Нови европейски препоръки за сърдечна недостатъчност



01/09/2016

В статията са обобщени последните препоръки на Европейското общество по кардиология (European Society of Cardiology - ESC) за диагноза и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (1).

Основни промени спрямо последните препоръки от 2012 година:

- Въведен е нов термин за пациентите със сърдечна недостатъчност (СН, heart failure - HF) и фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК, left ventricular ejection fraction - LVEF) между 40 и 49% - „СН със средна ФИ“ (HF with mid-range EF - HFmrEF).

Обособяването на HFmrEF като отделна група ще стимулира изследванията в областта на подлежащите характеристики, патофизиологията и лечението на тази категория пациенти.

- Налице са ясни диагностични критерии за СН с понижена ФИЛК (HF with reduced EF - HFrEF), HFmrEF и СН със запазена ФИЛК (HF with preserved EF - HFpEF)

- Разработен е нов алгоритъм за диагностика на СН извън условията на спешност на базата на оценка за вероятността за наличие на СН

- Формулирани са препоръки, насочени към превенция или забавяне на развитието на изявена СН или за предотвратяване на леталния изход преди изявата на симптоми

- Два медикамента - sacubutril/valsartan (Entresto) и ivabradine (Corlentor), намират място в терапевтичния алгоритъм при пациенти с HFrEF

- Показанията за сърдечна ресинхронизираща терапия (cardiac resynchronization therapy - CRT) са модифицирани

- Въведена е концепция за ранно започване на подходяща терапия успоредно със съответните изследвания при остра СН, която следва подхода „time to therapy” (време до терапията), който е вече добре утвърден при остър коронарен синдром (ОКС, acute coronary syndrome - ACS)

- Представен е нов алгоритъм за комбиниран диагностичен и терапевтичен подход при остра СН на базата на наличието/липсата на конгестия/хипоперфузия.

Дефиниция на сърдечна недостатъчност

СН е клиничен синдром, характеризиращ се с типични симптоми (недостиг на въздух, отоци на глезените и уморяемост), който може да се съпровожда с признаци (повишено югуларно венозно налягане, пулмонални крепитации и периферни отоци), причинени от структурни и/или функционални сърдечни нарушения, водещи до понижен сърдечен дебит и/или до повишени интракардиални налягания в покой, или по време на стрес.

Настоящата дефиниция на СН се ограничава до стадиите, в които вече са налице изявени клинични симптоми. Преди тяхната поява, обаче, при пациентите могат да се наблюдават асимптомни структурни или функционални сърдечни отклонения (систолна или диастолна дисфункция на ЛК), които са прекурсорите на СН.

Разпознаването на последните е много важно, защото те са свързани с лош клиничен изход. Ако терапията се започне още във фазата на прекурсорите, това може да допринесе за понижаване на смъртността при хората с асимптомна систолна дисфункция на ЛК.

Установяването на подлежаща сърдечна причина играе централна роля при диагнозата на СН. Това е обикновено миокардна аномалия, причиняваща систолна и/или диастолна дисфункция. Патологични нарушения на клапите, перикарда, ендокарда, сърдечния ритъм и провеждане, обаче, също могат да причинят СН.

Идентифицирането на подлежащия кардиологичен проблем е много важно за терапевтичния подход, защото лечението може да се насочи към специфичната патология (валвулопластика или клапно протезиране при клапни заболявания, специфична фармакологична терапия при HFrEF, понижаване на сърдечната честота при тахикардиомиопатия).

Терминология

Основната терминология за описване на СН е историческа и се базира на измерването на ФИЛК (LVEF). Сърдечната недостатъчност включва широк диапазон пациенти - от тези с нормална LVEF (>/=50%, HF със запазена EF (HFpEF) до тези с понижена LVEF (<40%, HF с понижена EF (HFrEF).

Пациентите без установимо засягане на миокарда на ЛК могат да имат други кардиоваскуларни причини за СН (пулмонална хипертония, клапни сърдечни заболявания).

Хората с патология извън сърдечносъдовата система (анемия, белодробни, бъбречни или чернодробни заболявания) могат да имат симптоми, които са сходни или идентични с тези на СН, като всяко едно от тези заболявания може да усложни или да изостри СН.

Етиология на СН

Няма единодушна класификационна система за причините за СН, като може да има припокриване между отделните категории. При много пациенти са налице няколко различни патологии - от страна на сърдечносъдовата система и извън нея, които причиняват сърдечната недостатъчност.

Признаци и симптоми на СН

Симптомите на СН са неспецифични и не са от полза при разграничаването между сърдечна недостатъчност от други патологични състояния. Признаците и симптомите, които са резултат от ретенция на течност, могат да преминат бързо с диуретична терапия.

Повишеното югуларно венозно налягане и изместването на апикалния сърдечен удар могат да бъдат по-специфични, но са трудно установими и не са възпроизводими. Признаците и симптомите на СН са по-трудни за разпознаване при хора със затлъстяване или при възрастни пациенти с хронично белодробно заболяване.

Плазмените нива на натриуретичните пептиди (NP) могат да се използват като първоначален диагностичен тест, особено при неспешни случаи и когато няма директен достъп до ехокардиография. Пациентите с нормални нива на NP е много малко вероятно да имат СН.

Горната граница на нормата при неспешни условия за B-тип натриуретичния пептид (BNP) е 35 pg/mL, а за N-терминалния pro-BNP (NT-pro-BNP) - 125 pg/ml; при условия на спешност трябва да се използват по-високи стойности за диагностициране на СН (BNP >100 pg/ml, NT-proBNP >300 pg/ml).

Диагностичните стойности се отнасят и за HFrEF, и за HFpEF, като нивата са по-ниски за HFpEF, отколкото за HFrEF.

Абнормната електрокардиограма (ЕКГ) повишава вероятността за диагностициране на СН, но има ниска специфичност. Някои отклонения на ЕКГ могат да дадат информация за етиологията (напр. миокарден инфаркт) или да дадат насока за лечение (антикоагулация при предсърдно мъждене, пейсмейкър при брадикардия).

Наличието на СН е много малко вероятно при пациентите, явяващи се с напълно нормална ЕКГ (чувствителност 89%). Следователно, ЕКГ се използва предимно за изключване на СН.

Ехокардиографията е най-полезното, широкодостъпно изследване при пациентите със СН. Тя предоставя незабавна информация за обемите на сърдечните кухини, за систолната и диастолната функция на камерите, за дебелината на стените, за клапната функция и за евентуалното наличие на пулмонална хипертония.

Информацията, получена от клиничния преглед и от гореспоменатите изследвания, позволява поставянето на първоначална работна диагноза и започването на терапия при повечето пациенти.

Други диагностични изследвания

Цялостната оценка на пациентите със СН включва освен анамнезата и физикалния преглед, допълнен с подходящи образни изследвания, още допълнителни диагностични тестове - лабораторни изследвания, ЕКГ, рентгенография на гръден кош, тест с натоварване, инвазивна хемодинамична оценка и ендомиокардна биопсия.

Забавяне или предотвратяване на развитието на изявена СН или предотвратяване на летален изход преди изявата на симптоми

Има данни, че изявата на СН може да бъде отложена или предотвратена чрез интервенции, насочени към модифициране на рисковите фактори за СН или чрез лечение на асимптомната систолна дисфункция на ЛК.

Имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD)

Голяма част от случаите на летален изход сред пациентите със СН, особено при тези с по-леки симптоми, настъпват внезапно и неочаквано. Много от тях се дължат на ритъмни нарушения - камерни аритмии, брадикардия и асистолия, въпреки че някои са обусловени от коронарни, церебрални или аортни съдови събития.

Имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори (ICD) са ефективни за превенция на брадикардията и за коригиране на потенциално летални камерни аритмии.

Някои антиаритмични медикаменти могат да понижат честотата на тахиаритмиите и на внезапна сърдечна смърт, но не намаляват цялостната смъртност, а даже я увеличават.

Сърдечна ресинхронизираща терапия

Приложена при подходящи пациенти, сърдечната ресинхронизираща терапия (CRT) води до повишаване на сърдечната функция и до подобряване на симптомите, като понижава заболеваемостта и смъртността.

Фармакологично лечение на СН с понижена фракция на изтласкване (HFrEF)

Целта на лечението на пациентите със СН е подобряване на клиничния им статус, функционалния капацитет и качеството на живот, превенция на хоспитализациите и понижаване на леталитета.

Демонстрирано е, че невро-хормоналните антагонисти (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим - ACEI, минералкортикоидните рецепторни антагонисти - MRA и бета-блокерите) подобряват преживяемостта при хората с HFrEF, поради което се препоръчват при всички болни с тази форма на сърдечна недостатъчност, освен в случаите, когато не се толерират или са противопоказани.

В наскоро проведено проучване беше установено, че ново съединение (LCZ696), което комбинира свойствата на ангиотензин-рецепторния блокер (ARB) valsartan и на неприлизиновия (NEP) инхибитор sacubritil, превъзхожда ACEI (enalapril) по отношение на понижаването на риска за летален изход и за хоспитализация по повод на СН.

Следователно, sacubitril/valsartan се препоръчва да замени ACEI при амбулаторно лекуваните пациенти с HFrEF, които продължават да имат симптоми въпреки оптималната терапия и които отговарят на критериите на гореспоменатото изпитване.

За ARB няма сигурни доказателства, че понижават смъртността при хората с HFrEF и употребата им трябва да се ограничи само до болните, които не толерират ACEI, или до тези, които приемат ACEI, но не могат да толерират MRA.

Ivabradine намалява повишената сърдечна честота (СЧ), която често се наблюдава при HFrEF, като е демонстрирано, че подобрява прогнозата, поради което трябва да влезе в съображение, когато това е удачно.

Гореспоменатите медикаменти трябва да се използват в комбинация с диуретици при хората със симптоми и/или признаци на конгестия. Приемът на диуретици се адаптира към клиничния статус на пациента.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) понижават заболеваемостта и смъртността при пациентите с HFrEF, и се препоръчват при всички хора със симптоми, с изключение на случаите с противопоказания или невъзможност за толерирането им.

Дозата на ACEI трябва да се повиши до максимално толерираната, за да се постигне адекватна инхибиция на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS). Тази група медикаменти се препоръчват и при хората с асимптомна систолна дисфункция на лява камера с цел понижаване на риска за развитие на СН, на хоспитализация или летален изход, обусловени от СН.

Бета-блокерите (BB) понижават заболеваемостта и смъртността при пациентите с HFrEF, които все още имат симптоми въпреки лечението с ACEI и, в повечето случаи, диуретик, но приложението им при хора с конгестия или декомпенсация не е изследвано.

Съществува консенсус, че BB и ACEI са взаимно допълващи се и трябва да бъдат започнати при поставянето на диагнозата HFrEF. Няма данни за ползите от стартирането на лечение с ВВ преди назначаването на ACEI.

BB трябва да бъдат прилагани при клинично стабилни пациенти, като терапията се започва с ниски дози, които се титрират до максималната толерирана доза. Ако болният е приет с остра СН, лечението с BB се стартира предпазливо в болнични условия, след стабилизиране на пациента.

ВВ влизат в съображение за контрол на СЧ при пациентите с HFrEF и с остра СН. ВВ се препоръчват при хората с анамнеза за миокарден инфаркт и асимптомна систолна дисфункция на ЛК с цел понижаване на риска за летален изход.

Минералкортикоид/алдостерон рецепторните антагонисти (mineralcorticoid receptor antagonists - MRA) spironolactone и eplerenone блокират рецепторите, свързващи алдостерона, и, с различна степен на афинитет - рецепторите за други стероидни хормони (кортикостероиди, андрогени).

Spironolactone и eplerenone се препоръчват при всички симптоматични пациенти (въпреки лечението с ACEI и ВВ) с HFrEF и LVEF</=35% за намаляване на смъртността и хоспитализациите по повод на СН.

MRA трябва да се прилагат с повишена предпазливост при болни с нарушена бъбречна функция и със серумни нива на калия >5 mmol/l. Бъбречната функция и калиемията трябва да се контролират редовно в съответствие с клиничния статус.

Една от най-честите странични реакции при употреба на spironolactone, която става причина значителна част от пациентите да преустановяват терапията, е появата на гинекомастия - болезненост и подуване на гърдите. Този нежелан ефект може да се избегне с използване на eplerenone.

Други терапии, препоръчвани при подбрани пациенти със СН с понижена фракция на изтласкване

Диуретици. Използват се за понижаване на признаците и симптомите на конгестия при пациентите с HFrEF, но ефектите им върху заболеваемостта и смъртността не са изследвани в рандомизирани контролирани проучвания.

В мета-анализ беше демонстрирано, че при хората с хронична СН бримковите и тиазидните диуретици намаляват риска за летален изход и за влошаване на СН в сравнение с плацебо, а съпоставени с активни контроли подобряват физическия капацитет.

Целта на диуретичната терапия е постигане и поддържане на еуволемия с най-ниската възможна доза. При подбрани асимптомни пациенти с еуволемия/хиповолемия приложението им може (временно) да се прекрати.

Болните могат да бъдат обучени сами да адаптират дозата на диуретика на базата на мониториране на признаците/симптомите на конгестия и всекидевно измерване на теглото.

Ангиотензин рецептор неприлизин инхибитор (ARNI). Това е нов медикамент - LCZ696, действащ върху RAAS и неутралната ендопептидазна система. LCZ696 комбинира свойствата на valsartan и sacubitril (неприлизинов инхибитор).

Чрез потискане на неприлизина, разграждането на натриуретичните пептиди, на брадикинина и на други пептиди се забавя. Високите циркулиращи нива на А-тип натриуретичен пептид (ANP) и B-тип натриуретичен пептид (BNP) упражняват физиологични ефекти чрез свързване с NP-рецепторите и чрез усилена деградация на cGMP, като по този начин увеличават диурезата, натриурезата и миокардната релаксация и оказват анти-ремоделиращо действие.

ANP и BNP инхибират също така секрецията на ренин и алдостерон. Селективната блокада на ангиотензин 1 (AT1)-рецепторите намалява вазоконстрикцията, ретенцията на натрий и вода и миокардната хипертрофия.

Въпреки че в проучването PARADIGM-HF беше демонстрирано превъзходството на sacubitril/valsartan пред enalapril, все още има някои важни опасения относно безопасността, когато се започва лечение с този медикамент.

Симптоматичната хипотензия е по-често срещана при пациентите на възраст >/=75 години, отколкото при прием само на еналаприл - съответно 18 срещу 12%. По-често се наблюдава и ангиоедем - 0.4% за sacubitril/valsartan срещу 0.2% за enalapril. За минимизиране на риска за това усложнение се препоръчва приемът на ACEI да се прекрати за поне 36 часа преди започване на терапията със sacubritil/valsartan.

Комбинираното приложение на sacubritil/valsartan и ACEI e противопоказано. Има и допълнителни опасения за ефектите на комбинирания медикаменти върху разграждането на бета-амилоидния пептид в мозъка, което теоретично би могло да ускори натрупването на амилоид.

В наскоро проведено малко 14-дневно проучване, включващо здрави доброволци, обаче, беше установено, че повишаването на бета-амилоидния протеин е за сметка на разтворимата, а не на склонната към агрегация форма.

Ако това се потвърди в по-дългосрочен аспект при пациенти с HFrEF, би премахнало опасенията за церебралната безопасност на лекарственото средство. Дългосрочният профил на безопасност предстои да бъде оценен.

Инхибитор на If-каналите. Ivabradine забавя сърдечната честота чрез потискане на If-канала в синусовия възел и поради тази причина трябва да се използва само при пациенти, които са в синусов ритъм.

Демонстрирано е, че той понижава комбинирания краен показател за смъртност и хоспитализация по повод на СН при болни с HFrEF и LVEF/=70 удара/мин, получаващи базирана на доказателства (или максималната толерирана доза) ВВ, ACEI (или АRB) и MRA.

Европейската лекарствена агенция (ЕМА) одобри ivabradine за приложение при хора с HFrEF и LVEF/=75 удара/минута, тъй като в ретроспективен подгрупов анализ е доказани предимствата на този медикамент по отношение на преживяемостта.

Ангиотензин II тип I рецепторни блокери (ARB) се препоръчват като алтернатива при болните, които не могат да толерират ACEI. Известно е, че при една значителна част от хората на лечение с ACEI се наблюдава поява на нежелана лекарствена реакция - суха дразнеща кашлица, която може да наруши качеството на живот и да стане причина за преустановяване на терапията.

Комбинацията ACEI/ARB при HFrEF е разгледана от ЕМА, според която ползите превишават рисковете само при подбрана група пациенти, при които други терапии са неподходящи.

Следователно, ARB са показани за лечение на HFrEF само при пациенти, които не могат да толерират ACEI поради сериозни странични ефекти. Комбинацията ACEI/ARB трябва да се ограничи до симптоматичните болни с HFrEF, получаващи ВВ, които не могат да толерират MRA, като трябва да се прилага при стриктно проследяване.

Hydralazine и isosorbide dinitrate. Липсват сигурни данни за ползите от приложението на тази комбинация при всички пациенти с HFrEF. Тя може да влезе в съображение при болни, които не могат да толерират нито ACEI, нито ARB (или като те са противопоказани), с цел понижаване на смъртността.

Остра сърдечна недостатъчност

Острата сърдечна недостатъчност (ОСН, acute heart failure - AHF) представлява бързо начало или влошаване на симптомите и/или признаците на сърдечна недостатъчност. Тя е животозастрашаващо състояние, изискваща незабавна оценка и започване на лечение.

ОСН може да е първи епизод при дадения пациент или, по-често, да се обуславя от декомпенсация на хронична СН, като може да се дължи на първична сърдечна дисфункция или на външни фактори. Такива фактори могат да бъдат:

- Остър коронарен синдром (ОКС)

- Тахиаритмия (предсърдно мъждене, камерна тахикардия)

- Прекомерно покачване на артериалното налягане

- Инфекции (пневмония, инфекциозен ендокардит, сепсис)

- Неспазване на предписания прием на сол/вода или на медикаменти

- Брадиаритмия

- Токсични субстанции (алкохол и други)

- Медикаменти (нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС, кортикостероиди, средства с негативен инотропен ефект, кардиотоксични химиотерапевтици)

- Изостряне на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

- Белодробен емболизъм

- Операции и периоперативни усложнения

- Увеличена активност на симпатикуса, асоциирана със стрес кардиомиопатия

- Метаболитни/хормонални нарушения (тиреоидна дисфункция, диабетна кетоацидоза, адренална дисфункция, бременност и перипартални нарушения)

- Цереброваскуларен инсулт

- Остра механична причина: миокардна руптура като усложнение на ОКС (руптура на свободната стена, междукамерен дефект, остра митрална регургитация), гръдна травма или сърдечна интервенция, остра инсуфициенция на нативна клапа или на клапна протеза поради ендокардит, аортна дисекция или тромбоза

Най-полезните за клиничната практика класификации на ОСН са базирани на клиничната изява при приема в болница, като позволяват на лекарите да идентифицират болните с висок риск за усложнения и да предприемат при тях целенасочени терапевтични мерки.

В повечето случаи пациентите с ОСН се явяват или със запазено (90-140 mmHg) или с повишено (>140 mmHg; хипертензивна ОСН) систолно артериално налягане. Само 5-8% от болните са с ниско систолно артериално налягане (<90 mmHg; хипотензивна ОСН), която е асоциирана с лоша прогноза, особено ако е налице хипоперфузия.

Клиничната класификация може да се базира на данните от физикалния преглед, за да се установи наличието на клинични симптоми/признаци на конгестия и /или периферна хипоперфузия.

Комбинацията от тези два показателя идентифицира четири групи: топъл и влажен (добра перфузия и конгестия) - най-честата форма; студен и влажен (хипоперфузия и конгестия); студен и сух (хипоперфузия без конгестия); топъл и сух (компенсиран, добра перфузия без конгестия).

Тази класификация е от полза при определяне на терапията в първоначалната фаза и освен това има прогностична стойност.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

Използван източник:

1. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf