Molsidomine – от полза в проблемна клинична ситуация

Molsodomine е вазодилататор с действие, подобно на това на органичните нитрати, но с много предимства пред тях и с разностранни клинични ефекти. Представеният клиничен случай показва ефективността на медикамента и ползите от приложението на molsidomine в проблемна клинична ситуация.

Описание на клиничния случай

Пациентът е мъж на 62 години с дългогодишна артериална хипертония (АХ) и диабет тип 2 (ДТ2) от 10 години, с наднормено телесно тегло (135 kg при ръст 175 cm - индекс на телесна маса - 44.1 kg/m2) и ограничена физическа активност. През 2010 година преживява долен миокарден инфаркт; проведена е първична перкутанна коронарна интервенция със стентиране на дясна коронарна артерия.

През 2011 година е имплантиран постоянен кардиостимулатор тип VVI, поради брадиаритмия на фона на епизод на предсърдно мъждене. От тогава болният е на постоянен ритъм от кардиостимулатор, без ЕКГ-видима предсърдна активност.

Основните оплаквания към момента на прегледа са наскоро появил се задух при физически усилия на фона на лечение: valsartan 320 mg; torasimide 5 mg; nebivolol 5 mg; rosuvastatin 20 mg; антикоагулант и антидиабетна терапия.

От прегледа: артериално налягане 140/85 mmHg, без данни за белодробен или периферен застой. ЕКГ - ритъм от кардиостимулатор, СЧ 60 удара/мин, без ЕКГ-видима предсърдна активност.

Ехокардиографията - ЕхоКГ (при затруднен ехокардиографски прозорец) показва:

- Симетрична концентрична левокамерна хипертрофия (септум и задна стена на лява камера - ЛК: 12 mm)

- Гранична глобална систолна функция на ЛК (фракция на изтласкване - ФИ 52%) при потиснат лонгитудинален контрактилитет

- Запазена сегментна кинетика

- ЛК диастолна дисфункция ІІ степен (нарушена релаксация и намален къмпайънс)

- Увеличени размери на двете предсърдия

- Гранични размери на дясна камера (45 mm) при запазена систолна функция

- Без хемодинамично значими клапни промени

Проблеми при описания случай

Пациентът се оплаква от задух при физически усилия. В конкретния случай задухът може да се дължи на няколко причини:

- Задух като еквивалент на стенокардна симптоматика

- Задух като симптом на сърдечна недостатъчност (СН) по типа СН при запазена систолна функция на ЛК и в резултат на диастолна дисфункция

- Възможно е оплакванията да са свързани с теглото, но това е малко вероятно, тъй като болният е с изразено затлъстяване от много години, а задухът е от около един месец

Пациентът не е мотивиран за ново инвазивно изследване. Стрес ЕКГ тест с физическо натоварване не може да се проведе, поради наличието на кардиостимулатор. Стрес ЕхоКГ с dobutamine също не е оптимален вариант за доказване на индуцируема исхемия, поради липсата на оптимален ЕхоКГ прозорец (1).

Поведение

Тъй като не може нито да се приеме, нито да се отхвърли миокардна исхемия като причина за оплакванията, беше избран подход, при който да се повлияе едновременно евентуалния еквивалент на стенокардия и задуха в резултат на ЛК диастолна дисфункция.

Започна се терапия с Molsidomine 3x2 mg дневно. След две седмици се проведе контролен преглед за оценка на ефективността и поносимостта. АН беше 135/80 mmHg, задухът се редуцира значително до „поносим“, не се отчетоха странични ефекти.

Дозата на Molsidomine се титрира до 3x4 mg дневно. След още две седмици пациентът съобщи, че задухът е напълно изчезнал, поносимостта към медикамента остана отлична, АН спадна допълнително до 132/80 mmHg.

Болният остана с така променената терапия, като на следващи контролни прегледи положителните ефекти персистираха - липсва рецидив на задух, липсват и странични ефекти.

Обсъждане

Molsidominе е дериват на сиднонимин - донор на азотен оксид (NO), който отдавна е известен като ендотел-релаксиращ фактор (2). Медикаментът е вазодилататор с действие, подобно на органичните нитрати, нo с много по-слаба степен и честота на развитие на толеранс, защото не изчерпва сулфхидрилните групи и директно освобождава NO (3).

Положителните ефекти на Molsidomine върху сърдечносъдовата система се дължат на неговите механизми на действие:

- Артериална вазодилатация, което включва понижение на следнатоварването, коронарна вазодилатация и превенция на коронарен спазъм

- Венозна вазодилатация с резултат редукция на преднатоварването

- Антиагрегантен ефект, който е клинично значим при лечение на ИБС

- Антиоксидантен ефект

- Противовъзпалителен ефект

- Антиатеросклеротичен ефект

Индикациите за приложение на Molsidomine са исхемична болест на сърцето (ИБС), хронична СН, пулмонална хипертония и еректилна дисфункция (4).

В описания клиничен случай използваме две от приложенията на медикамента - ИБС и хронична СН, без изходно да можем ясно да разграничим точната етиология на оплакванията на пациента.

Отчетеното подобрение в симптоматиката, което с висока вероятност може да се отдаде на действието на молсидомин, поради факта, че друга интервенция не е прилагана в този период, може да се дължи от една страна на комбинацията на артериална вазодилатация и антиоксидантен ефект с благоприятно повлияване върху миокардната исхемия, и от друга страна - на венозната вазодилатация и намаляване на преднатоварването на сърцето, което облекчава диастолното пълнене и симптомите на СН при запазена ФИ на ЛК.

Доц. д-р Яна СИМОВА, д.

Национална кардиологична болница - София

Доц. д-р Николай ДИМИТРОВ, д.м.

СБАЛК Кардиолайф, Варна

Маг. фарм. Сава ОГНЯНОВ, д.

Медицински университет - Пловдив

Използвани източници:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

2. Messin R. et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in patients with stable angina pectoris. Int. J. Cardiol. 2005; 98:79-89 www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(04)00203-7/abstract

3. Levine A. et al. Characterization of the role of nitric oxide and its clinical applications. Cardiology. 2012; 122(1):55-68 www.karger.com/Article/FullText/338150

4. Molsidomine - КХП 20040225; 11-12264/28.02.2011