Роля на molsidomine при лечение на пациенти със стабилна стенокардия

Molsidomine е от полза и се препоръчва да бъде назначаван при различни подгрупи от пациенти със стабилна стенокардия:

- При наличие на симптоми - вместо нитрати

- След стентиране - за намаляване на честотата на рестенози и потискане на интималната хиперплазия

- При болни с микроваскуларна ангина - за облекчаване на симптоматиката, подобряване на ендотелната функция и увеличаване на резерва на коронарния кръвоток

Цели на медикаментозната терапия при пациенти със стабилна стенокардия

Оптималната медикаментозна терапия заема основно място в лечебната стратегия при стабилна ангина пекторис (САП). Целта на фармакологичното лечение при САП е да се подобри качеството на живот чрез намаляване на тежестта и/или честотата на исхемичните симптоми и да се подобри прогнозата на пациента (1).

Недостатъци на терапията с нитрати

В продължение на много години основно средство за купиране на симптомите при САП са били нитратите. Тези медикаменти, обаче, имат редица недостатъци, основният от които е бързото развитие на толеранс към действието им (2).

Толерансът към нитрати може да се наблюдава при всяка една форма на приложение на този клас медикаменти тогава, когато плазмените нива на медикамента се поддържат постоянни. Това е от особено значение за пациентите със стабилна стенокардия, когато нитратите се прилагат всекидневно и за продължителен период от време (3).

Нитратен толеранс се развива, тъй като нитратите се свързват с и въздействат чрез SH-групите на цистеина, а тяхното изчерпването води до развитие на толеранс. Освен това SH-групите имат мощен антиоксидантен ефект и изчерпването им намалява значимо ефективността на ендотелните антиоксидантни системи, повишавайки риска за прогресия на атеросклерозата.

Алтернативата

Елегантен начин да се избегне толеранса, както и голяма част от страничните ефекти на нитратите (главоболие, зачервяване, замайване и други), е да се използват медикаменти с нитратоподобно действие, към които не се развива толеранс.

Подобен медикамент е molsidomine - вазодилататор с действие, подобно на органичните нитрати, нo с много по-слаба степен и честота на развитие на толеранс, защото не изчерпва сулфхидрилните групи и директно освобождава азотен окис NO (4, 5).

Положителните ефекти на molsidomine върху сърдечносъдовата система се дължат на неговите механизми на действие:

- Артериална вазодилатация, което включва понижение на следнатоварването, коронарна вазодилатация и превенция на коронарен спазъм

- Венозна вазодилатация с резултат редукция на преднатоварването

- Антиагрегантен ефект, който е клинично значим при лечение на ИБС

- Антиоксидантен ефект

- Противовъзпалителен ефект

- Антиатеросклеротичен ефект

От тук произлизат и индикациите за приложение на Molsidomin (6):

- Исхемична болест на сърцето (ИБС)

- Хронична сърдечна недостатъчност (СН)

- Пулмонална хипертония

- Еректилна дисфункция

Заслужава да се обърне внимание на началото на ефекта и продължителността на въздействие на медикаментите: molsidomine изявява ефектите си 15 минути след приложение, докато за дългодействащите нитрати времето до начало на ефекта е от половин до един час.

Дължината на ефекта на двата класа медикаменти е приблизително еднаква - около седем часа. Изводите са, че molsidomine превъзхожда дългодействащите нитрати по бързина на настъпване на ефекта и не им отстъпва по отношение на продължителност на въздействието.

Molsidomine се предлага като таблетки от 2 mg. Първоначалната доза е 3 х 2 mg дневно, като максималната дневна доза може да достигне до 16 mg. Не се повлиява от приема на храна.

Положителни ефекти на molsidomine, извън рамките на антиангинозния ефект

За разлика от нитратите, molsidomine, като директен донор на NO, подобрява ендотелната функция. След едногодишно лечение на пациенти със САП, след проведена перкутанна коронарна интервенция (PCI), се наблюдава намаляване на sICAM-1 (биомаркер за ендотелна дисфункция), 50% редукция на високочувствителния С-реактивен протеин (hs-CRP) и стабилизация на атероматозната плака) (7). Това са последните данни от 2015 година от проучването MEDCOR.

Доказана е по-ниска честота на рестенози след коронарна интервенции при лечение с molsidomine. Lablanche и сътр., демонстрират при 700 пациенти със стабилна ИБС, че приложението на molsidomine по време на и шест месеца след РТСА се асоциира с по-ниска степен на рестеноза при повторна коронарография спрямо контролите (8).

Голяма част от пациентите със стенокардни оплаквания нямат обструктивна коронарна атеросклероза. При тях не съществуват варианти за реваскуларизация, но въпреки това симптоматиката в тази популация може да е персистираща, дългосрочна и да влошава значително качеството на живот (9).

Скорошно проучване при пациенти със стенокардна симптоматика и липса на обструктивна коронарна болест показа, че при по-голямата част от тях могат с насочено изследване да се установят аномалии в структурата и функцията на коронарните артерии: при 44% се доказва ендотелна дисфункция, а при 21% - микроваскуларна дисфункция (10).

Това показва голямото значение на адекватната оценка, а оттам и на подходящото лечение, на болните със стенокардия, при които не се установяват значими коронарни стенози.

Ние, лекарите, не сме постигнали докрай целта си при тази трудна за лечение група пациенти - често се случва да се чувстваме безсилни пред болния, който има реална гръдна болка, а ние не можем да повлияем адекватно симптоматиката му.

За това си поставихме за цел да проверим дали приложението на Molsidomin при пациенти с микроваскуларна ангина би подобрило не само стенокардната симптоматика, но също така резерва на коронарния кръвоток и ендотелната функция (11).

Включихме пациенти с микроваскуларна ангина (стенокардия, положителен стрес ЕКГ тест и без обструктивна коронарна болест), при които започнахме терапия с Molsidomin 3 x 2 mg с титриране на 3 x 4 mg в края на първия месец и с тримесечно проследяване.

В проучването установихме, че приложението на този антиангинозен медикамент в продължение на три месеца при пациенти с микроваскуларна ангина облекчава стенокардната симптоматика, като повлиява положително върху повечето й характеристики.

Molsidomin доведе до значително подобрение на ендотелната функция на периферните артерии и тенденция към позитивно въздействие върху ендотелната функция на коронарните артерии. Резервът на коронарния кръвоток се повиши съществено в следствие на лечението.

Изводите за клиничната практика:

- Molsidomine може да се използва като алтернатива на нитратите, без да се страхуваме от развитие на толеранс или чести странични ефекти

- Molsidomin повлиява благоприятно пациентите с микроваскуларна ангина

- Медикаментът е от полза след РСІ

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Д-р Светлин ЦОНЕВ

Д-р Пламен СТАНИЛОВ

Сити Клиник - УМБАЛ, София

Маг. Фармацевт Сава ОГНЯНОВ

Медицински университет, Пловдив

Акроними на клинични проучвания:

MEDCOR - Molsidomine on the Endothelial (internal layer of blood vessels) Dysfunction in patients with angina pectoris

Използвани източници:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34:2949 3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/38/2949.long

2. Li H., Forstermann U. The pharmacology of nitric oxide and nitrates. Pharm Unserer Zeit. 2010; 39(5):345-50 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pauz.201000379/abstract

3. Munzel T. Recent findings on nitrates: their action, bioactivation and development of tolerance. Dtsch Med Wochenschr. 2008; 133(44):2277-82 www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0028-1091272

4. Messin R., Opolski G.,Fenyvesi T. et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in patients with stable angina pectoris. Int. J. Cardiol. 2005; 98:79-89 www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(04)00203-7/abstract

5. Levine A., Punihaole D., Levine T. Characterization of the role of nitric oxide and its clinical applications. Cardiology. 2012; 122(1):55-68 www.karger.com/Article/FullText/338150

6. КХП 20040225; 11-12264/28.02.2011

7. Barbato E., Herman A., Benit E. et al. Long-term effect of molsidomine, a direct nitric oxide donor, as an add-on treatment, on endothelial dysfunction in patients with stable angina pectoris undergoing percutaneous coronary intervention: results of the MEDCOR trial. Atherosclerosis 240 (2015) 351-354 http://europepmc.org/abstract/MED/25875387

8. Lablanche J., Grollier G., Lusson J. et al. Effect of the direct nitric oxide donors linsidomine and molsidomine on angiographic restenosis after coronary balloon angioplasty. The ACCORD Study. Angioplastic Coronaire Corvasal Diltiazem. Circulation 1997; 95 (1):83-89 http://circ.ahajournals.org/content/89/5/2070.long

9. Marinescu M., Loffler A., Ouellette M. et al. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(2):210-20 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X14010407

10. Lee B., Lim H., Fearon W. et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation Published online before print February 20, 2015, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012636 http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/02/20/CIRCULATIONAHA.114.012636.abstract

11. Симова Я., Кътова Ц., Цонев С., Василев Д., Огнянов С. Molsidomine подобрява коронарния резерв и ендотелната функция при пациенти с микроваскуларна ангина. Кардио Д 2015; 3 (29):17-20 http://spisaniemd.bg/kd/2015/09/molsidomine-podobryava-koronarniya-rezerv-i-endotelnata-funktsiya-pri-patsienti-s-mikrovaskularna-angina