Високоинтензивна статинова терапия



01/03/2016

Голям брой клинични проучвания категорично доказаха, че понижаването на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) със статини намалява съществено риска за остър коронарен синдром (ОКС) и исхемичен инсулт.

Положителните ефекти на статините не са резултат единствено от подобряването на липидния профил - много експериментални и клинични данни показват, че този клас медикаменти имат множествени/плейотропни ефекти, които водят до стабилизиране на атеросклеротичната плака.

За да бъде от полза, терапията със статини трябва да е в адекватна доза. При пациенти с висок и много висок сърдечносъдов риск се препоръчва да се прилагат високи дози статини, за постигане на оптимални ефекти. Като високоинтензивна се приема терапията с rosuvastatin 20-40 mg или с atorvastatin 40-80 mg.

Защо високоинтензивна статинова терапия?

Високоинтензивната терапия със статин осигурява по-добро покритие на медикамент-излъчващите стентове (DES) в сравнение с нискоинтензивната. След имплантиране, стратовете на стентовете претърпяват ендотелизация - повърхността се покрива с ендотел и престава да бъда тромбогенна.

При DES този процес е по-бавен и, за да се понижи рискът за тромбоза в стента, се препоръчва приложение на двойна антиагрегантна терапия за 12 месеца след имплантиране на DES (докато ендотелизацията завърши).

Скорошно проучване с 60 пациенти, рандомизирани на високо- или нискоинтензивна статинова терапия, изследва ефектите й върху покриването на стратовете на стента с помощта на оптична кохерентна томография (ОСТ), проведена след имплантиране на DES и на третия и 12 месец от проследяването (1).

Процентът на непокрити стратове на 12 месец е 1.3% в групата с високоинтензивна терапия и 2.5% в тази с нискоинтензивна статинотерапия (р=0.01). Положителният ефект на високите дози статини е по-изразен след имплантиране на първа генерация DES, но е наличен и при стентове от нова генерация.

Тези данни показват необходимост от осигуряване на терапия с мощен статин във високи дози при всички болни с имплантиран DES. Посочената подгрупа принадлежи към групата пациенти с много висок сърдечносъдов риск, при които по принцип е показана високоинтензивна статинова терапия.

Терапията с rosuvastatin 40 mg води до регресия на коронарната атеросклероза, показаха резултатите от проучването IBIS-4*, в което се използва интраваскуларен ултразвук (IVUS) за изследване на общото количество атеросклеротични плаки, тяхната композиция и фенотип в не-инфарктни коронарни артерии при пациенти с остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) (2).

Включени са 103 участници със STEMI, при които се провежда IVUS на двете не-инфарктни коронарни артерии след перкутанна коронарна интервенция (РСІ) на инфарктната артерия.

При всички болни се прилага високоинтензивна терапия с rosuvastatin 40 mg дневно за 13 месеца. Първичната крайна цел на проучването е промяната в процента на атеромния обем.

В края на проследяването LDL-C се понижава съществено (от 3.29 до 1.89 mmol/l, р<0.001), а стойностите на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-C) се повишават (от 1.10 до 1.20 mmol/l, p<0.001). Атеромният обем намалява с -0.9% (р=0.007). Пациентите с регресия на плаките в поне една не-инфарктна артерия са повече (74%) в сравнение с тези без регресия (26%).

Rosuvastatin показва предимство пред atorvastatin за повлияването на коронарните атеросклеротични плаки, според мета-анализ на пет рандомизирани клинични проучвания с 1 556 участници (3).

В клиничните ръководства често се използва термина високоинтензивна статинова терапия. Дали, обаче, двата статина, които попадат в тази категория (аторвастатин и розувастатин) са еднакво ефективни? На този въпрос се стреми да отговори посоченият мета-анализ.

Съществуват три начина за сравнение между отделни статини - по степента на намаляване на:

- LDL-C

- Обема и липидното съдържание на плаките

- Сърдечносъдовите инциденти

Проучването STELLAR* показа, че rosuvastatin понижава в по-голяма степен LDL-C в сравнение с atorvastatin. Директно сравнение на ефективността върху сърдечносъдовата прогноза между rosuvastatin и atorvastatin липсва.

Настоящият мета-анализ сравнява ефектите на двата статина по отношение на регресия на атеросклеротичните плаки - използва се IVUS и се анализира обема на атеросклеротичните плаки и размера на лумена.

Сравняваните дозови нива на rosuvastatin и atorvastatin са в съотношение 1:2 в петте проучвания, включени в мета-анализа (например rosuvastatin 20 mg спрямо atorvastatin 40 mg).

В сравнение с atorvastatin rosuvastatin осигурява по-голяма редукция на обема на атеросклеротичната плака и процента на атеромния обем, и по-изразено увеличение на лумена на съда.

Изводите за клиничната практика:

- При пациентите с висок и много висок сърдечносъдов риск трябва да се прилага високоинтензивна терапия със статин

- Като високоинтензивна се приема терапията с rosuvastatin 20-40 mg и atorvastatin 40-80 mg

- Лечението с мощен статин във високи дози осигурява по-добро покритие на стратовете на DES в сравнение с по-ниско интензивната терапия

- Rosuvastatin 40 mg води до регресия на коронарните атеросклеротични плаки

- Високоинтензивната терапия с rosuvastatin е по-ефективна в сравнение с тази с atorvastatin

Акроними на клинични проучвания:

IBIS - Integrated biomarker and imaging study

STELLAR - Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin

Използвани източници:

1. Kim J., Kim J., Shin D. et al. Effect of high-dose statin therapy on drug-eluting stent strut coverage. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2015; 35: 2460-2467 http://atvb.ahajournals.org/content/35/11/2460

2. Raber L., Taniwaki M., Zaugg S. et al. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): a serial intravascular ultrasonography study. Eur Heart J 2015; 36 (8):490-450 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/8/490

3. Qian C., Wei B., Ding J. et al. Meta-analysis comparing the effects of rosuvastatin versus atorvastatin on regression of coronary atherosclerotic plaques. Am J Cardiol 2015; 116 (10):1521-26 www.ajconline.org/article/S0002-9149(15)01837-8/abstract