Приложение на molsidomine при пациенти с хронични коронарни оклузии



01/09/2016

Molsidomine е директен донор на азотен оксид, артериален и венозен вазодилататор, с висока ефективност при повлияване на стабилна стенокардия и с редица предимства пред нитро-препаратите.

В нашето проучване, при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) и наличие на хронична оклузия на поне една коронарна артерия, установихме, че Molsidomin повлиява благоприятно стенокардната симптоматика на фона на ниска честота на нежелани лекарствени реакции.

Въведение

Хроничните пълни коронарни оклузии са самостоятелна форма на ИБС и се дефинират при инвазивно изследване като коронарни артерии с липсващ или минимален кръвоток с повече от 12-седмична продължителност (1).

През последните години интересът към хроничните коронарни оклузии в пред-клинични и клинични научни разработки нараства (2, 3, 4), което се дължи на високата честота на тази патология - открива се при около 20% от проведените селективни коронарни артериография (СКАГ) (5).

Когато в клиничната практика срещнем пациент с хронична коронарна оклузия и стабилна стенокардия, пред нас стои въпросът дали да реваскуларизираме въпросната коронарна лезия или да предпочетем консервативно лечение.

Подходът е индивидуален, но при изчерпан по-нататъшен реваскуларизационен потенциал, везните се накланят към оптимизиране на консервативната стратегия. Оклудираната артерия често кръвоснабдява инфарктна зона на левокамерния миокард с липса на виталитет и/или е формирана богата колатерална съдова мрежа, която кръвоснабдява миокарда след оклузията, като намалява локалния исхемичен товар (6, 7).

Изборите за реваскуларизация са перкутанна коронарна интервенция (PCI), която технически е значително по-трудно изпълнима и със съществено по-висока честота на усложнения в сравнение със стентирането на неоклузивни коронарни стенози, или аорто-коронарен байпас хирургия - процедура, която често е неоправдана при наличие на една коронарна артерия, изискваща реваскуларизация (оклудираната) и липса на лимитираща симптоматика.

Вероятно поради това, общата честота на реваскуларизационни процедури при хронични коронарни оклузии е значително по-ниска в сравнение с медикаментозния подход - около една трета от пациентите с коронарни оклузии са реферирани за реваскуларизация, докато при останалите лекарите предпочитат консервативна стратегия (6, 7, 8).

На този фон изборът на оптимална антиангинозна терапия при болните с хронични коронарни оклузии, при които е избрано консервативно поведение, е от основно значение за облекчаване на стенокардната симптоматика и подобряване на качеството на живот (9).

Molsidominе е вазодилататор с действие, подобно на органичните нитрати, нo с много по-слаба степен и честота на развитие на толеранс (тахифилаксия), защото не изчерпва сулфхидрилните групи и директно освобождава азотен окис - NO (10, 11).

Механизмите на действие на molsidominе включват: артериална вазодилатация с понижение на следнатоварването; коронарна вазодилатация и превенция на коронарен спазъм; венозна вазодилатация с резултат редукция на преднатоварването; антиагрегантен ефект, който е клинично значим при лечение на ИБС; антиоксидантен, противовъзпалителен и антиатеросклеротичен ефект.

Съответно на тези механизми са утвърдените индикации за приложение на молсидомин (12), а именно: ИБС, хронична сърдечна недостатъчност, пулмонална хипертония и еректилна дисфункция.

Цел

Ефективността на molsidomine при пациенти със стенокардни оплаквания и наличие на хронична оклузия на коронарна артерия не е изследвана, което е целта на нашето проспективно проучване.

Материали и методи

В периода юни 2015-април 2016 година включихме 51 пациенти, на средна възраст 66.3+/-9.6 години, 77% мъже, с известна ИБС. Набирането на болни е проспективно. Дизайнът е отворен и не-рандомизиран. При всички участници е включена терапия с Molsidomin 2 mg, три пъти дневно, към останаллото лечение.

Ако изходно болният приема нитро-препарат и стенокардната симптоматика персистира, нитратът е заменен с Molsidomin. В останалите случаи, антиангинозната терапия, която може да включва бета-блокер, блокер на калциевите канали и/или trimetazidine, не е променяна, като само е добавен изпитвания медикамент.

Критерии за включване са: хронична оклузия на коронарна артерия или венозен графт; оптимална реваскуларизация на останалите коронарни артерии; персистиране на стенокардни оплаквания и/или ЕКГ промени. Проследяването е три месеца с преоценка в края на първи и трети месец.

Резултати

В изследваната група, 17 болни (34%) са с хронична оклузия при едноклонова коронарна болест, а останалите - с коронарна оклузия на фона на многоклонова коронарна болест. При 5 (10%) има проведена предшестваща аорто-коронарен байпас операция с оклузия както на нативния съд, така и на венозния графт.

В началото на проучването, при 28 болни (55%) е налице типична стенокардна симптоматика, докато при останалата част симптоматиката е атипична, изразена основно като задух при физически усилия. Пациентите с типична стенокардия имат изходно е 8+/-3 стенокардни пристъпа седмично.

Проведени клинични прегледи на първи месец имат 49 от пациентите. При този преглед 41 са без стенокардна симптоматика, 2 съобщават за редукция на честотата и интензитета на оплакванията и при 6 стенокардната симптоматика персистира.

Проследяване до края на третия месец е проведено при 46 болни. В рамките на три месеца от включването на терапия с Molsidomin при 42 (91%) от участниците липсва стенокардна симптоматика, а при 4 оплакванията персистират, макар и с понижен интензитет (среден брой стенокардни пристъпи: 3+/-2 пристъпа седмично, p<0.01 спрямо изходната стойност).

В проследяваната от нас група са отчетени редки странични ефекти - главоболие при 2 пациенти (4.3%) с инициирането на терапията с Molsidomin, отшумяло в рамките на няколко седмици без необходимост от намаляване на дозата. Нямаме случаи с преустановяване на лечението.

Обсъждане

В настоящото проучване в група от 51 болни с ИБС и наличие на хронична оклузия на коронарна артерия установихме, че добавянето на Molsidomin към терапията повлиява благоприятно стенокардната симптоматика.

Наличието на терапевтична възможност, която да е алтернатива на реваскуларизацията при тази популация, е от особено значение защото перкутанната коронарна реваскуларизация на фона на хронична коронарна оклузия е технически по-трудна и е свързана с повече усложения, отколкото интервенциите при стенотични коронарни артерии (1, 5, 6, 7).

PCI при хронични оклузии изисква достатъчно натрупан опит, но дори и тогава процентът на неуспешни интервенции остава съществен (около 25%).

От друга страна, хирургичната реваскуларизация рядко се възприема като подходящо решение от страна на пациента и лекуващия екип на фона на хронична оклузия при ендоклонова коронарна болест или при многоклонова коронарна болест, но след вече проведена оптимална реваскуларизация на останалите съдове.

Molsidomine е отдавна известен медикамент, за който съществуват доказателства за понижение на честотата на рестенози след коронарна ангиопластика (13), както и подобрение на ендотелната функция и стабилизиране на атеросклеротичната плака след PCI (14).

В наше скорошно проучване установихме, че приложението на Molsidomin в продължение на три месеца при пациенти с микроваскуларна ангина не само облекчава стенокардната симптоматика, но довежда и до значително подобрение на ендотелната функция на периферните артерии, и има тенденция към позитивно въздействие върху ендотелната функция на коронарните артерии, при съществено повишение на резерва на коронарния кръвоток в следствие на лечението (15).

Нашето проучване е първото, което изследва въздействието на molsidomine при пациенти със стенокардна симптоматика на фона на хронична оклузия на коронарна артерия и доказва ползи от приложението на медикамента в тази популация. Набирането на участници в проучването, както и проследяването на първата група, продължават.

Заключение

Molsidomin повлиява благоприятно стенокардната симптоматика при пациенти с доказана ИБС и наличие на хронична оклузия на фона на ниска честота на нежелани лекарствени реакции.

Д-р Пламен Станилов (1),

Доц. д-р Иво Петров (1)

Доц д-р Яна Симова (1)

Д-р Светлин Цонев (1)

магистър фармацевт Сава Огнянов (2)

магистър фармацевт Полина Нинчева (3)

(1) Клиника по кардиология и ангиология, Сити Клиник - УМБАЛ, София

(2) Медицински университет, Пловдив

(3) УНСС, София

Използвани източници:

1. Strauss B., Shuvy M., Wijeysundera H. Revascularization of chronic total occlusions: time to reconsider? JACC 2014; 64 (12):1281-1289 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510971404515X

2. Sakakura K., Nakano M., Otsuka F. et al. Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft. Eur Heart J 2014; 35:1683-1693 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/25/1683

3. Mehran R., Claessen B., Godino C. et al. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4:952-961 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879811005413

4. Jones D., Weerackody R., Rathod K. et al. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5:380-388 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879812000970

5. Fefer P., Knudtson M., Cheema A. et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol 2012; 59:991-997 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109711053538

6. Patel M., Dehmer G., Hirshfeld J. et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53:530-553 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109708033457

7. Patel M., Dehmer G., Hirshfeld J. et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2012; 59:857-881 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109711050972

8. Grantham J., Marso S., Spertus J. et al. Chronic total occlusion angioplasty in the United States. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2:479-486 http://interventions.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1110812

9. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34:2949 3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/38/2949.long

10. Messin R., Opolski G., Fenyvesi T. et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in patients with stable angina pectoris. Int. J. Cardiol. 2005; 98:79-89 www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(04)00203-7/abstract

11. Levine A., Punihaole D., Levine T. Characterization of the role of nitric oxide and its clinical applications. Cardiology. 2012; 122(1):55-68 www.karger.com/Article/FullText/338150

12. КХП 20040225; 11-12264/28.02.2011

13. Lablanche J., Grollier G., Lusson J. et al. Effect of the direct nitric oxide donors linsidomine and molsidomine on angiographic restenosis after coronary balloon angioplasty. The ACCORD Study. Angioplastic Coronaire Corvasal Diltiazem. Circulation 1997; 95 (1):83-89 http://circ.ahajournals.org/content/89/5/2070.long

14. Barbato E., Herman A., Benit E. et al. Long-term effect of molsidomine, a direct nitric oxide donor, as an add-on treatment, on endothelial dysfunction in patients with stable angina pectoris undergoing percutaneous coronary intervention: results of the MEDCOR trial. Atherosclerosis 240 (2015) 351-354 http://europepmc.org/abstract/MED/25875387

15. Симова Я., Кътова Ц., Цонев С., Василев Д., Огнянов С. Molsidomine подобрява коронарния резерв и ендотелната функция при пациенти с микроваскуларна ангина. Кардио Д, 2015; 3 (29):17-20 http://spisaniemd.bg/kd/2015/09/molsidomine-podobryava-koronarniya-rezerv-i-endotelnata-funktsiya-pri-patsienti-s-mikrovaskularna-angina