Комбинирана антихипертензивна терапия с perindopril и amlodipine при пациенти с исхемична болест на сърцето



01/06/2016

Приложението на комбинацията от perindopril и amlodipine при болни със стабилна форма на исхемична болест на сърцето (ИБС) води не само до ефективно понижение на стойностите на артериалното налягане (АН) и достигане до прицелните нива, но и до благоприятни ефекти върху сърдечносъдовата заболеваемост, структурата и функцията на съдовата стена, както и намаляване на общата и сърдечносъдовата смъртност.

Нека да разгледаме един типичен пациент, какъвто кардиолозите често срещаме:

Мъж да 63 години с дългогодишна артериална хипертония (АХ), бивш пушач, с наднормено телесно тегло, намалена физическа активност, с известна ИБС - едноклонова коронарна болест с имплантиран стент на дясна коронарна артерия в хода на остър коронарен синдром - нестабилна стенокардия.

Освен антиагреганти и статини, той трябва да приема антихипертензивна терапия, за постигане на прицелни стойности на АН <140/90 mmHg.

При избора на антихипертензивна терапия при пациенти с ИБС, трябва да бъдат отчетени някои предимства на определени класове антихипертензивни медикаменти пред други, което е включено и в препоръките на Европейското кардиологично дружество за поведение при стабилна ИБС (1).

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) намаляват общата смъртност, честотата на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечната недостатъчност в специфични подгрупи от болни, включително тези със сърдечна недостатъчност, предшестващо самостоятелно проявено съдово заболяване, или високорисков диабет.

Поради това е уместно да се обмисли приложението на АСЕi при пациенти със стабилна ИБС, особено при съпътстваща хипертония, понижена систолна функция на лява камера, диабет или хронично бъбречно заболяване, освен ако не са противопоказани.

Не всички клинични изпитвания, обаче, са демонстрирали, че ACEi инхибиторите намаляват общата и сърдечносъдовата смъртност, честотата на нефатален MI, инсулт и сърдечна недостатъчност при пациенти с атеросклероза и запазена левокамерна функция. Накои представители на този клас, като например perindopril, определено имат предимства в това отношение.

Много дългият полуживот и добрата поносимост на дихидропиридиновия блокер на калциеви канали amlodipine позволяват еднократен дневен прием и го правят ефективен антиангинозен и антихипертензивен медикамент, отличавайки го от лекарствата, които се приемат два или три пъти дневно. Нежеланите ефекти са малко - главно оток около глезените.

При пациенти с ИБС и нормално АН amlodipine намалява сърдечносъдовите събития в 24-месечно изпитване (2). Индуцираната от физическо натоварване исхемия се редуцира по-ефективно от amlodipine, отколкото от бета-блокера atenolol (3).

При хипертоници с ИБС се предпочита комбинираната терапия, включваща ACEi и дихидропиридинов CCB, като например периндоприл/амлодипин в проучването ASCOT и беназеприл/амлодипин в ACCOMPLISH.

В допълнителен анализ на проучването EUROPA* - EUROPA CCB - са идентифицирани тези от участниците със стабилна ИБС, които са получавали amlodipine на всяка визита в продължение на 4.2-годишното проследяване и е анализиран ефектът от добавянето на perindopril: 1 022 пациенти са били на терапия perindopril/CCB и 1100 - на CCB + плацебо (4).

Добавянето на perindopril към amlodipine е намалило значително общата смъртност с 46% (p<0.01) и честотата на първичната крайна цел (съвкупност от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт и ресусцитиран сърдечен арест) с 35% (p<0.05) в сравнение със самостоятелното приложение на amlodipine.

Честотата на отделните компоненти на първичната крайна цел се понижава съответно с 41, 54 и 28%. Заключението на авторите е, че ефектите на perindopril и amlodipine са синергистични и че добавянето на perindopril към amlodipine води до съществено значително благоприятно повлияване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

За това, използването на комбинирана антихипертензивна терапия с prestarium и amlodipine, за предпочитане в една таблетка (Preastrium Co, Servier), е от полза и се препоръчва при пациентите със стабилна ИБС.

Трябва да се отбележи, че освен положителните ефекти върху сърцето, както приложението на ACEi, така и това на ССВ, се отразяват благоприятно върху съдовата стена, като промените засягат структурата на стената и функция на на съда.

Perindopril се отличава от останалите ACEi с високия си тъканен афинитет и 24-часовата си ефективност. За perindopril съществуват данни за следните положителни ефекти върху съдовата анатомия:

- Намаляване на степента на фиброзата

- Редукция на възпалителните процеси

- Понижение на съотношението между стена и лумен на съда

Благоприятните функционални съдови промени, в резултат на прием на perindopril, водят в крайния си ефект до вазодилатация на артериите, като включват:

- Подобрение на ендотелната функция

- Намаляване на артериалната ригидност

- Понижение на скоростта и амплитудата на отразената вълна

- Редукция на централното аортно налягане

Втората компонента в комбинирания антихипертензивен медикамент Prestarium Co - amlodipine - също въздейства положително върху съдовата структура и функция. Структурните промени са свързани с благоприятно повлияване върху атеросклеротичните промени в стената на съда и намаляване на степента на прогресия (дори регресия) на дебелината на интимално-медийния слой на артериите.

Функционалните промени на фона на amlodipine са подобни на тези при прием на perindopril и съчетават благоприятно повлияване върху ендотелната функция и артериалната ригидност, намаляване на централното аортно налягане и на отразената пулсова вълна.

Изборът на антихипертензивна терапия е от значение при пациентите с ИБС. Подходящата комбинация от медикаменти, като например тази на ACEi perindopril и ССВ amlodipine, позволява не само постигане на антихипертензивна ефективност, но и допълнително благоприятно повлияване на сърдечносъдовата прогноза, структурата и функцията на съдовете, общата и сърдечносъдовата смъртност.

Акроними на клинични проучвания:

ASCOT - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

ACCOMPLISH - Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension

EUROPA - EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

Използвани източници:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

2. Nissen S., Tuzcu E., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-2225 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=199764

3. Frishman W., Glasser S., Stone P. et al. Comparison of controlled-onset, extended-release verapamil with amlodipine and amlodipine plus atenolol on exercise performance and ambulatory ischemia in patients with chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999; 83:507-514 www.ajconline.org/article/S0002-9149%2898%2900904-7/abstract

4. Bertrand M., Ferrari R., Remme W. et al. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010; 159(5):795-802 www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2810%2900089-X/abstract