморагични усложнения - при трансфеморален достъп такива се наблюдават в 2.8% от случаите, докато при радиална пункция честотата им е 0.3% (р<0.0001) (1).

Данните от метаанализ, обхванал 3224 души от 12 рандомизирани проучвания, показват, че това е валидно за всички усложнения на пункционното място: значим хематом, нужда от хирургична намеса върху съдовете и формиране на артерио-венозни фистули, но също се наблюдава по-висока честота на неуспешен достъп при пункцията на АR. Радиалният достъп изисква по-голям опит на оператора (2).

Спазъмът на AR остава един от основните проблеми при използване на този достъп - наблюдава се при 12-22% от болните при липса на профилактика. Хистологичният строеж на AR обяснява нейната по-висока реактивност и склонност към спазъм - тя е артерия с преобладаващ мускулен слой в стената.

Предразполагащи фактори за радиален артериален спазъм са: женският пол, артерия с малък калибър, дълга и комплицирана процедура с честа смяна на катетри, по-голям размер интродюсер и недостатъчен опит на оператора.

Няколко комбинации от вазодилататори се прилагат за превенция на артериалния спазъм. Има малко големи проспективни, рандомизирани проучвания, които да отговорят на въпроса кой медикамент е с най-добър протективен ефект. Обичайно използваната стратегия се базира на опита на лекаря или на съответната местна утвърдена практика.

Общите мерки за предотвратяване на спазъма на АR включват внимателна и чиста артериална пункция, контролирано въвеждане на катетъра в аортата, заедно с водача, и изпълняване на технически по-трудните случаи от по-опитни оператори.

Като медикаментозна протекция най-често се използва verapamil. Медикаментът обичайно се прилага в комбинация с нитроглицерин. Свойствата му на калциев антагонист водят до ефективно намаляване на артериалния спазъм - според Kiemeneij и сътр., при използване на тази комбинация случаите се редуцират до 8% срещу 22% (p=0.029) без verapamil.

През 2010 Varenne и сътр. (3) публикуваха резултатите от SPASM* - едноцентрово, рандомизирано двойно сляпо проучване, включващо 1219 болни, разделени в пет групи, според средството, използвано интраартериално за превенция на спазъма - molsidomine 1 mg, verapamil 2.5 mg, verapamil 5 mg, комбинация от molsidomine 1 mg и verapamil 2.5 mg или плацебо.

Спазъм на АR е регистриран при 44 болни (22.2%), получили плацебо. При въвеждане на molsidomine в началото на процедурата се постига сигнификантна редукция на спазъма (13.3%, p=0.02).

Подчертано намаляване на честота на спазъм се постига с прилагане на verapamil 2.5 mg (8.3%, p<0.0001) и тя спада допълнително с апликацията на verapamil с molsidomine 4.9% (p<0.0001). Дозата на verapamil (7.9 срещу 8.3%; verapamil 2.5 срещу 5 mg) не повлиява честотата.

Дизайн на проучването

Проучването започна през септември 2016 година в Сити Клиник - УМБАЛ, София с пациенти, хоспитализирани в Клиника по кардиология и ангиология, които са насочени за извършване на планова СКАГ. В групата могат да влязат само болни с планиран радиален достъп.

Случаите с планирана процедура, различна от СКАГ и/или перкутанна коронарна интервенция (PCI), например каротидно стентиране, периферни интервенции, селективна фибринолиза с или без интервенция при инсулт или белодробна тромбемболия, емболизация на съдове и други, или тогава, когато планираният достъп е различен (брахиален, феморален или друг), са изключени от настоящия анализ.

Подходящите пациенти (СКАГ с или без PCI през радиален достъп) са проверени за изключващи критерии за приложение на вазодилататор: аортна стеноза, артериална хипотония, прием на фосфодиестеразни инхибитори. Болните с остър коронарен синдром и декомпенсирала сърдечна недостатъчност не подлежат на включване в групата.

След направената описана предварителна селекция, пациентите са рандомизирани на две групи: прием или не на Molsidomin 2 mg две таблетки един час преди началото на инвазивната процедура. При всички болни е проведена стандартната профилактика за превенция на радиален артериален спазъм след канюлиране на AR.

Следи се за появи на спазъм на AR, като се отчитат продължителността на процедурата, големината на използвания катетър, необходимостта от смяна на катетри. За всички включени пациенти се събира база данни, която включва демографски характеристики и клинични фактори.

Очаквани резултати

Очакваме през първата половина на 2017 година да имаме данни за първите 200 болни, които да можем да анализираме и да покажем възможността за превенция на артериален радиален спазъм с перорално приложение на Molsidomin преди интервенционална процедура с радиален достъп.

Доц. д-р Яна СИМОВА (1)

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ (1)

Д-р Пламен СТАНИЛОВ (1)

магистър фармацевт Сава ОГНЯНОВ (2)

магистър фармацевт Полина НИНЧЕВА (3)

(1) Клиника по кардиология и ангиология, Сити Клиник - УМБАЛ, София

(2) Медицински университет, Пловдив

(3) УНСС, София

* SPASM - Survenue Per Angioplastie d`un Spasme Majeur

Използвани източници:

1. Varenne O., Jegou A., Cohen R. et al. Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery. The SPASM study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68(2):231-235 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.20812/abstract;jsessionid=491B245CD46131E7A757E06C1196D749.f01t03

2. Slawin J.,Kubler P., Szczepanski A. et al. Radial artery occlusion after percutaneous coronary interventions - an underestimated issue. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2013; 9(4): 353-361 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927109/

3. Agostoni P., Biondi-Zoccai G., de Benedictis M. et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(2): 349-356 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510970400871X