Приложение на febuxostat при пациент с много висок сърдечносъдов риск

Хиперурикемията е рисков фактор за повишен сърдечносъдов риск и нейното лечение с ксантиноксидазни инхибитори подобрява прогнозата при пациентите. Представяме клиничен случай с много висок сърдечносъдов риск, при който на фона на диуретична терапия се развива хиперурикемия и подагра.

Описание на клиничния случай

Пациентът е мъж на 65 години, с наднормено телесно тегло (120 kg при ръст 175 cm, индекс на телесна маса 39.2 kg/m2) и пушач. Той е с артериална хипертония от 2002 година, диабет тип 2 от 2006 години и дислипидемия, известна от няколко години.

През 2011 година по повод на стенокардна симптоматика е проведен стрес ЕКГ тест, който е отчетен като положителен. Болният е насочен за селективна коронарна артериография (СКАГ), при която не се установяват значими стенози на коронарните артерии. При тази хоспитализация не е изследвана пикочна киселина (ПК). Диуретичната терапия към този етап е indapamide 1.5 mg.

С информацията, с която разполагаме до тук, може да оценим сърдечносъдовия риск при нашия пациент. Както се препоръчва в ръководството на Европейското кардиологично дружество за превенция на сърдечносъдовите заболявания от 2016 година (1), оценка на риска трябва да се провежда при хора, при които са налице някои основни сърдечносъдови рискови фактори, като диабет, хипертония, дислипидемия и тютюнопушене - в случая присъстват всички изброени рискови фактори.

За оценка на риска при хора над 40-годишна възраст се препоръчва използване на системата SCORE*, освен ако те автоматично не попадат в категория на висок или много висок сърдечносъдов риск на базата на документирана исхемична болест на сърцето (ИБС), диабет, бъбречно увреждане или значително повишени стойности на някой сърдечносъдов рисков фактор.

При наличие на диабет с увреда на таргетен орган или в съчетание с някой от основните рискови фактори, като тютюнопушене или изразено повишение на артериалното налягане или на холестерола, сърдечносъдовият риск се отчита като много висок.

Нашият пациент е диабетик. От представената до тук анамнеза не разполагаме с данни за увреда на таргетен орган, но тютюнопушеното е достатъчно, за да попадне той в категория на много висок сърдечносъдов риск.

Анамнезата при описания клиничен случай продължава с хоспитализация през 2013 година по повод прояви на сърдечна недостатъчност на фона на запазена систолна функция на лява камера.

По време на тази хоспитализация се установява левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция. Измерена е стойност на ПК 283 mcmol/l. Диуретичната терапия при дехоспитализацията е hydrochlorothiazide.

През 2014 година следва нова хоспитализация по повод на белодробна тромбемболия (БТЕ), усложнена с остра сърдечна недостатъчност, механична вентилация, хипертонична криза, остра бъбречна недостатъчност (вероятно кардиоренален синдром). При компютър-томографски данни за субсегментна БТЕ вляво базално е проведена фибринолиза.

При ехокардиографско (ЕхоКГ) изследване се установява фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера 26% и наличие на перикарден излив около 150 ml. Болният е изписан на диуретична терапия с torasemide 20 mg и spironolactone 50 mg.

През същата година се налага пациентът отново да бъде хоспитализиран по повод на тахиаритмия при предсърдно мъждене. Проведен е неуспешен опит за медикаментозна регуларизация. От ЕхоКГ се установява ФИ 47%, предно-върхова аневризма, увеличени размери на ляво предсърдие, перикарден излив 100 ml.

Лабораторните изследвания показват наличие на бъбречна дисфункция и ПК 396 mcmol/l. Диуретичната терапия при изписване е: furosemide 40 mg през ден и spironolactone 50 mg.

Поради развитие на тофи пациентът провежда контролни изследвания през юни 2014 година, при които се установява, че ПК е достигнала стойности 562 mcmol/l. Тогава е включена терапия с Milurit 100 mg дневно. Следват две контролни изследвания през юли и август 2014 година, когато ПК е съответно 788 mcmol/l и 513 mcmol/l.

През януари 2015 година е включена терапия с febuxostat (Adenuric) 120 mg дневно. Една седмица след промяната на терапия стойностите на ПК спадат до 300 mcmol/l. През септември същата година поради стечение на обстоятелствата (загубен багаж при пътуване) болният преустановява за две седмици приема на febuxostat.

На десетия ден се развива подагрозна криза, като след отшумяването й стойностите на ПК са 530 mcmol/l. Отново е включена терапия с febuxostat 120 mg дневно, като към края на 2015 година тофите изчезват напълно.

През 2016 година дозата на febuxostat е редуцирана на 80 mg дневно. На този фон стойността на ПК е 274 mcmol/l, серумният креатинин е 178 mcmol/l (стабилизирана стойност в сравнение с предишни изследвания) и пациентът е без клинична симптоматика.

Обсъждане

Описаният клиничен случай е пример за често срещан в клиничната практика тип пациент - много висок сърдечносъдов риск на базата на съчетание на диабет с други основни рискови фактори.

Така определеният изходно сърдечносъдов риск се оправдава в хода на проследяването, по време на което болният развива сърдечна недостатъчност, първоначално при съхранена, а след това при редуцирана ФИ на лява камера, предсърдно мъждене и бъбречна дисфункция.

При такъв случай - с множество рискови фактори, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, бъбречна дисфункция - понякога изследването на серумната ПК остава на по-заден план.

Нека да разгледаме, защо изследването, проследяването и адекватното лечение на хиперурикемията са от значение!

- От една страна повишената стойност на ПК е сама по себе си рисков фактор за развитие на сърдечносъдово заболяване - доказано е повишение на риска за развитие на артериална хипертония, миокарден инфаркт, инсулт, бъбречна дисфункция, обща и сърдечносъдова смъртност (2-7).

- От друга страна лечението с диуретици, което е съществена част от терапията при пациенти с по-тежка артериална хипертония и/или сърдечна недостатъчност, води до повишение на серумните стойности на ПК (8) и това повишение допълнително увеличава риска за възникване на нежелани сърдечносъдови събития (9).

Известно е, че най-добрата терапевтична възможност за лечение на хиперурикемия е инхибицията на ксантиноксидазата. Лечение с инхибиторите на ксантиноксидаза - аllopurinol или febuxostat, се препоръчва като първа линия фармакологично уратопонижаващо лечение при подагра (10). Диетата и промените в начина на живот сами по себе си са с незадоволителни ефекти за понижаване на серумната ПК.

При нашия пациент, който е с доказана подагра, лечението с febuxostat има изразен симптоматичен ефект - на фона на терапията липсват рецидиви на подагрозни кризи и тофите изчезват напълно, което, както се очаква, е придружено от значителен спад в стойностите на серумната ПК.

Но овладяването на симптоматичните изяви на подаграта е само една част от ползите на инхибирането на ксантиноксидазата. Доказано е, че febuxostat потиска формирането на атеросклеротични плаки, намалява нивата на свободни кислородни радикали в артериите и подобрява ендотелната функция (11).

Освен това, при високорискови пациенти febuxostat води до по-изразено понижение на стойностите на ПК в сравнение с allopurinol, като febuxostat проявява и по-изразен ренопротективен ефект, инхибира по-мощно оксидативния стрес, има антиатерогенна активност, намалява артериалното налягане и понижава скоростта на пулсовата вълна и индексът на левокамерна мускулна маса, според резултатите от проучването NU-FLASH (12).

В заключение може да се каже, че изследването и проследяването на ПК е от съществено значение при пациентите с повишен риск и/или известно сърдечносъдово заболяване. Лечението на хиперурикемията в тези случаи води не само до симптоматично подобрение на клиничните изяви на подагра, но и повлиява благоприятно прогнозата.

Д-р Светлин ЦОНЕВ

Доц. д-р Яна СИМОВА

Сити Клиник - УМБАЛ, София

* SCORE може да се изчисли на www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx

Използвани източници:

1. Piepoli M., Hoes A., Agewall S. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal Advance Access published June 8, 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw106.full.pdf

2. Bombelli M., Ronchi I., Volpe M. et al. Prognostic value of serum uric acid: new-onset in and out-of-office hypertension and long-term mortality. J Hypertens. 2014; 32(6):1237-44 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2014&issue=06000&article=00014&type=abstract

3. Zhao G., Huang L., Song M. et al. Baseline serum uric acid level as a predictor of cardiovascular disease related mortality and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis. 2013; 231(1):61-8 www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150%2813%2900499-1/abstract

4. Li M., Hu X., Fan Y. et al. Hyperuricemia and the risk for coronary heart disease morbidity and mortality a systematic review and dose-response meta-analysis. Nature Open 2016 Scientific Reports 6, Article number: 19520 doi:10.1038/srep19520 www.nature.com/articles/srep19520

5. Krishnan E., Kwoh K., Schumacher R. et al. Hyperuricemia and Incidence of Hypertension Among Men Without Metabolic Syndrome. Hypertension. 2007; 49: 298-303 http://hyper.ahajournals.org/content/49/2/298.full

6. Cicero A., Salvi P., D`Addato S. et al. Association between serum uric acid, hypertension, vascular stiffness and subclinical atherosclerosis: data from the Brisighella Heart Study. J Hypertens. 2014; 32(1):57-64 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2014&issue=01000&article=00009&type=abstract

7. Bos M., Koudstaal P., Hofman A. et al. Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke. The Rotterdam Study. Stroke 2006;37:1503-1507 http://stroke.ahajournals.org/content/37/6/1503.full.pdf

8. Sica DA. Diuretic-related side effects: development and treatment. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004; 6:532-40 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-6175.2004.03789.x/full

9. Hamaguchi S., Furumoto T., Tsuchihashi-Makaya M. et al. Hyperuricemia predicts adverse outcomes in patients with heart failure. Int J Cardiol. 2011;151(2):143-7 www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273%2810%2900352-9/abstract

10. Khanna D., Khanna P., FitzGerald J. et al. American College of Rheumatology 2012 Giudelines for management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(10): 1447-1461 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21773/abstract

11. Nomura J., Busso N., Ives A. et al. Xanthine oxidase inhibition by febuxostat attenuates experimental atherosclerosis in mice. Sci Rep. 2014; 4: 4554 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3971401/

12. Sezai A., Soma M., Nakata K. et al. Comparison of febuxostat and allopurinol for hyperuricemia in cardiac surgery patients (NU-FLASH Trial). Circ J. 2013; 77(8):2043-9 www.jstage.jst.go.jp/article/circj/77/8/77_CJ-13-0082/_article