Митрална стеноза – ехокардиографска оценка



01/03/2016

Засягането на митралната клапа е второто по честота клапно заболяване след болестите на аортната клапа. Ехокардиографията (ЕхоКГ) е основен диагностичен метод при тези пациенти, като осигурява етиологична информация, описание на клапната анатомия, оценка на тежестта на състоянието и на съпътстващите сърдечни заболявания.

Поведението при болните се определя на базата на симптомите и ЕхоКГ находка, което подчертава необходимостта да се познава в детайли принципа на неинвазивната оценка с помощта на ЕхоКГ.

Етиология

Водеща причина за митрална стеноза (МС) в целия свят е ревматичната болест. Втора по честота е дегенеративната или калцирана МС. Останалите причини са редки и включват вродени аномалии (парашутна клапа, cor triatriatum), инфилтративни заболявания, възпалителни болести (лупус еритематозус или ревматоиден артрит), карциноид или тумори (миксом).

Двуразмерна оценка на митралната клапа

Находката зависи от етиологията на МС. При ревматизъм, класическата картина е сливане на комисурите с формиране на отвор, който наподобява уста на риба в парастернален срез по къса ос (PSAX).

Наблюдава се скъсяване и сливане на подклапния апарат, калциране, което първоначално обхваща върховете на платната и ограничаване на движенето на митралната клапа - типично е ограниченото движение на предното митрално платно в диастола, което наподобява стик за хокей (издува се куполообразно) и се оценява най-добре от парастернален срез по дълга ос (PLAX).

При дегенеративна болест се засяга основно митралния пръстен, което обикновено не води до МС. Липсата на сливане на комисурите и типа на калциране (предимно пръстена, а не върховете на платната) помага за разграничаване на дегенеративната от ревматичната МС.

Калциране на митралния клапен пръстен се наблюдава по-често в напреднала възраст и се асоциира с артериална хипертония, атеросклероза и понякога аортна стеноза.

Анатомичната оценка на митралната клапа включва внимателен анализ на комисурите и определяне на степента на срастване. Това става най-добре в PSAX и увеличен образ. Подвижността на платната се оценява най-лесно от PLAX, а степента на засягане на подклапния апарат - от PLAX и от апикалните срезове.

Оценка на тежестта на МС

Градиенти

Трансмитралните градиенти се измерват с продължителен (CW) Доплер от апикален срез в четири кухини (А4С), като от измерените скорости автоматично се изчисляват градиенти по модифицираното уравнение на Bernoulli.

Средният градиент е най-надеждния хемодинамичен показател за оценка на тежестта на МС, докато максималният се влияе от къмплайънса на лявото предсърдие (ЛП), функцията на лява камера (ЛК) и съпътстващото наличие на митрална инсуфициенция (МИ).

Цветният Доплер може да е от полза за идентифициране на най-високоскоростния диастолен поток, който в някои случаи може да е ексцентричен. На фона на предсърдно мъждене, се взима средна стойност от пет измервания, при възможно най-равни RR интервали и сърдечна честота - най-близка до нормалната.

Средният градиент е силно зависим от сърдечната честота, ритъм, сърдечния дебит и наличието на МИ. Поради това, клапната площ е по-добър показател за тежестта на МС. При всеки пациент, при който се оценява тежестта на МС, трябва да се отбележат сърдечната честота и ритъм в разчитането.

Митрална клапна площ - планиметрия

Планиметрията се счита като най-добър метод за оценка на митрална клапна площ (МКП), тъй като е директно измерване, теоретично независимо от условията на натоварване. Използва се увеличен (zoom) образ от PSAX и директно очертаване на митралния отвор.

Измерването се прави по средата на диастолата и трябва да включва отварянето на комисурите. Трябва да се избере най-тесния отвор на митралната клапа (върховете на платната) с внимателно скениране на ЛК от базата към апекса.

Необходимо е усилването (gain) да се модифицира, така че да се избегне подценяване на клапната площ при пациенти с изразено калциране. Взима се средна стойност от няколко измервания, особено на фона на предсърдно мъждене или непосредствено след комисуротомия, когато условията на натоварване имат известно отражение върху клапния отвор.

Липсата на анатомичен ориентир за установяване на най-малкия клапен отвор създава възможност за грешки при 2D планиметрия на митралната клапа. При използване на 3D ЕхоКГ може да се получи всякаква ориентация на сърдечните структури, независимо от ъгъла на отваряне на стенотичната клапа, което позволява оценка на най-малкия клапен отвор. За това 3D ЕхоКГ е предложена като нов стандарт за планиметрия на МКП.

Митрална клапна площ - метод на полуналягане

Времето на полуналягане (РНТ) - времето, за което максималният градиент през митралната клапа в диастола спада на половина - е лесен и много разпространен метод за оценка на ефективната МКП. Използва се емпиричната формула: МКП=220/РНТ. Корелацията на измерванията в сравнение с планиметрията, обаче, е слаба, особено при пациенти с предсърдно мъждене или в напреднала възраст.

Понякога децелерационният наклон на Доплеровия сигнал е бимодален - с по-стръмна част в началото на диастолата и по-полегат наклон през останалата част на Е-вълната. В тези случаи се препоръчва определяне на РНТ по наклона на децелерация в мезодиастолата, избягвайки първоначалната стръмна част.

РНТ се променя в зависимост от къмплайънса на ЛП и ЛК. Поради това, РНТ не трябва да се използва при болни с повече от умерена аортна инсуфициенция и в първите 24-72 часа след перкутанна митрална комисуротомия.

Митрална клапна площ - уравнение на непрекъснатостта

Използва се принципа, че ударният обем през митралната и аортната клапа са еднакви и по уравнението на непрекъснатостта се изчислява МКП. Изчислената по този начин МКП обикновено е по-малка от планиметричната.

Точността и въпроизводимостта на уравнението на непрекъснатостта са ограничени от необходимостта от провеждане на много измервания (и възможности за грешки), както и от факта, че измерванията не се провеждат симултанно. Методът не е валиден при наличие на значима аортна или митрална инсуфициенция, както и на фона на предсърдно мъждене (тъй като ударният обем варира от удар на удар).

Митрална клапна площ - PISA метод

Методът, който използва площта на проксималните изоскоростни повърхности (PISA), се основава на същия принцип, както при МИ, само че в този случай диастолният кръвоток конвергира към стенотичния отвор на митралната клапа. Понякога това е единственият метод, който може да се използва за оценка на МКП, освен това той остава валиден и на фона на митрална или аортна инсуфициенция.

Техническите изисквания при използване на PISA за оценка на тежестта на МС:

- Изместване на базовата линия на скоростта нагоре до aliasing скорост 20-45 cm/s

- Измерването на радиуса да бъде симултанно на измерването на скоростта през митралната клапа

- Трябва да се определи ъгъла между двете платна по предсърдната повърхност на митралната клапа (това измерване се провежда допълнително и може да е особено трудно, но, от друга страна, използването на фиксиран ъгъл от 100 градуса осигурява точно измерване на МКП)

Промени в други сърдечни структури

Значимата МС предизвиква хронично повишение на налягането в ЛП и прогресивно увеличение на размерите му. Препоръчва се измерване на обем, вместо диаметър, на ЛП, тъй като увеличението му е предимно по горно-долната ос.

Повишеното налягане в ЛП при МС обикновено се предава назад и води до пулмонална хипертония, засягане на десните сърдечни кухини и трикуспидална инсуфициенция. Пулмоналното налягане най-често се оценява по скоростта на джета на трикуспидална инсуфициенция и модифицираното уравнение на Bernoulli. Когато систолното налягане е >50 mmHg в покой се препоръчва провеждане на балонна валвулопластика на митралната клапа (ВМV).

Умерена до високостепенна трикуспидална инсуфициенция може да се наблюдава при около една трета от болните с МС. Тя може да е резултат на ревматично засягане на трикуспидалната клапа или, както е в повечето случаи - функционална трикуспидална инсуфициенция, свързана с пулмоналната хипертония.

Други клапни заболявания

Ревматичната МС обикновено е свързана с МИ. Оценката на степента на МИ в тези случаи е от особено значение за избора на типа на интервенция. Наличието на повече от лекостепенна МИ е относително противопоказание за ВМV.

Механизмът на възникване на МИ при ревматично засягане на митралната клапа най-често е свързан с ограничената подвижност на платната, но може да се дължи и на коаптационен дефект в резултат на калцификация. След ВМV, МИ обикновено се дължи на разкъсване на платната по време на процедурата.

Ревматично сърдечно увреждане може да засегне и други клапи - аортна, трикуспидална и, по-рядко, пулмонална. За това ехокардиографската оценка при пациенти с МС включва задължително внимателно оглеждане на всички клапи.

Определяне на тежестта на МС

Основният метод за оценка на степента на МС е МКП, препоръчително с планиметрия и подкрепен с данни от други методи.

Нормалната МКП е 4-6 cm2 и пациентите с МКП >1.5 cm2 обикновено са асимптомни. Под тази граница митралната клапа започва да функционира като фиксиран отвор с малък функционален резерв за увеличение на сърдечния дебит при физическо усилие. Поради това, настоящите ръководства отнасят МС като значима, при МКП <1.5 cm2.

Роля на хемодинамичния стрес тест

Европейското ръководство за поведение при клапни болести препоръчва провеждане на стрес тест с физическо натоварване при асимптомни пациенти, които нямат висок риск за емболия и/или хемодинамична декомпенсация, с цел да се демаскират симптомите и да се оцени физическия капацитет.

Тест с физическо натоварване трябва да се провежда тогава, когато има разминаване между симптомите, клиничната оценка и ЕхоКГ находка в покой. При повишение на систолното налягане в артерия пулмоналис >60 mmHg при физическо усилие, може да се обсъди ВМV, когато характеристиките на клапата са подходящи.

Среден трансмитрален градиент >15 mmHg при стрес ЕхоКГ с физическо натоварване или >18 mmHg при dobutamine-стрес ЕхоКГ са предложени също като критерии, които предсказват възникването на симптоми или индицират провеждането на ВМV.

Стрес ЕхоКГ с физическо натоварване е по-физиологичен метод за оценка на пациенти с МС в сравнение с използването на dobutamine. При използване на dobutamine интерпретирането на пулмоналното налягане се усложнява, поради понижението на пред- и следнатоварването, предизвикано от dobutamine.

Роля на ЕхоКГ при ВМV

От съществено значение, преди провеждане на ВМV, е оценката на скъсяването и задебеляването на хордите, степента на подклапно засягане, мобилността на платната и степента на калциране. Особено внимание трябва да се отдели на калцирането на комисурите, което е критерий за успешна ВМV.

Съществуват две основни системи за количествена оценка на засягането на митралната клапа: Wilkins score и Cormier score, като последната е по-опростена.

Wilkins точков сбор над 8 показва неподходяща анатомия и предсказва ниска успеваемост на ВМV. Въпреки това, на пациентите не бива да се отказва ВМV единствено на базата на точковите системи, защото добри резултати от ВМV могат да се получат дори и при неподходяща анатомия.

Контраиндикации за ВМV са:

- МКП >/=1.5 cm2

- Тромб в лявото предсърдие

- Повече от лекостепенна МИ

- Изразено или бикомисурално калциране

- Липса на срастване на комисурите

- Високостепенно съпътстващо аортно клапно засягане или високостепенна комбинирана трикуспидална стеноза и инсуфициенция

- Съпътстваща коронарна болест, която изисква хирургична реваскуларизация

По време на самата процедура обикновено се използва трансезоагеална ЕхоКГ (ТЕЕ) за ръководене на транс-септалната пункция и позиционирането на балона. По време на и след процедурата ЕхоКГ помага за своевременно разпознаване на възможните усложнения (хемоперикард, емболия, МИ, значим междупредсърден дефект след транс-септалната пункция).

Основен недостатък на ТЕЕ по време на ВМV е необходимостта от обща анестезия. За това в някои центрове се предпочита провеждането на ВМV да става под трансторакален ЕхоКГ контрол, което позволява да се използва само локална анестезия.

След ВМV, ЕхоКГ е основен метод за оценка на резултата - провежда се на първия ден след процедурата, като най-точен метод в този случай е планиметричното определяне на МКП, както и степента и симетричността на отваряне на комисурите. РНТ-методът не е подходящ за оценка на тежестта на стенозата непосредствено след ВМV, поради промяна в къмплайънса на ЛП и ЛК.

Финалната ЕхоКГ оценка след ВМV трябва да включва също средния трансмитрален градиент, наличие и тежест на МИ, пулмонално налягане, наличие на остатъчен ляво-десен шънт на междупредсърдно ниво и перикарден излив.

Доц. д-р Яна СИМОВА

Национална кардиологична болница

Използвани източници:

1. The EAE Textbook of Echocardiography

2. The ESC Textbook of cardiovascular imaging 2015

3. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal 2012; 33:2451-2496 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/19/2451.full.pdf

4. Nishimura R., Otto C., Bonow R. et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63(22):e57-e185 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843&resultClick=3

5. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiography (2009; 10(1):1-25 www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/position-papers/EAE-recommendations-valve-stenosis.pdf