Препоръки за диагноза и терапия на пулмоналната хипертония при децата



01/03/2016

Представяме ви в обобщен вид последните указания за диагностициране и лечение на пулмоналната хипертония при децата (1).

Препоръки за диагностициране, оценка и наблюдение

- При първоначалното поставяне на диагнозата пулмонална артериална хипертония (ПАХ, pulmonary arterial hypertension - PAH) е необходимо обстойното снемане на анамнеза и провеждане на физикален преглед, в комбинация с диагностични изследвания за оценка на патогенезата/идентифициране на ПАХ и определяне на сърдечната функция преди започването на лечение в специализиран център (клас на препоръки I; ниво на доказателственост B)*

- Образни изследвания за диагностициране на белодробен тромбемболизъм, периферни пулмонални стенози, стеноза на белодробните вени, белодробна съдово-обструктивна болест (БСОБ; pulmonary veno-occlusive disease - PVOD) и паренхимно белодробно заболяване трябва да се извършат при поставяне на диагнозата (IB)

- След обстойната първоначална оценка трябва да се проведат серийни ехокардиографски изследвания. По-чести изследвания се препоръчват при промяна на терапията или на клиничното състояние (IB)

- Преди започването на терапия на ПАХ е необходимо провеждането на сърдечна катетеризация (IB). Изключения са допустими при критично болни пациенти, при които е необходимо незабавното започване на емпирично лечение (IB)

- Cърдечната катетеризация трябва да включва изследване на острата съдова реактивност (acute vasoreactivity testing - AVT), освен в случаите със специфични противопоказания (IА)

- Минималната хемодинамична промяна, която дефинира позитивен отговор към AVT при децата, се приема като >/=20% понижение на пулмоналното артериално налягане (PAP) и на белодробното съдово съпротивление (PVR)/системното съдово съпротивление (SVR) без понижаване на сърдечния дебит (IB)

- Повторна сърдечна кататеризация се препоръчва в рамките на 3 до 12 месеца след започване на терапията, за да се оцени терапевтичният отговор или настъпването на влошаване (IB)

- Серийни сърдечни катетеризации с AVT се препоръчват:

1. При проследяването за оценка на прогнозата и на потенциални промени на терапията (IB)

2. Интервалите за провеждане на инвазивното изследване се базират на клинична преценка и включват влошаване на хода на болестта или липса на подобрение въпреки терапията (IB)

- Магнитно резонансното изобразяване (MRI) може да бъде от полза като част от диагностичната оценка и по време на проследяването за оценка на промени в камерната функция и размера на сърдечните кухини (IIaB)

- Мозъчният натриуретичен пептид (brain natriuretic peptide - BNP) или N-terminal (NT) proBNP трябва да се изследват при поставянето на диагнозата и при проследяването за подпомагане на клиничните решения (IB)

- Шестминутният тест с ходене (6-minute walk distance - 6MWD) трябва да се използва за проследяване на толерантността към физически натоварвания при децата с ПАХ, които са на подходяща възраст (IА)

- Препоръки за полисомнография:

1. Трябва да бъде част от диагностичната оценка на пациенти с ПАХ, които са с повишен риск на нарушения на дишането по време на сън (IB)

2. Показана е при оценката на пациентите с незадоволителен отговор към медикаментите за лечение на ПАХ

Персистираща пулмонална хипертония на новороденото

- Прилага се инхалаторен азотен окис (inhaled nitric oxide - iNO) с цел понижаване на необходимостта от екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕСМО) при доносените новородени с персистираща пулмонална хипертония на новороденото (PPHN) или хипоксемична дихателна недостатъчност, които имат оксигенационен индекс, надвишаващ 25 (IB)

- Стратегиите за подобряване на белодробната функция могат да повишат ефикасността на терапията с iNO и трябва да се прилагат при пациентите с PPHN, асоциирана с паренхимни белодробни заболявания (IB)

- ECMO е показана при доносените и почти доносените новородени с тежка ПАХ или хипоксемия, рефрактерни на iNO, за оптимизиране на респираторната и на сърдечната функция (IА)

- При новородените с тежка PPHN, които не се подобряват след вазодилататорна терапия или ECMO, е показана оценка за евентуалното наличие на нарушения на развитието на белите дробове като алвеоларна капилярна дисплазия (alveolar capillary dysplasia - ACD) и дефекти на протеина на сърфактанта (IIaB)

- Sildenafil e подходяща адювантна терапия за децата с PPHN, рефрактерна на iNO, особено с оксигенационен индекс, който превишава 25 (IIaB)

- Аналози на простациклин (PGI2) за инхалаторно приложение влизат в съображение като адювантна терапия при децата с PPHN, рефрактерна на iNO, особено с оксигенационен индекс, който превишава 25 (IIbB)

- Интравенозно приложение на milrinone е показано при кърмачетата с PPHN и с признаци на дисфункция на лява камера (IIbB)

- iNO може да бъде от полза при недоносените новородени с тежка хипоксемия, дължаща се основно на PPHN, а не на паренхимно белодробно заболяване, особено ако е асоциирана с продължителна руптура на околоплодния мехур и олигохидрамнион (IIаB)

Вродена диафрагмална херния

- Минимизиране на пиковото инспираторно налягане и избягване на големи дихателни обеми се препоръчва за понижаване на асоциираното с апаратната вентилация остро белодробно увреждане при бебетата с вродена диафрагмална херния (congenital diaphragmatic hernia - CDH) (IB)

- Високочестотната осцилаторна вентилация е подходящ алтернативен режим на вентилация за пациентите с CDH, когато лошият белодробен комплайънс, ниските обеми и лошият обмен на газове влошават клиничния ход (IIаА)

- Терапията с iNO може да се използва за подобряване на оксигенацията при децата с CDH и тежка ПАХ, но трябва да се прилага внимателно при съмнение за левокамерна дисфункция (IIаB)

- ECMO се препоръчва за пациентите с CDH с тежка ПАХ, която не отговаря на медикаментозната терапия (IB)

- Приложението на рrostaglandin E1 влиза в съображение за поддържане на проходимостта на дуктуса и за подобряване на сърдечния дебит при децата с CDH и супрасистемни стойности на пулмоналното налягане или при тези с недостатъчност на дясна камера (IIbС)

- Оценката за дългосрочна медикаментозна терапия на ПАХ при кърмачетата с CDH трябва да бъде според указанията за всички деца с ПАХ, които включват извършването на сърдечна катетеризация (IB)

- Проследяване от мултидициплинарен екип за деца с ПАХ се препоръчва за пациентите с CDH, които са с ПАХ, или са с повишен риск за развитие на късна ПАХ (IB)

Бронхопулмонална дисплазия

- При всички деца с установена бронхопулмонална дисплазия (BPD) се препоръчва скрининг за пулмонална хипертония чрез ехокардиография (IB)

- Преди започването на специфична за ПАХ терапия при децата с BPD се препоръчват оценка на хипоксемията, на евентуалната аспирация, структурни заболявания на дихателните пътища и на необходимостта от промени в апаратната вентилация (IB)

- Оценката на дългосрочната терапия на ПАХ при децата с BPD трябва да бъде съобразена с препоръките за децата с ПАХ и да включва сърдечна катетеризация за диагностициране на тежестта на заболяването и на потенциални утежняващи фактори като диастолна дисфункция на лява камера, анатомични шънтове, стеноза на пулмоналните вени и системни колатерали (IB)

- Допълнителното подаване на кислород е оправдано за избягване на епизодична или трайна хипоксемия, като целта е кислородната сатурация да се поддържат между 92 и 95% при пациентите с установени BPD и ПАХ (IIaC)

- Терапия на ПАХ може да е от полза при децата с BPD и повишено пулмонално налягане, които получават оптимална терапия на подлежащите респираторни или сърдечни заболявания (IIaC)

- Лечението с iNO може да бъде ефективно при децата с установена BPD и симптоматична ПАХ (IIaC)

- Серийни ехокардиографски изследвания се препоръчват за проследяване на отговора на терапията на ПАХ при децата с BPD (IB)

Фармакотерапия

- При симптоми на десностранна сърдечна недостатъчност може да се започне с поддържащо лечение с инотропни средства и диуретици, но с повишена предпазливост (IIbC)

- Препоръки за дългосрочна антикоагулация с warfarin:

1. Warfarin може да влезе в съображение при пациентите с идиопатична ПАХ (IPAH) или наследствена ПАХ (HPAH), тези с нисък сърдечен дебит, с дългосрочни интравенозни катетри, със състояния на хиперкоагулабилитет (IIbC)

2. Препоръчаните стойности на международното нормализирано съотношение (INR) между 1.5 и 2 се препоръчват за малките деца с ПАХ (IC)

3. Антикоагулантите не бива да се използват при малките деца с ПАХ поради опасения за неблагоприятни последствия от хеморагични усложнения (IIIC)

- Кислородотерапията е оправдана при пациентите с ПАХ и с хипоксемия (О2-сатурация <92%), особено при асоциирани респираторни заболявания (IIaB)

- Препоръки за блокери на калциевите канали (CCB):

1. CCB трябва да се прилагат само при тези пациенти, при които е налице реактивност, оценена чрез AVT, и които са на възраст >1 година (IC)

2. CCB са противопоказани при децата, при които не е проведено AVT или при които липсва реактивност, както и при болните с дисфункция на дясна камера, поради потенциалния негативен инотропен ефект на тази група медикаменти (IIIC)

- При децата с ПАХ с по-нисък риск се препоръчва перорална терапия, която трябва да включва инхибитор на фосфодиестераза 5 (PDE5 инхибитор) или ендотелин-рецепторен антагонист (ERA) (IB)

- Може да бъде от полза стъпаловиден подход, при който се добавят прогресивно специфични за ПАХ медикаменти за постигане на терапевтичните цели (IIаC)

- Простациклин (PGI2) за интравенозно или перорално приложение, или негови аналози трябва да се започне без отлагане при пациентите с ПАХ с по-висок риск (IВ)

- Препоръки за преминаване от парентерална към перорална или инхалаторна терапия:

1. Такова преминаване може да влезе в съображение при асимптомни деца с ПАХ, при които има трайно почти нормална (near-normal) белодробна хемодинамика (IIbC)

2. Този преход изисква внимателно мониториране в център с достатъчно опит в областта на пулмоналната хипертония (IВ)

Идиопатична ПАХ

- Белодробна биопсия може да влезе в съображение при децата с ПАХ и съмнение за белодробна съдово-обструктивна болест (БСОБ, PVOD), пулмонална капилярна хемангиоматоза (ПКХ) или васкулит (IIbC)

- Насочване за по-нататъшна оценка в център за белодробна трансплантация се препоръчва при пациенти с ПАХ функционален клас III или IV по СЗО въпреки оптималната медикаментозна терапия или които имат бързо прогресиращо заболяване (IА)

- Насочване към център за белодробна трансплантация се препоръчва при децата с потвърдена ПКХ или БСОБ (IВ)

Кардиологични заболявания при децата

- При децата със значими структурни сърдечни заболявания (междупредсърден дефект - МПД, междукамерен дефект - МКД, персистиращ артериален канал - ПАК), при които не е проведена ранна корекция (преди 1-2-годишна възраст, в зависимост от типа на лезията и цялостния клиничен статус), се препоръчва:

1. Сърдечна катетеризация влиза в съображение за измерване на индекса на белодробно съдово съпротивление (PVRI) и за определяне на операбилността (IIВ)

2. Хирургична корекция влиза в съображение ако PVRI е <6 Wood единици (WU)/m2 или изходното съотношението между белодробното и системното съдово съпротивление (PVR/SVR) е <0.3 (IВ)

- При децата с данни за дясно-ляв шънт от сърдечната катетеризация и с PVRI >/=6 WU/m2 или PVR/SVR >/=0.3 и с минимален отговор към AVT се препоръчва:

1. Хирургична корекция не е показана (IIIA)

2. Разумно е да се започне ПАХ-специфична терапия, последвана от повторна катетеризация с AVT след 4 до 6 месеца и да се обсъди извършването на корекция, ако RI е <6 WU/m2 (IIbC)

Пулмонални хипертензивни кризи/остра десностранна сърдечна недостатъчност

- При децата с висок риск за пулмонални хипертензивни кризи (PHC) трябва да се прилагат общите постоперативни стратегии за избягването им - избягване на хипоксия, ацидоза, ажитация (IВ)

- Индукция на алкалоза може да бъде от полза при лечението на PHC (IIаС)

- Препоръчва се приложението на опиати, седативни средства и миорелаксанти за понижаване на постоперативния стресов отговор и на риска за или на тежестта на PHC (IВ)

- В допълнение към конвенционалните постоперативни грижи, iNO и/или PGI2 за инхалаторно приложение трябва да се използват като първоначална терапия при PHC и десностранна сърдечна недостатъчност (IВ)

- Sildenafil трябва да се предписва за превенция на rebound пулмонална хипертония при пациентите с данни за трайно повишение на пулмоналното артериално налягане след прекратяване на приложението на iNO (IВ)

- При децата с PHC трябва да се прилага терапия с инотропни средства/вазопресори за избягване на исхемията на дясна камера, причинена от системна хипотензия (IВ). Необходима е механична кардиопулмонална подкрепа при рефрактерните случаи (IВ)

- Атриална септостомия се препоръчва при пациентите с десностранна сърдечна недостатъчност, рецидивиращи синкопи или PHC, които персистират въпреки оптималната медикаментозна терапия, но трябва да се извърши в център с опит в областта на пулмоналната хипертония (IВ)

Белодробни заболявания

- При децата с хронични дифузни белодробни заболявания, особено при тези с напреднало заболяване, трябва да се извърши ехокардиография с цел оценка на евентуалното наличие на съпъстващи кардиоваскуларни състояния или пулмонална хипертония (IВ)

- Ехокардиография се препоръчва за оценка на пулмоналната хипертония и деснокамерната функция при пациентитс с тежка обструктивна сънна апнея (OSA) (IВ)

- При децата с ограничен физически капацитет с напреднало белодрoбно заболяване и данни за ПАХ се препоръчва:

1. Пробна ПАХ-специфична терапия (IIaC)

2. Може да влезе в съображение десностранна сърдечна катетеризация (IIbВ)

Амбулаторно лечение на децата с ПАХ

- Децата с ПАХ трябва да бъдат проследявани и лекувани от мултидисциплинарни екипи в специализирани педиатрични центрове (IС)

- Разумно е провеждането на амбулаторни контролни прегледи на 3- до 6-месечни интервали, с по-чести контроли при пациентите с напреднало заболяване или след започването и след промяната на терапията ( IIaВ)

- Препоръчвани превантивни мероприятия при децата с ПАХ:

1. Ваксинация срещу респираторно-синцитиален вирус (RSV) - за децата, отговарящи на критериите за приложението й

2. Противогрипни и антипневмококови ваксини

3. Стриктно проследяване на растежните криви

4. Навременно диагностициране и лечение на инфекциозните респираторни заболявания

5. Антибиотична профилактика на субакутния бактериален ендокардит при пациенти с цианоза и с централни венозни катетри (IС)

- Внимателно преоперативно планиране, консулация с кардиологичен анестезиолог и планиране на постпроцедурното мониториране се препоръчват при децата с ПАХ, подложени на операции или на други интервенции (IС)

- Елективни хирургични интервенции при децата с ПАХ трябва да се извършват в болници с експертиза в областта на това заболяване и след консултация с педиатри и анестезиолози с опит в постоперативните грижи за подобни пациенти (IС)

- В резултат на сигнификантната майчина и фетална смъртност, асоциирана с бременността при пациентките с ПАХ, се препоръчва осигуряване на подходящи консултации за рисковете на бременността при това заболяване и възможностите за ефикасна контрацепция (IC)

- Поради риска за синкоп или внезапна смърт при физическо натоварване се препоръчва обстойна оценка, включваща тест с натоварване и терапия, преди пациентът да започне да спортува (IС). Децата с тежка ПАХ (функционален III или IV по СЗО) или със скорошна анамнеза за синкоп не бива да участват в състезателни спортове (IIIC)

- Препоръчва се пациентите с ПАХ да извършват лека до умерена аеробна активност, да избягват тежките и изометрични натоварвания, да бъдат добре хидратирани и да могат сами да ограничават физическото натоварване, ако това е необходимо (IС)

- По време на самолетни полети е разумно допълнителното подаване на кислород при децата с ПАХ (IIaВ)

- Имайки предвид отражението на ПАХ върху цялото семейство, децата, братята и сестрите и грижещите се за тях трябва да се оценяват за психосоциален стрес и да им се осигури подкрепа, и съответната специализирана помощ при необходимост (IС).

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Abman S., Hansmann G., Archer S. et al. Pediatric pulmonary hypertension guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation 2015 http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/10/29/CIR.0000000000000329.full.pdf+html