Клинични препоръки на ESC за поведение при пациенти с остър коронарен синдром без ST-елевация



01/06/2016

Предлагаме ви в обобщен вид последната версия на препоръките на Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology - ESC) за поведение при остър коронарен синдром без ST-елевация (non-ST-elevation ACS - NSTE-ACS) (1).

Клиничният спектър на NSTE-ACS може да варира от липса на симптоми до продължаваща исхемия, електрическа или хемодинамична нестабилност, или сърдечен арест.

Патоанатомично на миокардно ниво е налице кардиомиоцитна некроза (NSTE-myocardial infarction - NSTEMI) или, по-рядко, миокардна исхемия без загуба на клетки (нестабилна ангина).

Малък брой пациенти могат да се явят с продължаваща миокардна исхемия, характеризираща се с едно или повече от следните симптоми или прояви:

- рецидивираща или продължаваща прекордиална болка

- изразена ST-депресия на 12-каналната електрокардиограма (ЕКГ)

- сърдечна недостатъчност

- хемодинамична или електрическа нестабилност

Поради обема на застрашения миокард и риска за злокачествени камерни аритмии, при тези случаи е показано незабавното извършване на коронарна ангиография и - ако е удачно - на реваскуларизация.

Универсални определения за миокарден инфаркт

Острият миокарден инфаркт (МИ) е кардиомиоцитна некроза в клинични обстоятелства, съответстващи на остра миокардна исхемия.

Необходима е комбинация от критерии за поставяне на диагнозата остър MИ - установяването на повишаване и/или понижаване на нивата на сърдечен биомаркер, за предпочитане високосензитивен сърдечен тропонин, с поне една стойност >99-ия персентил и поне едно от следните:

1. Симптоми на исхемия

2. Нови или предполагаеми нови сигнификантни ST-T-изменения или ляв бедрен блок на 12-каналната ЕКГ

3. Развитие на патологични Q-зъбци на ЕКГ

4. Данни от образните изследвания за нова или за предполагаема нова загуба на жизнеспособен миокард или регионално нарушение на кинетиката на миокардната стена

5. Интракоронарен тромб, установен при ангиография или при аутопсия

Тип 1 MИ се характеризира с руптура на атеросклеротична плака, улцерация, фисура, ерозия или дисекация с настъпващ в резултат интралуминален тромб в една или повече коронарни артерии, което води до понижен кръвоток към миокарда и/или дистална емболизация и последваща миокардна некроза.

Пациентът може да има подлежаща тежка исхемична болест на сърцето (ИБС), но понякога (в 5-20% oт случаите) може да има необструктивна коронарна атеросклероза или да липсват ангиографски данни за ИБС, особено при жените.

Тип 2 MИ е миокардна некроза, при която състояние, различно от нестабилност на коронарна плака, допринася за дисбаланс между доставката и нуждите от кислород за миокарда.

Механизмите включват спазъм на коронарните артерии, дисфункция на коронарните ендотелни клетки, тахи- или брадиаритмии, анемия, дихателна недостатъчност, хипотензия и тежка хипертензия.

Освен това, при критично болните пациенти и при хората, подложени на големи извънсърдечни операции, миокардната некроза може да се дължи на вредни ефекти на фармакологични средства и токсини.

Универсалната дефиниция на MИ включва също тип 3 MИ (MИ, водещ до смърт, когато биомаркерите не са налични) и тип 4 и 5 MИ (свързани съответно с перкутанна коронарна интервенция (percutaneous coronary intervention - PCI) и коронарна байпас хирургия (coronary artery bypass grafting - CABG).

Нестабилната ангина се дефинира като миокардна исхемия в покой или при минимално усилие при липса на кардиомиоцитна некроза. В сравнение с пациентите с NSTEMI, при хората с нестабилна ангина не настъпва миокардна некроза, те имат значително по-нисък риск за летален изход и по-малки ползи от интензифицираната антитромбоцитна терапия, както и от ранна инвазивна стратегия.

Първоначална оценка

Пациентите търсят медицинска помощ по повод на гръдна болка или на други атипични симптоми. Всички болни със съмнение за NSTE-ACS трябва да бъдат приети в спешното отделение и да бъдат оценени бързо от квалифициран лекар.

Забавянето между първия медицински контакт и извършването на ЕКГ е необходимо да бъде </=10 минути. Трябва да се мониторира и сърдечния ритъм на пациента.

Работната диагноза NSTE-ACS и първоначалното терапевтично поведение трябва да се базират на следните параметри:

- Характеристика на гръдната болка, продължителност и персистиране, както и ориентиран към симптоматиката физикален преглед (систолно артериално налягане, сърдечна честота, кардиопулмонална аускултация, класификация на Killip*)

- Оценка на вероятността за ИБС според характеристиката на гръдната болка, възрастта, пола, кардиоваскуларните рискови фактори, известна ИБС и извънсърдечни прояви на атеросклерозата

- 12-канална ЕКГ (за оценка на отклонения на ST-сегмента или на други аномалии, сочещи миокардна исхемия или некроза)

Ангинозната болка при пациентите с NSTE-ACS може да се изяви по следните начини:

- Продължителна (>20 min) ангинозна болка в покой

- Новопоявила се (de novo) ангина (клас II или III според класификацията на Canadian Cardiovascular Society**)

- Скорошна дестабилизация на предишна стабилна ангина с поне клас III характеристика на ангината според Canadian Cardiovascular Society (crescendo angina) или след-MИ ангина

Продължителна и de novo/crescendo ангина се наблюдават респективно при около 80 и 20% oт пациентите. Типичната гръдна болка се характеризира с ретростернално усещане на налягане или тежест (angina), ирадиираща към лявата ръка (по-рядко към двете ръце или към дясната ръка), шията или челюстта, която може да бъде интермитентна (продължаваща обикновено няколко минути) или персистираща.

Могат да са налице и допълнителни симптоми като изпотяване, гадене, коремна болка, диспнея и синкоп. Атипични оплаквания се наблюдават по-често при хората в напреднала възраст, при жените и при пациентите със захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност или деменция.

Влошаването на симптомите при физическо натоварване и облекчаването им в покой увеличават вероятността да се касае за миокардна исхемия. Подобряването на оплакванията след приложение на нитрати не е специфично за ангинозната болка и се наблюдава и при гръдна болка с друга етиология.

При пациентите, явяващи се в спешното отделение със съмнение за MИ, приносът на характера на болката при диагностичното уточняване е ограничен. По-напредналата възраст, мъжкият пол, фамилната анамнеза за ИБС, диабетът, хиперлипидемията, хипертонията, бъбречната недостатъчност, анамнезата за ИБС, както и заболяванията на периферните и на каротидните артерии, повишават вероятността за NSTE-ACS.

Състоянията, които могат да влошат или да предизвикат настъпването на NSTE-ACS, включват анемия, инфекция, възпаление, фебрилитет и метаболитни или ендокринни (в частност тиреоидни) нарушения.

Потвърждаване на диагнозата, оценка на риска и мониториране на ритъма

Според получените резултати, при болния може да бъде поставена една от следните работни диагнози:

- Миокарден инфаркт със ST-елевация (ST-elevation myocardial infarction - STEMI)

- NSTE-ACS с продължаваща исхемия или хемодинамична нестабилност

- NSTE-ACS без продължаваща исхемия или хемодинамична нестабилност

- NSTE-ACS е малко вероятен

При пациентите с торакална болка и неубедителни резултати от ЕКГ влиза в съображение незабавното извършване на ехокардиография (евентуално допълнена с компютърно-томографска - CT ангиография) за изключване на алтернативни диагнози като белодробен тромбемболизъм (БТЕ), перикардит или дисекация на аортата и за оценка на нарушения на мотилитета на сърдечната стена, сочещи NSTE-ACS.

Ако има съмнение за дисекация на аортата или за белодробен емболизъм, са показани ехокардиография, изследване на D-димерите и СТ-ангиография според указанията на ESC.

В условията на продължаваща миокардна исхемия или на компрометирана хемодинамика, пациентът трябва незабавно да бъде подложен на коронарна ангиография, независимо от ЕКГ или от резултатите от изследването на биомаркерите, с цел превенция на животозастрашаващи камерни аритмии и ограничаване на миокардната некроза.

Хематологичните изследвания при приемането трябва да включват поне (за предпочитане високосензитивни) сърдечни тропонини T или I, серумен креатинин, хемоглобин, хематокрит, тромбоцитен брой, кръвна глюкоза, INR (international normalized ratio) при получаващите антагонисти на витамин К (vitamin K antagonists - VKA).

Резултатите от изследването на тропонина би трябвало да са налице в рамките на 60 минути и изследването трябва да се повтори, ако се използват високоспецифични тестове. Много важно е редовното проследяване на виталните параметри.

Пациентите със съмнение за NSTE-ACS трябва да бъдат наблюдавани в интердисциплинарно спешно отделение, докато диагнозата остър MИ се потвърди или се изключи. В случай на потвърждаване на NSTE-ACS е показана оценка на липидния профил.

Мониториране на ритъма за период до 24 часа или до провеждане на PCI (което настъпи първо) влизат в съображение при пациентите с NSTEMI с нисък риск за аритмии (без нито един от следните критерии: хемодинамична нестабилност, значими аритмии, фракция на изтласкване на лява камера ФИЛК<40%, неуспешна реперфузия, допълнителни критични коронарни стенози или усложнения, обусловени от PCI).

Мониториране на ритъма >24 часа е показано при болните с NSTEMI, които са с интермедиерен до висок риск за сърдечни аритмии (с един или повече от споменатите по-горе критерии).

При продължаваща исхемия трябва да има готовност за дефибрилация до извършването на спешна реваскуларизация.

След потвърждаване на диагнозата NSTE-ACS, първоначалните терапевтични мерки трябва да включват приложението на нитрати (сублингвално или интравенозно), ако има персистираща гръдна болка, хипертония или сърдечна недостатъчност.

Кислородотерапия е показана при сатурация на кислорода <90% или при респираторен дистрес. Морфин (приложен интравенозно или подкожно) или алтернативни опиоиди се прилагат при хората с продължаваща тежка гръдна болка.

По-нататъшното терапевтично поведение при съответния болен се базира на отговора към анти-ангинозното лечение и на оценката на риска, определен чрез GRACE***-точковия сбор (score), както и на резултатите от последващите измервания на тропонин (след 1-3 часа, ако се използват високоспецифичните тестове).

Препоръки за диагноза и стратификация на риска:

- Препоръчва се диагнозата и първоначалната стратификация на риска за исхемия и кървене да се базират на комбинация от анамнезата, симптомите, виталните признаци и други физикални находки, ЕКГ и лабораторните резултати (Клас I препоръка, ниво на доказателственост A****)

- Показано е извършването на 12-канална ЕКГ в рамките на 10 min след първия медицински контакт и регистрацията да бъде интерпретирана от лекар с опит. При персистиране на симптомите или при диагностична несигурност се препоръчва да се направи допълнителна 12-канална ЕКГ (IВ)

- Удачно е използването на допълнителни ЕКГ отвеждания (V3R, V4R, V7-V9), когато има съмнение за продължаваща исхемия или когато регистрацията от стандартните отвеждания е неубедителна (IС)

- Препоръчва се сърдечните тропонини да се измерват с чувствителни или високочуствителни тестове и резултатите да се получат в рамките на 60 минути (IА)

- Показано е приложението на бърз протокол за изключване (rule-out) на час 0 и час 3, ако са налице високочувствителни тестове за сърдечен тропонин (IВ)

- Бърз протокол за изключване (rule-out) и потвърждаване (rule-in) на час 0 и час 1 се препоръчва, ако е наличен високосензитивен тест за сърдечен тропонин с алгоритъм за час 0/1. Допълнително изследване след 3-6 часа е показано, ако първите две измервания на тропонина не са категорични и ако клиничното състояние все още насочва към ACS (IВ)

- Удачно е да се използват установени скорове за оценка на риска за определяне на прогнозата (IВ)

- Приложението на CRUSADE***** скора може да влезе в съображение при пациентите, подложени на коронарна ангиография, с цел количествено определяне на риска за кървене (IIbВ)

Препоръки за образни изследвания:

- При пациентите без рецидив на гръдна болка, нормална ЕКГ-находка и с нормални нива на сърдечния тропонин (за предпочитане високосензитивен), но със съмнение за ACS, се препоръчва неинвазивен стрес-тест (за предпочитане с изобразяване) за индуцируема исхемия, преди да се вземе решение за предприемане на инвазивна стратегия (IA)

- Ехокардиография е показана за оценка на регионалната и на глобалната функция на лява камера (ЛК) за потвърждаване или изключване на диференциални диагнози (IС)

- Коронарна ангиография чрез мултидетекторен компютър-томограф (MDCT) влиза в съображение като алтернатива на инвазивната ангиография за изключване на ACS, когато има ниска до умерена вероятност за ИБС и когато резултатите от изследването на сърдечния тропонин и от ЕКГ са неубедителни (IIaA)

Препоръки за наблюдение:

- Продължително мониториране на ритъма се препоръчва, докато диагнозата NSTEMI се потвърди или изключи (IС)

- Пациентите с NSTEMI трябва да бъдат приети в отделение с условия за мониториране (IС)

- Мониториране на ритъма за период до 24 часа или до провеждане на PCI (което е налично първо) трябва да влезе в съображение при болните с NSTEMI, които са с нисък риск за сърдечни аритмии (IIaС)

- Мониториране на ритъма за >24 часа влиза в съображение при хората с NSTEMI, които са с интермедиерен до висок риск за сърдечни аритмии (IIaС)

- При липса на признаци или симптоми на продължаваща исхемия, мониториране на ритъма при нестабилна ангина е показано при подбрани пациенти (съмнение за коронарен спазъм или асоциирани симптоми, насочващи към аритмични събития) (ІIbС)

Препоръки за анти-исхемични медикаменти в острата фаза на остри коронарни синдроми без ST-елевация:

- Ранното започване на терапия с бета-блокер се препоръчва при пациентите с продължаващи исхемични симптоми и без противопоказания за този клас медикаменти (IВ)

- Показано е продължаване на хроничната терапия с бета-блокери, освен в случаите, в които пациентът е оценен като Killip клас III или по-висок (IВ)

- Нитрати за сублингвално или интравенозно приложение се препоръчват за облекчаване на ангинозната симптоматика; интравенозно приложение е показано при хора с рецидивираща ангина, неконтролирана хипертензия или признаци на сърдечна недостатъчност (IС)

- При хората със съмнение за или с потвърдена вазоспастична ангина влизат в съображение блокери на калциевите канали и нитрати, а бета-блокерите трябва да се избягват (IIaB)

Антитромботично лечение

Изборът на антитромботичен режим при NSTE-ACS се базира на избраната терапевтична стратегия (консервативна спрямо инвазивна), както и на избрания метод на реваскуларизация (PCI спрямо CABG). При определяне на дозата на антитромботичните медикаменти се взимат предвид възрастта на пациента и бъбречната му функция.

Препоръчват се ацетилсалицилова киселина (ASA) и парентерални антикоагуланти. При хората с NSTEMI, при които е предприета консервативна стратегия и които не са с повишен риск за кървене, се предпочита ticagrelor пред clopidogrel.

При пациентите, които ще се лекуват с инвазивен подход, оптималният момент за приложение на ticagrelor (който също се предпочита пред clopidogrel) не е достатъчно добре проучен, докато prasugrel се препоръчва само след коронарна ангиография преди PCI.

Препоръки за антитромбоцитна терапия при острите коронарни синдроми без ST-елевация:

Орална антитромбоцитна терапия:

- ASA се препоръчва за всички пациенти без противопоказания за приема му, с първоначална натоварваща доза от 150-300 mg (при неполучавалите преди това ASA) и поддържаща доза от 75-100 mg/ден дългосрочно, независимо от предприетата терапевтична стратегия (IА)

- P2Y12 инхибитори се препоръчват, в допълнение към ASA, за период от 12 месеца, освен в случаите с контраиндикации, като например повишен риск за кървене (IА):

* ticagrelor (180 mg натоварваща доза, 90 mg два пъти дневно) е показан, при липса на противопоказания, при всички пациенти с умерено висок до висок риск за исхемични събития (т.е. повишени сърдечни тропонини), независимо от първоначалната терапевтична стратегия и включително и получавалите по-рано clopidogrel (който трябва да се прекрати, когато се започне ticagrelor) (IВ)

* prasugrel (60 mg натоварваща доза, 10 mg дневна доза) се препоръчва при пациентите, които ще бъдат подложени на PCI, ако няма контраиндикации (IВ)

* сlopidogrel (300-600 mg натоварваща доза, 75 mg дневна доза) е показан при болните, които не могат да получават ticagrelor или prasugrel или при които е необходима перорална антикоагулация (IВ)

- Приложение на P2Y12 инхибитор за по-кратък период от време (3-6 месеца след имплантиране на DES) може да влезе в съображение при пациентите с повишен риск за кървене (IIbA)

- Не се препоръчва приложението на prasugrel при хора, при които коронарната анатомия не е известна (IIIB)

Интравенозна антитромбоцитна терапия:

- GPIIb/IIIa инхибитори по време на PCI влизат в съображение при проблемни ситуации или при тромботични усложнения (IIаС)

- Cangrelor може да се приложи при пациенти, неполучавали преди това P2Y12 инхибитор, които са подложени на PCI (IIbA)

- Не се препоръчва приложението на GPIIb/IIIa инхибитори при хора, при които коронарната анатомия не е известна (IIIА)

Дългосрочна P2Y12 инхибиция:

- Приложението на P2Y12 инхибитор в допълнение към ASA за период, по-дълъг от една година, може да влезе в съображение след внимателна оценка на рисковете за исхемия и за кървене при индивидуалния пациент (IIbA)

Общи препоръки за антитромботична терапия:

- Инхибитор на протонната помпа в комбинация с двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) се препоръчва при пациенти с по-висок от средния риск за гастроинтестинално кървене (анамнеза за гастроинтестинални язви/кървене, терапия с антикоагуланти, хронична употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)/кортикостероиди или две или повече от следните: възраст >/=65 години, диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), инфекция с Helicobacter pylori, хронична употреба на алкохол) (IВ)

- При болни, получаващи P2Y12 инхибитори, при които се налагат неспешни големи хирургични интервенции, влиза в съображение отлагане на операцията за поне 5 дни след прекратяване на приема на ticagrelor или clopidogrel, и за 7 дни след спиране на лечението с prasugrel, ако това е клинично осъществимо и освен ако болният е с повишен риск за исхемични събития (IIаС)

- В случай на несърдечна хирургична процедура, която не може да бъде отложена, или при хеморагично усложнение, може да влезе в съображение прекратяване на приема на P2Y12 инхибитор след минимален период от съответно един и три месеца след PCI с BMS и с новата генерация DES (IIbС)

Препоръки за антикоагулация при острите коронарни синдроми без ST-елевация:

- Парентерална антикоагулация се препоръчва към момента на поставяне на диагнозата според исхемичния и хеморагичния риск (IВ)

- Смята се, че fondaparinux (2.5 mg/дневно подкожно) има най-благоприятния профил на ефикасност и безопасност, независимо от терапевтичната стратегия (IВ)

- Bivalirudin (0.75 mg/kg интравенозен болус, последван от 1.75 mg/kg/час за период до 4 часа след процедурата) се препоръчва като алтернатива на нефракционирания хепарин (unfractioned heparine - UFH) плюс GPIIb/IIIa инхибитори по време на PCI (IА)

- UFH 70-100 IU/kg интравенозно (50-70 IU/kg при същевременен прием на GPIIb/IIIa инхибитори) се препоръчва при пациентите, подложени на PCI, които не са получавали никакъв антикоагулант (IВ)

- При пациентите, получаващи fondaparinux (2.5 mg/ден подкожно), които са подложени на PCI, единичен интравенозен болус UFH (70-85 IU/kg или 50-60 IU/kg в случай на същевременен прием на GPIIb/IIIa инхибитори) е показан по време на процедурата (IВ)

- Enoxaparin (1 mg/kg подкожно два пъти дневно) или UFH влизат в съображение, когато fondaparinux не е наличен (IВ)

- Enoxaparin е показан като антикоагулант при PCI за пациентите, получавали преди това подкожен enoxaparin (IIаВ)

- Допълнителни интравенозни болуси UFH според стойностите на активираното време на съсирване (activated clotting time - ACT) по време на PCI могат да влязат в съображение след първоначалното лечение с UFH (IIbВ)

- Прекратяване на антикоагулацията влиза в съображение след PCI, освен ако не е показано друго (IIаС)

- Не се препоръчва кръстосване (crossover) между UFH и нискомолекулния хепарин (low molecular weight heparine- LMWH) (IIIВ)

Препоръки за справяне с кървенето и за хемотрансфузия при острите коронарни синдроми без ST-елевация:

- При пациентите с VKА-асоциирани животозастрашаващи хеморагични усложнения трябва да влиза в съображение бърза отмяна на антикоагулацията чрез приложение по-скоро на съдържащ четири фактора концентрат на протромбиновия комплекс, отколкото на прясно замразена плазма или на рекомбинантен активиран фактор VII. Освен това, допълнителни интравенозни дози от 10 mg витамин K трябва да се прилагат чрез бавно инжектиране (IIаС)

- При болните с продължаващи животозастрашаващи хеморагии, обусловени от не-VКА перорални антикоагуланти (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant - NOAC), е показано приложението на концентрат на протромбинов комплекс или на активиран протромбинов комплекс (IIаС)

- Препоръчва се пациентите с анемия и без данни за активно кървене да се приложи хемотрансфузия при случаите на компрометиран хемодинамичен статус или хематокрит <25% или хемоглобин <70 g/L (IIbС)

Препоръки за периоперативно лечение и антитромбоцитна терапия при коронарен байпас след остри коронарни синдроми без ST-елевация:

- Независимо от реваскуларизационната стратегия, се препоръчва приемът на P2Y12 заедно с ASA в продължение на 12 месеца, освен в случаите, когато са налице противопоказания, например повишен риск за кървене (IА)

- Необходимо е да се оценят хеморагичният и исхемичният риск при индивидуалния пациент и според тях да се определи моментът за извършване на CABG, както и поведението по отношение на ДААТ (IС)

- Препоръчва се да се извърши незабавно CABG при болните с хемодинамична нестабилност, продължаваща миокардна исхемия или коронарна анатомия с много висок риск, независимо от антитромбоцитната терапия (IС)

- ASA е показан 6-24 часа след CABG при липса на продължаващи хеморагични прояви (IА)

- Препоръчва се приложението на ASA в ниска доза до извършването на CABG (IВ)

- При стабилизирани пациенти, при които се налага извършването на CABG и които получават ДААТ, трябва да влезе в съображение прекратяване на приема на ticagrelor и clopidogrel 5 дни преди операцията, а на prasugrel - седем дни преди хирургичната интервенция (IIaВ)

- Възстановяване на терапията с P2Y12 инхибитор след CABG е показано веднага, когато това е безопасно (IIaC)

- Изследване на функцията на тромбоцитите може да влезе в съображение за съкращаване на интервала от време до CABG след прекратяване на приема на P2Y12 инхибитор (IIbВ)

Инвазивна стратегия

Препоръчва се радиален достъп за коронарна ангиография и, ако е необходимо, реваскуларизация. Моментът на извършване на ангиографията (изчислен от първия медицински контакт) може да се класифицира в четири категории в зависимост от рисковия профил на индивидуалния пациент.

- Незабавна инвазивна стратегия (<2 часа). Тя е показана при пациенти с продължаваща исхемия, характеризиращи се поне с един критерий за много висок риск. Центровете без програми за STEMI трябва незабавно да насочат пациента към друга болница.

- Ранна инвазивна стратегия (<24 часа). Повечето пациенти от тази категория отговарят на първоначалното фармакологично лечение, но са с повишен риск и изискват извършването на ранна ангиография, последвана от реваскуларизация.

Болните попадат в тази категория при наличие на поне един критерий за висок риск. Това налага навременно насочване на хората, приети в здравни заведения без условия за сърдечна катетеризация.

- Инвазивна стратегия (<72 часа). Това е максималният препоръчан период на отлагане на коронарната ангиография при пациентите без рецидив на симптомите, но с поне един критерий за интермедиерен риск. Не е необходимо спешно насочване към специализиран кардиологичен център, но трябва да се спази 72-часовият „прозорец“ за извършване на коронарография.

- Селективна инвазивна стратегия. Пациентите без рецидив на гръдната болка, без признаци на сърдечна недостатъчност, без абнормности в първоначалната или в последващите ЕКГ и без повишаване на (за предпочитане високоспецифичния) сърдечен тропонин са с нисък риск за последващи кардиоваскуларни събития.

При тези условия, се препоръчва неинвазивен стрес-тест (по възможност в съчетание с образна диагностика) за детекция на индуцируема исхемия, преди да се вземе решение за предприемане на инвазивна стратегия.

Реваскуларизационни модалности

Поради липсата на насочени проучвания, препоръките за PCI и CABG при стабилизираните болни с NSTE-ACS са сходни с тези при ИБС.

При хората с едноклонова болест средство на първи избор е PCI със стентиране на таргетната лезия. При пациентите с многоклонова болест терапевтичният подход е индивидуализиран след консултация с всички членове на сърдечния екип (heart team).

Болните, получаващи единствено антитробмоцитно средство (ASA), които са подложени на PCI, трябва да приемат допълнително P2Y12 инхибитор (prasugrel или ticagrelor се предпочитат пред clopidogrel).

Антикоагулантната терапия трябва да се избира на базата на рисковете за исхемия и за хеморагии и не трябва да се променя по време на PCI.

При случаите, лекувани преди това с fondaparinux, е необходимо да се добави UFH преди PCI. При неприемали антикоагуланти пациенти влиза в съображение bivalirudin. Ако е заплануван CABG и болният приема P2Y12 инхибитор, тази терапия трябва да бъде преустановена и инвазивната процедура да бъде отложена, ако клиничното състояние и ангиографската находка позволяват това.

Ако коронарната ангиография покаже, че няма възможност за реваскуларизация поради размера на лезиите и/или недостатъчен дистален run-off, целта трябва да бъде елиминиране на ангината чрез интензифициране на медикаментозната терапия.

Препоръки за инвазивна коронарна ангиография и реваскуларизация при остри коронарни синдроми без ST-елевация:

- Незабавна инвазивна стратегия (<2 часа) се препоръчва при пациентите с поне един от следните критерии, сочещи много висок риск:

* Хемодинамична нестабилност или кардиогенен шок

* Рецидивираща или продължаваща гръдна болка, рефрактерна на медикаментозно лечение

* Животозастрашаващи аритмии или сърдечен арест

* Механични усложнения на MI

* Oстра сърдечна недостатъчност с рефрактерна ангина или ST-изменения

* Рецидивиращи динамични ST-T-изменения, особено с интермитентна ST-елевация (IС)

- Ранна инвазивна стратегия (<24 часа) се препоръчва при пациентите с поне един от следните критерии, сочещи висок риск:

* Повишаване или понижаване на сърдечния тропонин, съответстващо на MI

* Динамични ST- или T-изменения (симптоматични или „тихи“)

- GRACE скор >140 (IА)

- Инвазивна стратегия (<72 часа) се препоръчва при пациентите с поне един от следните критерии, сочещи интермедиерен риск:

* Захарен диабет

* Бъбречна недостатъчност - оценена скорост на гломерулна филтрация (estimated glomerular filtration rate (eGFR<60 ml/min/1.73m2)

* ФИЛК <40% или застойна сърдечна недостатъчност

* Ранна ангина след MИ

* Предшестваща PCI

* Предшестваща CABG

* GRACE скор >109 и <140 или рецидивиращи симптоми, или индуцируема исхемия при неинвазивните изследвания (IА)

- При хората без нито един от споменатите по-горе рискови критерии и без рецидивиращи симптоми, се препоръчва провеждането на неинвазивни изследвания за исхемия (за предпочитане образни), преди да се вземе решение за инвазивна оценка (IА)

- В центровете с опит с радиалния достъп той се препоръчва за коронарна ангиография и PCI (ІА)

- При пациентите, подложени на PCI, се показани DES от новото поколение (IА)

- При болните с ИБС със засягане на множество съдове се препоръчва стратегията за реваскуларизация (ad hoc culprit-lesion PCI, multivessel PCI, CABG) да бъде базирана на клиничния статус и на съпътстващите заболявания, както и на тежестта на заболяването (разпределение, характеристика на ангиографските лезии, SYNTAX****** скор), според локалния протокол (IС)

- Когато е планирана кратка продължителност на DAPT (30 дни) поради повишен риск за кървене, DES от новото поколение могат да се предпочетат пред BMS (IIbB)

Изписване от болницата и последващо терапевтично поведение

Въпреки че повечето неблагоприятни събития при NSTE-ACS настъпват в първата фаза, рискът за МИ или летален изход остава повишен в продължение на няколко месеца. Много важно е интензифицираното модифициране на рисковите фактори и промяна в стила на живот при всички болни след NSTE-ACS, за което помага участието в програма за сърдечна рехабилитация.

Д-р Зорница Василева

* Класификацията на Killip осигурява клинична оценка на тежестта на миокардното засягане при лечението на ОМИ:

Клас I - няма СН. Няма клинични прояви на сърдечна декомпенсация

Клас II - диагностичните критерии включват хрипове, Т3-галоп, белодробна венозна хипертония, белодробен застой с влажни хрипове в долната половина на белодробните полета

Клас III - тежка СН. Клинично изявен белодробен оток с хрипове навсякъде в белодробните полета

Клас IV - кардиогенен шок. Клиничните прояви включват хипотония (систолно АН </=90 mmHg) и прояви на периферна вазоконстрикция - олигурия, цианоза, обилно изпотяване

** Класификацията на Canadian Cardiovascular Society за определяне на тежестта на angina pectoris разграничава следните степени:

Клас I - Ангина само по време на тежка или на продължителна физическа актвност

Клас II - Леко ограничение, с ангина само по време на интензивна физическа активност

Клас III - Симптоми при всекидневните активности, т.е. умерено ограничение

Клас IV - Неспособност за извършване на каквато и да било активност без появата на ангина, т.е. тежко ограничение

*** GRACE може да се изчисли чрез он-лайн калкулатор: www.gracescore.org

**** Клас препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

**** CRUSADE скорът може да се изчисли он-лайн: www.crusadebleedingscore.org/links.html

***** SYNTAX скорът се определя на базата на ангиографски установените промени в коронарните артерии и особеностите в тяхната анатомия. Използва се за оценка на тежестта на коронарните лезии.

Може да бъде изчислен с помощта на он-лайн калкулатор, може да бъде свален директно на компютър www.syntaxscore.com)

Използван източник:

1. Roffi М., Patrono C., Collet J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2016) 37, 267-315 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/37/3/267.full.pdf