Новости от научните сесии на Американския кардиологичен колеж 2016



01/06/2016

Ниска доза статин е от полза за първична профилактика за пациенти с умерено висок сърдечносъдов риск, транскатетърното аортно клапно имплантиране е поне толкова ефективно, колкото хирургичното аортно клапно протезиране за лечение на високостепенна симптомна аортна стеноза при болни с междинно висок хирургичен риск и много други резултати от клинични проучвания бяха представени в рамките на тазгодишните научни сесии на Американския колеж по кардиология (ACC) в Чикаго (1).

Превенция

Калцирането на артериите на млечната жлеза (BAC - breast arterial calcification), установено при дигитална мамография, може да идентифицира жени с налично коронарно артериално калциране (CAC - coronary artery calcification) по-добре отколкото стандартните сърдечносъдови рискови фактори и толкова добре, колкото два често използвани рискови калкулатора (2).

Резултатите са от проучване с 325 асимптомни жени, при които се провежда както дигитална мамография, така и компютърна томография (СТ) на гръдния кош в рамките на една година. САС се установява при 48% от участниците, а ВАС - при 43%, като последната е свързана с възрастта, наличието на артериална хипертония (АХ) и хронично бъбречно заболяване (ХБЗ).

Корелацията между наличието на ВАС и САС е статистически значима. Точността за установяване на наличие на САС при положителен резултат от ВАС е 70%, с чувствителност, специфичност, позитивна и негативна предсказваща стойност съответно 63, 76, 70 и 69%.

Независими предсказващи фактори за установяване на САС са по-високите стойности на ВАС, АХ, диабет и ХБЗ, но след отчитане на влиянието на потенциално повлияващите фактори, единствено връзката с ВАС, възраст и АХ остава значима.

Мамографията е много достъпен начин, без допълнителни разходи и лъчево натоварване, за определяне на риска на жените за наличие на исхемична болест на сърцето (ИБС). За да може това да се използва, е необходимо данни за ВАС да бъдат включени в стандартното разчитане на мамографиите.

Интерактивните мобилно-базирани здравни приложения могат да помогнат за масовото въвеждане на програми за повишаване на физическата активност на работното място, намаляване на продължителността на седенето и известна редукция на телесното тегло.

Данните са от проучването Stepathlon Cardiovascular Health Study, публикувани и в Journal of the American College of Cardiology (3).

Изследването е проведено предимно в страни с нисък до среден доход на глава от населението. Участниците са 69 219. Подобрение в броя на направените стъпки, физическата активност и теглото се наблюдават както при мъжете, така и при жените от различни географски райони и с различен доход.

Артериална хипертония

Проучването НОРЕ-3*, публикувано и в New England Journal of Medicine (4-6), показа, че фиксирано-дозовото лечение с ниска доза статин, но не и с антихипертензивни медикаменти, намалява честотата на нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) в дългосрочен план спрямо плацебо, в популация с междинно висок сърдечносъдов риск (около 1% годишно) и без анамнеза за сърдечносъдово заболяване (ССЗ).

12 705 участници с описаната характеристика са рандомизирани на rosuvastatin 10 mg (6 361) или плацебо (6 344), candesartan 16 mg + hydrochlorothiazide (HTCZ) 12.5 mg (6 356) или плацебо (6 349), или на едновременно приложение на липидопонижаваща и антихипертензивна терапия с rosuvastatin + candesartan + HCTZ (3 180) или плацебо (3 168).

Участниците са на възраст >/=55 години за мъжете и >/=65 години за жените, с поне един (при жените - поне два) сърдечносъдов рисков фактор: повишено съотношение обиколка талия-ханш, анамнеза за ниски стойности на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-C), тютюнопушене, дисгликемия, фамилна анамнеза за ранна ИБС или лекостепенна бъбречна дисфункция. Проследяването е 5.6 години.

Първичните крайни цели (комбинация от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт и инсулт, и комбинация от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт, инсулт, ресусцитиран сърдечен арест, сърдечна недостатъчност и реваскуларизация) се понижават съществено на фона на лечение с rosuvastatin (като монотерапия или в комбинация с candesartan + HCTZ) спрямо плацебо, но не се повлияват от комбинираната антихипертензивна терапия.

Когато изходните стойности на артериалното налягане (АН) са повишени (>144 mmHg), антихипертензивната терапия води до съществено повлияване на първичните крайни цели.

От вторичните крайни цели, терапията със статини повлиява съществено честотата на ИБС и на хоспитализации поради сърдечносъдова причина, и не повлиява честотата на миокарден инфаркт (МИ) и нововъзникнал диабет. Терапията с candesartan + HCTZ не повлиява върху вторичните крайни цели, но значително увеличава честотата на симптомна хипотония.

Комбинираната липидопонижаваща и антихипертензивна терапия намалява инсултите, МИ и хоспитализациите по повод сърдечносъдова причина, но не повлиява сърдечносъдовата смъртност.

Няколко неща относно HOPE-3 заслужават отделен коментар: дизайнът на проучването включва малко проследяващи визити за титриране на дозите според стойностите на холестерола и АН. Вероятно ефектът би бил по-изразен при по-честа периодична оценка на пациентите.

Освен това, участниците в НОРЕ-3 са включвани не според изходните стойности на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) или АН, а според сърдечносъдовия риск. Близо половината от наблюдаваните са от Азия, където честотата на ССЗ прогресивно нараства.

Средната изходна стойност на АН в групата е 138/82 mmHg, като понижението на фона на антихипертензивна терапия е с 6/3 mmHg повече, отколкото в плацебо-групата. Ефектите на антихипертензивната терапия зависят от изходните стойности на АН, докато по отношение на липидопонижаващата терапия, rosuvastatin намалява честотата на първичните крайни цели независимо от изходните стойности на LDL-C.

Дислипидемия

При пациенти с високи стойности на LDL-C и потвърдена непоносимост към статини, свързана с мускулни симптоми, evolocumab (Repatha) позволява постигане на по-голямо понижение на LDL-C в сравнение с ezetimibe, показаха резултати от проучването GAUSS-3* (7).

При оценка на 22-ра и 24-та седмица понижението на LDL-C на фона на инхибитора на протеин конвертаза субтилизин кексин 9 (PCSK9) е 55%, спрямо 17% при прием на ezetimibe.

С нито един от двата медикамента, обаче, не се постигат прицелните нива на LDL-C. Мускулните симптоми също не се елиминират - те персистират при 21% от болните, които приемат evolocumab и при 29% от тези на ezetimibe.

Трети инхибитор на холестерил естер трансферния протеин (CEТP) - evacetrapib - показа липса на сърдечносъдови ползи, въпреки благоприятното повлияване на липидния профил, според данни от проучването ACCELERATE*. Резултатите не са изненадващи след неуспех в проучвания на torcetrapib (ILLUMINATE) и dalcetrapib (dal-OUTCOMES) да подобрят сърдечносъдовата прогноза.

ACCELERATE е прекратено преждевременно поради липса на клинични ползи. То включва 12 000 участници с висок сърдечносъдов риск, рандомизирани на evacetrapib или плацебо. Evacetrapib показва изразено повлияване на липидния профил - HDL-C се повишава с 130%, LDL-C намалява с 35%. Изненадваща находка е повишението на високочувствителния С-реактивен протеин (hsCRP) с 4.6% при прием на evacetrapib, на фона на 8% понижение в групата с плацебо.

Благоприятните промени в липидния профил, обаче, не се транслират в клинични ползи - първичната крайна цел (съвкупност от сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт, коронарна реваскуларизация или хоспитализация по повод нестабилна стенокардия), както и вторичните крайни цели, не се различават между двете групи.

Диабет

При пациенти с диабет тип 2 (ДТ2) и затлъстяване бариатричната хирургия, добавена към оптимална интензивна медикаментозна терапия, води до по-добър метаболитен контрол в сравнение със самостоятелната медикаментозна терапия, показаха данни от проучването STAMPEDE*.

Участниците са 141, с ДТ2, стойности на гликирания хемоглобин (HbA1c) >7% и индекс на телесна маса между 27 и 43 kg/m2. Първичната крайна цел е постигане на HbA1c </=6% на 12-ия месец.

Тя се постига значително по-често в групата с бариатрична хирургия (независимо от вида на процедурата) в сравнение със самостоятелната интензивна медикаментозна терапия.

В първата група се наблюдава също по-изразена редукция на телесно тегло, по-голяма промяна в стойностите на HbA1c, по-благоприятно повлияване на липидния профил и намаление на броя на антихипертензивните и липидопонижаващите медикаменти. Тези положителни резултати се задържат до петата година при проследяване.

Исхемична болест на сърцето

DANAMI 3-DEFER*, резултатите от което бяха публикувани и в списание Lancet (8), показа, че отложеното стентиранe по време на първична перкутанна коронарна интервенция (РСI) при остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) няма предимства пред моментното стентиране (конвенционалната практика) по отношение на сърдечносъдовата прогноза.

1 215 участници със STEMI до 12-ия час от началото на симптоматиката, при които операторите установяват кръвоток TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 2-3 без стентиране и с минимална остра манипулация или с TIMI 2-3 кръвоток при представянето, са рандомизирани на имплантиране на стент след 48 часа или на моментно стентиране. Пациентите са проследени 42 месеца.

Първичната крайна цел (обща смъртност, МИ, реваскуларизация на таргетния съд и хоспитализация по повод застойна сърдечна недостатъчност) не се различава между двете групи.

Отложеното стентиране е свързано с по-висока честота на реваскуларизация на таргетния съд и по-малко подобрение на фракция на изтласкване на лява камера на 18-ия месец.

DANAMI 3-iPOST демонстрира, че исхемичното пост-кондициониране с кратки епизоди на балонна оклузия веднага след възстановяване на коронарна перфузия не показва предимства пред конвенционалната първична РСI при пациенти със STEMI.

1 214 болни със STEMI и първична PCI при TIMI 0-1 кръвоток в инфарктната артерия са рандомизирани на исхемично пост-кондициониране или конвенционална PCI. Пост-кондиционирането се провежда като веднага след възстановяване на коронарния кръвоток в областта на инфарктната лезия/стентирания сегмент се позиционира балон за ангиопластика, който се раздува четири пъти за по 30 секунди, разделени от период от 30 секунди на нормален кръвоток.

Проследяването е 38 месеца. Първичната крайна цел (обща смъртност и хоспитализация по повод застойна сърдечна недостатъчност), както и нейните компоненти, не се различават между двете групи.

Ранното рутинно приложение на интравенозен metoprolol не води до редукция на големината на инфарктната зона при болни със STEMI и първична PCI, според резултатите от EARLY-BAMI*, публикувани и в Journal of the American College of Cardiology (9).

Интравенозният metoprolol 5 mg в два болуса (при систолно АН >100 mmHg и сърдечна честота >60 удара/мин) е сравнен с плацебо при 683 участници. Проследяването е 30 дни. Големината на инфарктната зона (първична крайна цел), оценена с помощта на сърдечен магнитен резонанс (CMR), не се различава между двеге групи.

Приложението на morphine по време на транспорта до болнично заведение при пациенти със STEMI, на които предстои PCI, води до отслабен отговор към антиагрегантната терапия - по-лоши показатели за тромбоцитна активност след натоварваща доза ASA (300 mg) и ticagrelor (180 mg) или clopidogrel (600 mg). Резултатите са от малко, нерандомизирано проучване с 125 участници.

В рамките на 48 часа разликата в тромбоцитната активност в групите с и без приложение на morphine става незначителна. Вероятен механизъм е забавянето на стомашното изпразване от morphine и понижение на абсорбцията на перорално приеманите медикаменти.

Коронарната компютърно-томографска ангиография - СТА (анатомична стратегия) може да се използва като алтернатива на стрес тест (функционална стратегия) при пациенти с нисък или междинно висок сърдечносъдов риск, представящи се с гръдна болка, показаха резултати от проучването PROMISE*.

Включени са повече от 10 000 участници с гръдна болка, но без анамнеза за ИБС, рандомизирани на анатомична или функционална стратегия. Функционалната включва стрес ЕКГ тест или образно изследване с физическо или фармакологично натоварване. Проследяването е 25 месеца.

Първичната крайна цел (съвкупност от обща смъртност, МИ, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия или сериозни усложнения в резултат на сърдечносъдова процедура) се наблюдава с еднаква честота в двете групи.

При провеждане на СТА има повече последващи инвазивни сърдечни катетеризации, показващи липса на обструктивна коронарна болест, отколкото след функционални тестове. Общата доза на радиационно натоварване също е по-висока в групата с СТА.

Двойна антиагрегантна терапия

Ticagrelor, в сравнение с плацебо, намалява честотата на сърдечносъдова смъртност, МИ или инсулт при пациенти с преживян МИ от една до три години преди рандомизация, в добавка към терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA), като тези положителни резултати са валидни в подгрупите с наличие или не на диабет, показаха резултати от поданализ на изпитването PEGASUS-TIMI 54* (10).

Общият брой на участниците е 21 162, които са рандомизирани на две различни дози ticagrelor (2 x 60 mg и 2 x 90 mg) или на плацебо. Средният период на проследяване е 33 месеца. Честотата на първичната крайна цел се понижава и в двете групи с ticagrelor спрямо плацебо. Относителното понижение на риска за нежелани сърдечносъдови инциденти остава 16% както при диабетиците, така и в останалата част от групата.

Общата смъртност не се повлиява. Приемът на ticagrelor е свързан с повишение на честотата на клинично значимо кървене, но не и на интракраниално кървене.

Инхибиторите на протонната помпа осигуряват гастропротекция при пациенти с ИБС на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) с clopidogrel и ASA, дори и тогава, когато ASA е изписана в ниска доза, показа поданализ на проучването COGENT*, публикуван и в Journal of the American College of Cardiology (11).

В него 2 480 от участниците в COGENT, рандомизирани на clopidogrel 75 mg или на комбинирана в една таблетка терапия със 75 mg clopidogrel и 20 mg omeprazole, получават ниска доза ASA (100 mg). Проследяването е 110 дни.

Установява се, че omeprazole намалява честота на гастроинтестинални инциденти, независимо от използваната доза ASA, без да повлиява неблагоприятно върху честота на първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, МИ, коронарна реваскуларизация и исхемичен инсулт.

Този ефект на omeprazole се изявява на фона на популация с висок сърдечносъдов и нисък гастроинтестинален риск, което повдига въпроса за рутинна профилактика с инхибитори на протонната помпа при прием на ДААТ. Все още липсват, обаче, данни за ефективност и безопасност на тази терапия при дългосрочно проследяване.

Сърдечна недостатъчност

При пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (СН), добавянето на aliskiren към enalapril води до изява на повече странични ефекти, без да увеличава ползите от терапията.

При сравнение между aliskiren и enalapril не се изпълняват критериите за еквивалентност (noninferiority), показаха резултатите от проучването ATMOSPHERE*, публикувани и в New England Journal of Medicine (12).

Повече от 7 000 участници са рандомизирани на enalapril 5 или 10 mg два пъти дневно, aliskiren 300 mg веднъж дневно или комбинирана терапия с двата медикамента. Първичната крайна цел е смъртност по сърдечносъдови причини или хоспитализация по повод на СН. Средният период на проследяване е 37 месеца.

Честотата на първичната крайна цел не се различава между групите. На фона на комбинирана терапия се наблюдава по-висока честота на артериална хипотония, повишение на серумните нива на креатинин и на калий.

Стимулацията на вагалния нерв не подобрява прогнозата при болни със СН спрямо оптималната медикаментозна терапия, според данни от изпитването INOVATE-HF* (13). В него участват 707 души, които са проследени 16 месеца, при средна фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) 24% и основно исхемична етиология на СН.

Проучването е прекратено преждевременно, поради липса на клинична полза. Честотата на първичната крайна цел (смъртност или хоспитализации по повод на СН не се повлиява от стимулиране на вагалния нерв. Не се отчита ефект и върху обратното левокамерно ремоделиране. Вагалната стимулация, обаче, подобрява качеството на живот и функционалния клас по NYHA.

Добавката на витамин D може да подобри сърдечната функция при болни с хронична СН, показаха резултати от проучване с 223 участници със СН и дефицит на витамин D. Те са рандомизирани на едногодишен прием на витамин D3 (4000 IU 25(OH)D3 дневно) или на плацебо.

Първичната крайна цел е промяна в изминатото разстояние при 6-минутен тест с ходене, а вторична крайна цел - промяна във фракцията на изтласкване в края на първата година. Добавката на витамин D не повлиява първичната крайна цел, но е свързана с подобрение на ЛК систолна функция и благоприятно обратно ремоделиране на ЛК.

Най-голямото до момента двойно-сляпо и плацебо-контролирано проучване за лечение със стволови клетки при СН с исхемична генеза ixCELL-DCM показа, че терапията с ixmyelocel-T е отлична алтернатива за пациенти с прояви на СН III-IV функционален клас по NYHA в резултат на исхемична дилатативна кардиомиопатия при ФИ </=35% (14).

Ixmyelocel-T е пациент-специфична разширена мултиклетъчна терапия, извлечена от собствения костен мозък. Проучването е от фаза IIb и оценява ефикасност, безопасност и поносимост на катетър-базирано трансендокардно и интрамиокардно инжектиране на ixmyelocel-T.

Участниците са 114, всички имат имплантиран кардиовертер-дефибрилатор, не са подходящи за последващи реваскуларизационни процедури и са рандомизирани на ixmyelocel-T или на плацебо.

Първичната крайна цел за ефективност включва смъртност, сърдечносъдови хоспитализации и непланирани клинични визити за лечение на остро декомпенсирала СН в рамките на 12-месечно проследяване.

Честотата на първичната крайна цел се понижава с 37% на фона на терапия с ixmyelocel-T в сравнение с плацебо. Намаляването на честотата на клиничните събития се дължи до голяма степен на редукция на смъртността и хоспитализациите по сърдечна причина. Така например при 1-годишно проследяване смъртността по сърдечносъдова причина в плацебо групата е 13.7%, но едва 3.4% в групата третирана с ixmyelocel-T.

Сериозните странични ефекти също са по-чести в групата с плацебо. Благоприятните ефекти върху клиничните събития са по-изразени в сравнение с подобрението на ЛК функция, което показва, че са необходими допълнителни проучвания, за да се разбере механизма на наблюдаваната полза.

Ритмология

Стратегията за контрол на сърдечната честота и стратегията за контрол на ритъма за лечение на постоперативно предсърдно мъждене (ПМ) са свързани с еднакъв брой хоспитализационни дни, честота на усложнения и ниска честота на персистиращо ПМ 60 дни след началото на аритмията, показаха резултатите от проучване, публикувани и в New England Journal of Medicine. Нито една от двете стратегии няма предимство пред другата (15).

Включени са 695 пациенти с нововъзникнало постоперативно ПМ, рандомизирани на контрол на честотата или на ритъма. Първична крайна цел е общият брой хоспитализационни дни до 60-ия ден от рандомизацията. Честотата на постоперативно ПМ в предварително селектираната група от 2 109 участници е 33%.

Първичната крайна цел е еднаква в двете групи. Смъртността и нежеланите сърдечносъдови инциденти, включително тромбемболични и хеморагични епизоди, също не се различават. На 60-ия ден 94% от болните в групата с контрол на честотата и 98% от тези с контрол на ритъма са в стабилен синусов ритъм, без епизоди на ПМ през последните 30 дни.

Проучването FIRE AND ICE показа, че криобалонната аблация е еднакво ефективна в сравнение с радиофрекветната терапия за лечение на пациенти с рефрактерно на медикаменти пароксизмално ПМ (16). Безопасността при двата метода също не се различава.

762 участници са рандомизирани на една от двете процедури и проследени средно година и половина. Първична крайна цел е времето до пръв документиран клиничен неуспех, дефиниран като рецидив на ПМ, поява на предсърдно трептене или предсърдна тахикардия, употреба на антиаритмични медикаменти или повторна аблация.

Първичната крайна цел за безопасност включва съвкупност от смъртност, мозъчносъдови инциденти или сериозни нежелани реакции, свързани с лечението. Крайните цели за ефективност и безопасност се срещат с еднаква честота, независимо от вида на аблацията.

Нито amiodarone, нито lidocaine повишават преживяемостта или неврологичната прогноза в сравнение с плацебо при пациенти със сърдечен арест извън болнично заведение в резултат на рефрактерно на електрошок камерно мъждене или безпулсова камерна тахикардия, показаха резултатите от изпитване (17).

Проучването е рандомизирано, двойно сляпо и включва 3 026 участници, при които се прилага парентерално amiodarone, lidocaine или плацебо на фона на нетравматичен сърдечен арест, настъпил извън болница, рефрактерно на шок камерно мъждене или безпулсова камерна тахикардия след поне един шок, и наличен съдов достъп.

Първичната крайна цел е преживяемост до дехоспитализация, вторичната крайна цел - благоприятна неврологична функция при изписване. Дехоспитализирани живи са съответно 24, 24 и 21% от пациентите от групите с amiodarone, lidocaine и плацебо, като разликата между тях не е статистически значима. Неврологичният изход също не се различава между групите.

Наблюдава се разлика в ефекта от лечението в зависимост от това дали сърдечният арест е бил пред свидетели. Активните медикаменти са свързани с по-добра преживяемост спрямо плацебо при болните със сърдечен арест пред свидетели, но не и при тези, които са били сами по време на ареста. По-често поставяне на временни пейсмейкъри се налага след приложение на amiodarone, в сравнение с lidocaine или плацебо.

Перкутанни клапни интервенции

Проучването PARTNER-2* показа, че транскатетърното аортно клапно имплантиране (TAVI) е поне толкова ефективно (noninferiority), колкото хирургичното аортно клапно протезиране (SAVR) за лечение на високостепенна симптомна аортна стеноза при отчитане на честотата на смъртността и инвалидизиращите инсулти при двугодишно проследяване, но този път при пациенти с междинно висок хирургичен риск (18).

Предишни проучвания доказаха, че при високорискови болни преживяемостта след ТАVI е еднаква с тази след SAVR. За първи път в PARTNER-2 са рандомизирани 2 032 участници с междинно висок риск на TAVI или SAVR. Първичната крайна цел е комбинация от честотата на обща смъртност и инвалидизиращ инсулт. Проследяването е две години.

Още преди рандомизация, на базата на резултатите от образните изследвания, болните са разделени на две кохорти: 76.3% влизат в групата за трансфеморален достъп, а 23.7% - в тази за трансторакален достъп.

Установява се, че честотата на първичната крайна цел е еднаква в двете групи и критериите за noninferiority са изпълнени. В кохортата с трансфеморален достъп, който е възможен в 75% от случаите, TAVI показва предимства пред SAVR по отношение на смъртността и инвалидизиращите инсулти, докато в групата с трансторакален достъп резултатите за двете рамена са еднакви.

След TAVI, аортната клапна площ е по-голяма, а честота на острата бъбречна увреда, значимо кървене и нововъзникнало предсърдно мъждене - по-ниска в сравнение със SAVR. Хирургичният подход е свързан с по-малко съдови усложнения и паравалвуларна клапна регургитация.

Проучването е ключово в областта, тъй като до момента американската FDA и европейската ЕМА одобряват TAVI за иноперабилни или високорискови пациенти.

Необходими са, обаче, данни от дългосрочно проследяване, за да се достигне до одобрение на новата индикация за TAVI. Все пак резултатите от PARTNER-2 бяха мотив FDA да одобри провеждането на рандомизираното проучване PARTNER-3, което ще сравни резултатите при пациенти с нисък хирургичен риск.

Сърдечна хирургия

При пациенти с умерена исхемична митрална инсуфициенция, насочени за аорто-коронарен байпас операция (CABG), допълнителното провеждане на пластика на митрална клапа (MVP) не води до по-изразено понижение на индексирания ЛК телесистолен обем (LVESVI) и подобрение на клиничната прогноза, в сравнение със самостоятелната CABG (19), показаха резултатите от проучване.

Рандомизирани на CABG + MVP или на CABG са 301 участници с умерена исхемична митрална инсуфициенция и многоклонова коронарна болест, на средна възраст 65 години и със средна ФИ 32%. Проследяването е на първата и на втората година. Не се установява разлика в LVESVI между двете групи.

Честотата на значими сърдечносъдови и мозъчносъдови инциденти също не се различава, както и вероятността за настъпване на инсулт, общата смъртност и качеството на живот. В групата с CABG + MVP се наблюдават по-чести неврологични инциденти и надкамерни аритмии, и по-дълъг болничен престой.

На фона на исхемична кардиомиопатия, CABG и оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) е свързана с повишена смъртност до 30-ия ден, но със значително подобрение на дългосрочната прогноза в сравнение със самостоятелната медикаментозна терапия, показаха резултатите от дългосрочното проследяване (до 10 години) на проучването STICH* - STICHES* (20).

Участниците в него са 2 112, с ФИ </=35% (средно 28%) и подходяща за CABG анатомия. Освен CABG + ОМТ спрямо ОМТ, е проведено сравнение между групи с CABG и хирургична камерна реконструкция (SVR), при наличие на антеро-апикална зона на ЛК дисфункция, и самостоятелна CABG.

CABG + ОМТ увеличава смъртността до края на първия месец спрямо самостоятелна ОМТ. До края на шестата година общата смъртност в двете групи е еднаква, но сърдечносъдовата смъртност и честотата на хоспитализации са по-ниски след провеждане на CABG. Резултатите остават валидни във всички подгрупи. 10-годишните резултати показват понижена обща и сърдечносъдова смъртност за CABG + ОМТ спрямо ОМТ.

CABG + SVR води до по-голямо понижение на LVESVI в сравнение с CABG. Честотата на смъртност и хоспитализации по повод СН, обаче, не се променя, както и функционалния клас на СН по NYHA, тежестта на стенокардията и качеството на живот.

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Сити Клиник - УМБАЛ, София

* Акроними на клинични проучвания:

HOPE - Heart Outcomes Prevention Evaluation

GAUSS 3 - Goal Achievement After Utilizing an Anti-PCSK9 Antibody in Statin Intolerant Subjects 3

STAMPEDE - Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Effectively

PROMISE - Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain

PEGASUS-TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

COGENT - Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial

DANAMI 3-DEFER - DEFERred stent implantation in connection with primary PCI

DANAMI 3-iPOST - Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: Ischemic Postconditioning During Primary PCI

ATMOSPHERE - Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients with Heart Failure

INOVATE-HF - INcrease Of VAgal TonE in Heart Failure

PARTNER - Placement of Aortic Transcatheter Valves

STICH - Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure

STICHES - STICH-Extended study

Използвани източници:

1. www.acc.org/latest-in-cardiology?w_nav=MN#sort=%40foriginalz32xpostedz32xdate86069%20descending&f:@fthemecomputed86069=[meeting%20coverage]&f:@fthemecomputed86069:lookupvalues={%22meeting%20coverage%22%20:%20%22Meeting%20Coverage%22}

2. Margolies L, Salvatore M, Hecht H, et al. Digital mammography and screening for coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2016 http://imaging.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2503388#tab1

3. Ganesan A., Louise J., Horsfall M. et al. International mobile-health intervention on physical activity, sitting, and weight: The Stepathlon Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2016 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2505127&_ga=1.91910681.2077239892.1459664992#tab1

4. Lonn E., Bosch J., Lopez-Jaramillo P. et al for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. NEJM April 2, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600175#t=abstract

5. Yusuf S., Bosch J., Dagenais G. et al. for the HOPE-3 Investigators. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. NEJM April 2, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600176#t=abstract

6. Yusuf S., Lonn E., Pais P. et al. for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. NEJM April 2, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600177#t=abstract

7. Nissen S., Stroes E., Dent-Acosta R. et al. on behalf of the GAUSS-3 Investigators. Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;Apr 3 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2511043

8. Kelbaek H., Hofsten D., Kober L. et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016;Apr 3 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2816%2930072-1/abstract

9. Roolvink V., Ibanez B., Ottervanger J. et al. Early Administration of intravenous beta-blockers in patients with ST-elevation myocardial infarction before primary PCI. J Am Coll Cardiol 2016;Apr 3 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2511239&_ga=1.264281484.2077239892.1459664992#tab1

10. Bhatt D., Bonaca M., Bansilal S. et al. Reduction in ischemic events with ticagrelor in diabetic patients: from the PEGASUS-TIMI 54 trial. J Am Coll Cardiol 2016;Apr 1 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2511370&_ga=1.23188156.767150109.1459834462#tab1

11. Vaduganathan M., Bhatt D., Cryer B. et al. Proton-pump inhibitors reduce gastrointestinal events regardless of aspirin dose in patients requiring dual antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol 2016; DOI:10.1016/j.jacc.2015.12.068 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2499969#tab1

12. McMurray J., Krum H., Abraham W. et al for the ATMOSPHERE Committees Investigators. Aliskiren, enalapril, or aliskiren and enalapril in heart failure. NEJM April 4, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514859#t=abstract

13. Gold M., Van Veldhuisen D., Hauptman P. et al. Vagus Nerve Stimulation for the treatment of heart failure: the INOVATE-HF trial. J Am Coll Cardiol 2016;Apr 4 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2511240&_ga=1.21083448.2077239892.1459664992#tab1

14. Henrya T., Quyyumia A., Schaera G. et al. The final results of the Ixcell-Dcm trial: transendocardial injection of ixmyelocel-T in patients with ischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(13_S):1447-1447 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2509870&_ga=1.23198268.767150109.1459834462#tab1

15. Gillinov A., Bagiella E., Moskowitz A. et al. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. NEJM April 4, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602002#t=abstract

16. Kuck K., Brugada J., Furnkranz A. et al. for the FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. NEJM April 4, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014#t=abstract

17. Kudenchuk P., Brown S., Daya M. et al. for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. NEJM April 4, 2016 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514204#t=abstract

18. Leon M., Smith C., Mack M. et al. for the PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. NEJM April 2, 2016 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514616#t=abstract

19. Michler R., Smith P., Parides M. et al. on behalf of the CTSN. Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2016;Apr 3 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602003

20. Velazquez E., Lee K., Jones R. et al. on behalf of the STICH Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;Apr 3 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602001