ESC 2015: Препоръки за профилактика, диагноза и лечение на инфекциозния ендокардит

Актуализирани указания на Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology – ESC) за профилактика, диагноза и лечение на инфекциозния ендокардит (ИЕ) бяха публикувани в European Heart Journal (1).

Основните моменти от препоръките

– Подкрепя се продължаването на стратегията за ограничаване на антибиотичната профилактика до пациентите с висок риск за ИЕ, подложени на високорискови дентални процедури; подчертава се важността на хигиенните мерки, в частност на добрата орална и кожна хигиена

– Препоръчва се лечението на болните с ИЕ да се провежда във високоспециализиран център, разполагащ с необходимите ресурси за адекватна диагностика и подходяща и навременна медикаментозна или хирургична терапия

– Чувствителността на критериите на Duke за диагностициране на ИЕ е подобрена чрез добавяне на нови образни изследвания, които позволяват диагностицирането на емболични събития и на сърдечно засягане, когато резултатите от ехокардиографията са негативни или нееднозначни

– Антибиотичната терапия е сходна както за ендокардита на нативни сърдечни клапи (native valve endocarditis – NVE), така и за ендокардита на клапни протези (prosthetic valve endocarditis – PVE); разликата е в продължителността на лечението – 2-6 седмици за NVE и поне 6 седмици за PVE

Профилактика на инфекциозния ендокардит

Профилактиката на ИЕ влиза в съображение при:

– Дентални процедури – антибиотична профилактика е показана само при манипулации върху венците или периапикалния район на зъбите или перфорация на оралната мукоза. При всички останали дентални процедури, включително лечение на повърхностен кариес, отстраняване на шевове, поставяне или отстраняване на скоби или други ортодонтни устройства, профилактика не е необходима

Профилактика на ИЕ НЕ се препоръчва при провеждане на интервенции върху дихателните пътища (бронхоскопия, ларингоскопия, трансназална или ендотрахеална интубация), нито при гастроинтестинални или урогенитални инвазивни процедури или при манипулации върху кожата или меките тъкани.

Пациентите с най-висок риск за ИЕ, които подлежат на профилактика, могат да бъдат разпределени в три групи:

– Болни с клапна протеза или при които е извършено възстановяване на изкуствена клапа с помощта на синтетичен материал: те имат по-висок риск за ИЕ и по-висока смъртност от това заболяване, като при тях по-често се развиват усложнения, отколкото при хората с нативни клапи, инфектирани със същия патоген

– Пациентите с анамнеза за ИЕ са с повишен риск за нов епизод на ИЕ, с по-висока смъртност и с по-висока честота на усложнения, отколкото болните с първи епизод на ИЕ

– Хората с некоригирани оперативно цианотични вродени сърдечни малформации (ВСМ) и тези с ВСМ с палиативни шънтове или корекции посредством синтетични (чужди) материали. След хирургична корекция без остатъчен дефект се препоръчва провеждането на профилактика през първите 6 месеца след процедурата докато настъпи ендотелизация на изкуствения материал.

Въпреки че Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американският колеж по кардиология (ACC) препоръчват провеждането на профилактика при пациентите с трансплантирано сърце, развили валвулопатия, това не е подкрепено от силни доказателства и не се препоръчва от ESC Task Force.

Антибиотичната профилактика НЕ се препоръчва при пациентите с интермедиерен риск за ИЕ, т.е. при хората с която и да е друга форма на засягане на нативните сърдечни клапи (бикуспидна аортна клапа, митрален клапен пролапс и калцифицирана аортна стеноза).

Профилактиката на ИЕ се провежда с единична доза антибиотик, приложен 30 до 60 минути преди процедурата.

Препоръчваните антибиотици за профилактика на ИЕ:

– Без алергия към пеницилин – amoxicillin или ampicillin 2 g, съответно орално или венозно

– Алергия към пеницилин – clindamycin 600 mg орално или венозно

Важно е както пациентите с висок риск за ИЕ, така и тези с интермедиерен риск, да бъдат информирани за важността на добрата дентална и кожна хигиена.

Екип за лечение на ИЕ

В настоящите указания се насърчава лечението на ИЕ в специализирани центрове от екип от специалисти (endocarditis team), който трябва да включва кардиолози, кардиохирурзи, анестезиолози, специалисти по инфекциозни заболявания, микробиолози и когато е възможно специалисти по клапни заболявания, ВСМ, екстракция на пейсмейкъри.

Ехокардиографията е от изключителна важност за диагнозата и лечението на ИЕ. Но други образни техники като магнитно резонансно изобразяване (MRI) и мултислайс компютърна томография (multislice computed tomography – MSCT), също са от полза за диагнозата, проследяването и взимането на терапевтични решения при болните с ИЕ.

Затова е желателно референтният център да разполага със специализирани техники за образна диагностика на сърцето, а също и с невролози и подходящо оборудване за неврохирургични интервенции и интервенционална неврорадиология.

Показанията за насочване към такъв специализиран център са:

– Пациентите с усложнен ИЕ (сърдечна недостатъчност, абсцес, емболично или неврологично усложнение, или ВСМ) трябва да бъдат насочвани рано и да се лекуват във високоспециализиран център с възможност за осъществяване на спешна хирургична интервенция

– Болните с неусложнен ИЕ могат да бъдат лекувани първоначално в регионална болница, но с редовна комуникация със специализирания център и с консултиране с екипа за лечение на ендокардита.

Диагноза на ИЕ

Клинична картина. Симптомите на ИЕ са вариабилни в зависимост от причиняващите го микроорганизми, наличието или липсата на подлежащо сърдечно заболяване и начина на изява.

Първата проява на ИЕ може да бъде под формата на остра, бързопрогресираща инфекция, но може да бъде и като подостро или хронично заболяване с нисък фебрилитет и неспецифични симптоми, които могат да бъдат подвеждащи.

До 90% от пациентите се явяват с повишена температура, често асоциирана със системни симптоми – втрисания, анорексия, загуба на тегло. До 25% от болните имат емболични усложнения към момента на поставяне на диагнозата. Поради тази причина, ИЕ влиза в съображение при всеки един пациент с фебрилитет и емболични прояви.

Съдовите и имунологичните феномени като хеморагии по ноктите (splinter haemorrhages), петна на Roth по ретината и гломерулонефрит са често срещани. Емболии в мозъка, белите дробове или слезката се срещат при около 30% oт болните и често са първата изява.

При пациент с фебрилитет, диагностичното съмнение се подкрепя от лабораторните признаци за инфекция като повишени С-реактивен протеин (CRP) или скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), левкоцитоза, анемия или микроскопска хематурия.

Тези показатели, обаче, са неспецифични и не са включени в настоящите диагностични критерии.

При възрастните и имунокомпрометираните болни е възможна атипична изява без повишена температура.

Образна диагностика. Образните изследвания, в частност ехокардиографията, играят ключова роля както при диагнозата, така и при лечението на ИЕ. Ехокардиографията е също така от полза за определянето на прогнозата при болните с ИЕ, за проследяването им по време на терапията и по време на и след евентуална хирургична интервенция.

Ехокардиографията е от особена полза при оценката на емболичния риск и при взимането на терапевтични решения при ИЕ. Tрансезофагеалната ехокардиография има важно значение както преди, така и по време на хирургичната интервенция.

Оценката на болните с ИЕ, обаче, вече не се ограничава само до конвенционалната ехокардиография, но трябва да включва и образни изследвания като MSCT,

MRI, 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) позитронно-емисионна томография (PET)/компютърна томография (CТ) или други функционални образни изследвания.

Препоръките за ехокардиографско изследване

Диагноза:

– Трансторакалната ехокадиография (TTE) се препоръчва като диагностичен метод на първа линия при съмнение за ИЕ

– Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е показана при всички болни с клинично съмнение за ИЕ и с негативна или недиагностична ТТЕ

– ТЕЕ се препоръчва при болните с клинично съмнение за ИЕ, когато е налице изкуствена сърдечна клапа или интракардиално устройство

– Повтаряне на ТТЕ и/или ТЕЕ в рамките на 5-7 дни се препоръчва в случаите с първоначално негативно изследване, когато клиничното съмнение за ИЕ остава високо

– Ехокардиографията влиза в съображение при бактериемия от Staphylococcus aureus

– ТЕЕ влиза в съображение при пациентите със съмнение за ИЕ, дори и в случаите с позитивен резултат от ТТЕ, освен в случаите със засягане на десностранна нативна клапа с добро качество на образа от ТЕЕ и с безспорни ехокардиографски находки

Проследяване по време на медикаментозната терапия

– Повторна ТТЕ и/или ТЕЕ се препоръчват веднага, когато има съмнение за ново усложнение на ИЕ (новопоявил се сърдечен шум, емболизъм, персистиращ фебрилитет, сърдечна недостатъчност, абсцес, атриовентрикуларен блок)

– Повторни ТТЕ и/или ТЕЕ влизат в съображение при проследяването на неусложнен ИЕ, за да се проследи за нови усложнения и да се наблюдава размерът на вегетациите. Моментът и видът на повторното изследване (ТТЕ или ТЕЕ) зависят от първоначалната находка, вида на микроорганизмите и първоначалния отговор към терапията

Интраоперативна ехокардиография

– Интраоперативна ехокардиография се препоръчва при всички случаи на ИЕ, изискващи провеждане на хирургично лечение

След приключване на терапията

– TTE се препоръчва след приключване на антибиотичната терапия за оценката на сърдечната и клапна морфология и функция

Три ехокардиографски находки са главните критерии за диагностицирането на ИЕ:

– вегетация

– абсцес или псевдоаневризма

– нова дехисценция на клапна протеза

В днешно време чувствителността за диагностициране на вегетации на нативни клапи и на клапни протези е съответно 70 и 50% за TTE и респективно 96% и 92% за ТЕЕ. Специфичността се оценява на около 90% както за ТТЕ, така и за ТЕЕ.

Идентифицирането на вегетациите може да бъде трудно при наличие на подлежащи клапни лезии (митрален клапен пролапс, дегенеративни калцифицирали лезии), клапни протези, малки вегетации (<2-3 mm), скорошна емболизация и при ИЕ без вегетации (nonvegetant IE).

Диагнозата може да бъде особено трудна при ИЕ, засягащ интракардиални устройства, дори и при използване на ТЕЕ. Диагнозата ИЕ може да бъде фалшиво позитивна, например в някои случаи е трудно да се разграничат вегетациите от тромби, пролапс на клапни платна, руптура на хорди, клапни фиброеластоми, дегенеративни или миксоматозни клапни заболявания, лезии при системен лупус (ендокардит на Libman – Sacks), първичен антифосфолипиден синдром, ревматоидни лезии.

Поради тази причина, резултатите от ехокардиографското изследване трябва да се интерпретират внимателно, като се вземат предвид клиничните симптоми на пациента и вероятността за ИЕ.

Чувствителността на ТТЕ за диагностицирането на абсцеси е около 50%, спрямо 90% за ТЕЕ. Както за ТТЕ, така и за ТЕЕ, се съобщава за специфичност >90%. Малките абсцеси се идентифицират трудно, особено в най-ранната фаза на заболяването, в постоперативния период и при наличие на клапна протеза.

ИЕ влиза винаги в съображение при пациенти с новопоявила се регургитация около изкуствена клапа, дори и при липса на други типични за ИЕ ехокардиографски находки.

В случаите с негативен резултат от първоначалното изследване, TTE/TЕE трябва да се повторят 5-7 дни по-късно, ако все още персистира клиничното съмнение, или дори по-рано при инфекция със S. аureus. Провеждането на контролни ехокардиографски изследвания за мониториране на отговора към терапията и на евентуалното възникване на усложнения е задължително.

ТЕЕ е от особена полза при оценката на перивалвуларното разпространение на инфекцията, за дехисценция на клапни протези и за перфорация на клапите.

Триизмерната (3D) TЕЕ позволява провеждането на анализ на 3D обемите на сърдечните структури във всяка възможна равнина.

Наскоро проведено проучване показа, че конвенционалната ТЕЕ подценява размера на вегетациите и че 3D TЕЕ е подходяща техника за анализ на морфологията на вегетациите и на техния размер, като преодолява ограниченията на конвенционалната ТЕЕ, което води до по-добро предсказване на емболичния риск при ИЕ.

Микробиологична диагноза. Позитивните хемокултури са крайъгълния камък при диагностицирането на ИЕ и предоставят възможност за изследване на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални средства.

Необходимо е да се вземат три сета хемокултури през 30-минутни интервали, като всеки от тях трябва да съдържа 10 ml кръв и да се инкубира както в аеробни, така и в анаеробни условия.

Трябва да се вземе кръв от периферна вена, а не от централен венозен катетър (поради риска за контаминация и погрешна интерпретация) и да се използва стриктна стерилна техника. Важно е хемокултурите да се вземат преди започването на антибиотично лечение.

При ИЕ бактериемията е почти постоянна, поради което не е необходимо да се отлага вземането на хемокултура до настъпването на температурен пик и на практика всички взети хемокултури са позитивни. Поради това, единствен позитивен резултат трябва да се интерпретира внимателно при поставяне на диагнозата ИЕ.

След идентифицирането на микробиологичен причинител трябва да се проведе повторно изследване на хемокултури след 48-72 часа, за да се провери ефикасността на терапията.

ИЕ с негативни хемокултури. ИЕ с негативни хемокултури (blood culture-negative IE – BCNIE) е ИЕ, при който не може да бъде изолиран микробен причинител чрез стандартните методи. BCNIE се среща при до 31% от всички случаи на ИЕ и често поставя значителни диагностични и терапевтични дилеми.

BCNIE най-често е резултат от предшестващо приложение на антибиотици, поради което е необходимо временното спиране на антибактериалната терапия и повторното взимане на хемокултури при тези случаи.

BCNIE може да бъде причинен от гъбички или трудно култивиращи се микроорганизми, особено облигатни интрацелуларни бактерии. Изолирането на тези микроорганизми изисква култивирането им върху специални среди и растежът им е сравнително бавен.

Когато всички микробиологични изследвания са негативни, и клиничното съмнение остава, влиза в съображение провеждането на тестове за наличието на антинуклеарни антитела (ANA), както и на антифосфолипиден синдром, а също и на антитела срещу клапна протеза от свински произход.

Хистологична диагноза на ИЕ. Патоанатомичното изследване на резецираната клапна тъкан или емболични фрагменти остава златният стандарт за диагнозата на ИЕ.

Всички тъкани, ексцизирани по време на хирургичното отстраняване на сърдечните клапи, трябва да се събират в контейнер без фиксиращо средство и без хранителна среда. Цялата проба подлежи на изследване в микробиологичната лаборатория с цел култивиране и идентификация на микроорганизмите.

Диагностични критерии. За диагнозата на ИЕ се използват най-често критериите на Duke – трябва да са налице два главни, един главен и три допълнителни или пет допълнителни критерия.

Главните критерии са: две положителни хемокултури; данни за ендокардно засягане от ехокардиографията. Допълнителните критерии са: наличие на предразполагащи фактори, фебрилитет, съдови феномени, имунологични феномени, други микробиологични данни (освен хемокултурата).

На базата на публикуваните данни, ESC Task Force предлага добавянето на още три елемента към диагностичните критерии:

– Идентифицирането на паравалвуларни лезии при CT на сърцето трябва да се приема като главен критерий

– При съмнение за ендокардит на клапна протеза, абнормна активност около мястото на имплантация, установена чрез 18F-FDG PET/CT (само ако протезата е имплантирана преди >3 месеца) или SPECT (single photon emission computerized tomography)/CT с радиобелязани левкоцити трябва да се приема като главен критерий

– Идентифицирането на скорошни емболични събития или инфекциозни аневризми само чрез образните изследвания (тихи събития) трябва да се приема като допълнителен критерий

Модифицирани критерии на ESC 2015 за диагностицирането на ИЕ

Главни критерии

I. Позитивни хемокултури

1. Типични за ИЕ микроорганизми от 2 отделни хемокултури:

– Streptococci viridans, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK*, Staphylococcus aureus или

– Придобити в обществото ентерококи, при липса на първичен фокус или

2. Микроорганизми, които са възможни причинители на ИЕ, изолирани от персистиращо позитивни хемокултури:

– >/=2 позитивни хемокултури от кръвни проби, взети с интервал >12 часа или

– Всички 3 или повечето от >=4 отделни хемокултури (като пробите са взети с интервал от поне >/=1 час помежду им) или

3. Единична позитивна хемокултура за Coxiella burnetii или титър на фаза I IgG антитела >1:800

II. Позитивни за ИЕ образни изследвания

1. Позитивна за ИЕ ехокардиограма:

– Вегетации

– Абсцес, псевдоаневризма, интракардиална фистула

– Клапна перфорация или аневризма

– Нова парциална дехисценцния на клапна протеза

2. Aбнормна активност около мястото на имплантация на клапна протеза, установено чрез 18F-FDG PET/CT (само ако протезата е била имплантирана за >3 месеца) или SPECT/CT с радиобелязани левкоцити

3. Сигурни паравалвуларни лезии, установени при CT на сърцето

Допълнителни критерии

1. Предразполагащи състояния като подлежащо сърдечно заболяване или интравенозни наркомани

2. Фебрилитет >38 градуса C

3. Съдови феномени (включително установените само с образни изследвания): големи артериални емболии, септични пулмонални инфаркти, инфекциозни (микотични) аневризми, интракраниални кръвоизливи, конюнктивални хеморагии и лезии на Janeway

4. Имунологични феномени: гломерулонефрит, възли на Osler, петна на Roth и ревматоиден фактор

5. Микробиологични доказателства: позитивна хемокултура, която не отговаря на споменатите по-горе главни критерии, или серологични данни за активна инфекция с микроорганизъм, причиняващ ИЕ

Диагностицирането на ИЕ все още се базира на критериите на Duke, като резултатите от ехокардиографията и от изследването на хемокултури имат водещо значение. Когато диагнозата остава „възможна“ или дори „отхвърлена“, но персистира висока степен на клинично съмнение, тези изследвания трябва да бъдат повторени.

Също така, трябва да се използват други образни изследвания за диагностицирането на сърдечно засягане (CT на сърцето, 18F-FDG PET/CT или SPECT/CT с радиоактивно белязани левкоцити) или за диагностицирането на емболични инциденти (MRI на мозъка, CT на цяло тяло и/или PET/CT). Резултатите от тях трябва да се интегрират в модифицираните диагностични критерии на ESC 2015.

Прогностични фактори

Предиктори за лоша прогноза при пациентите с ИЕ:

Фактори от страна на пациента:

– По-възрастни болни

– ИЕ на клапни протези

– Захарен диабет

– Съпътстващи заболявания (имуносупресия, бъбречни или белодробни заболявания)

Клинични усложнения на ИЕ

– Сърдечна недостатъчност

– Бъбречна недостатъчност

– Исхемичен инсулт

– Мозъчен кръвоизлив

– Септичен шок

Микроорганизми

– Staphylococcus aureus

– Гъбички

– Non-HACEK

Ехокардиографски находки:

– Периануларни усложнения

– Тежка инсуфициенция на левостранни сърдечни клапи

– Ниска фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера

– Пулмонална хипертония

– Големи вегетации

– Тежка дисфункция на клапни протези

– Преждевременно затваряне на митралната клапа и други признаци на повишено диастолно налягане

Антибиотична терапия

Успешното лечение на ИЕ разчита на ерадикация на микроорганизмите чрез антибактериални средства. Защитните механизми на макроорганизма не са от особена полза. Това обяснява защо бактерицидните режими са по-ефективни от бактериостатичната терапия, както при животински модели, така и при хората.

Аминогликозидите имат синергичен бактерициден ефект с инхибиторите на клетъчната стена (бета-лактами и гликопептиди) и са от полза за скъсяване на терапията и за ерадикацията на проблемни микроорганизми, напр. ентерококи. Главна пречка при терапията е толерантността на бактериите към антибиотици.

Толерантните микроорганизми не са резистентни, т.е. техният растеж все още може да се потисне от медикамента, но избягват индуцирането от антибиотика убиване и могат да възстановят растежа си след прекратяване на терапията.

Бавнорастящите микроорганизми демонстрират фенотипна толерантност към повечето антимикробни средства (с изключение на rifampin в известна степен). Те са налице във вегетациите и биофилмите (при ендокардит на клапни протези) и оправдават необходимостта от продължителна терапия (6 седмици) за постигането на пълно стерилизиране на инфектираните сърдечни клапи.

Някои бактерии са носители на мутации, които ги правят толерантни както по време на активния растеж, така и на стационарната (дормантна) фаза. Бактерицидните медикаментозни комбинации се предпочитат пред монотерапията при лечението на инфекции, причинени от толерантни микроорганизми.

Медикаментозната терапия на PVE трябва да продължава по-дълго (поне шест седмици), отколкото тази на NVE (2-6 седмици), но като цяло е сходна, с изключение на случаите с причинен от стафилококи PVE, при който терапевтичният режим трябва да включва rifampin, когато щамът е чувствителен към него.

При NVE, налагащ клапно протезиране по време на антибиотичната терапия, постоперативният антибактериален режим трябва да бъде препоръчваният за NVE, а не за PVE.

Както при NVE, така и при PVE, продължителността на лечението се определя на базата на първия ден ефективна антибиотична терапия (негативни хемокултури при случаите с първоначално позитивни хемокултури), не от деня на операцията.

Пълен нов курс на терапия трябва да се започне, само ако посявките от клапите са позитивни, като изборът на антибиотик се базира на чувствителността на последно изолираният бактериален изолат.

Шест важни момента в настоящите препоръки:

1. Индикациите и начинът на приложение на аминогликозидите са променени. Те не се препоръчват вече при стафилококов NVЕ, тъй като клиничните ползи от тях не са демонстрирани, но съществува повишен риск за нефротоксичност; когато са показани при други състояния, аминогликозидите трябва да се прилагат в единична доза с цел понижаване на нефротоксичността.

2. Rifampin трябва да се използва само при инфекции на чуждо тяло като PVE след 3-5 дни на ефективна антибиотична терапия, след като се елиминира бактериемията. Съображението зад тази препоръка, е базирано на вероятния антагонистичен ефект на антибиотичните комбинации с rifampin срещу реплициращи се бактерии, синергичното действие, наблюдавано при микроорганизмите, намиращи се в дормантно състояние в биофилмите и превениця на rifampin-резистентни варианти

3. Daptomycin и fosfomycin се препоръчват за лечение на стафилококов ендокардит и netilmicin – за лечение на чувствителни към действието на penicillin стрептококи с произход от устната кухина и гастроинтестиналния тракт, но те се приемат като алтернативни терапии, тъй като не са налични в повечето европейски държави.

Когато daptomycin е показан, той трябва да се прилага във високи дози (>/=10 mg/kg веднъж дневно) и да се комбинира с втори антибиотик, за да се повиши активността и да се избегне развитието на резистентност.

4. В тези препоръки са взети предвид само публикуваните данни за ефикасността на антибиотиците от клинични проучвания. Резултатите от екпериментални модели на ендокардит не са взети предвид в повечето случаи.

5. Все още се използват минималните инхибиторни концентрации (minimum inhibitory concentration – MIC) на антибиотиците вместо стойностите на European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, защото повечето данни за ИЕ са получени от проучвания, използващи MIC

6. Въпреки че е постигнат консенсус за повечето антибиотични терапии, оптималната терапия на стафилококовия ИЕ и емпиричното лечение все още са обект на дискусии.

Емпирично антибиотично лечение на ИЕ**

Лечението на ИЕ трябва да бъде започнато възможно най-скоро след поставянето на диагнозата и след взимането на три сета хемокултури на 30-минутни интервали. Първоначалният избор на антибиотична терапия зависи от няколко фактори:

– провеждана ли е предшестваща антибиотична терапия при дадения болен или не

– локализацията на инфекцията – нативна спрямо изкуствена сърдечна клапа (моментът на операцията за поставяне на изкуствена сърдечна клапа – ранен PVE (1 година)

– информация за локалната епидемиология и антибиотична резистентност

Лечението на ендокардита на нативни клапи и на късния ендокардит на изкуствени клапи трябва да е насочено срещу стафилококи, стрептококи, ентерококи и non-HACEK Грам-негативни щамове.

Емболични инциденти при ИЕ

Риск за емболия при ИЕ. Рискът за емболия при ИЕ е много висок – 20-50%, но вероятността за нов емболичен инцидент след започване на антибиотичното лечение е по-ниска – 6-21%.

Определени фактори са асоциирани с повишена честота на емболия – големината и подвижността на вегетациите, локализацията на вегетациите върху митралната клапа, нарастващ или намаляващ размер на вегетациите по време на антибиотичната терапия, определени микроорганизми (S. aureus, S. bovis, Candida), предшестваща емболия, ИЕ на повече от една клапа.

Пациентите с вегетации с дължина >10 mm са с най-висок риск за емболия, като този риск нараства още при болните с по-големи (>15 mm) и мобилни вегетации, особено при стафилококов ендокардит на митралната клапа. Вероятността за неврологични усложнения е особено висока при хората с много големи (по-дълги от 30 mm) вегетации.

Рискът за емболични инциденти е най-висок по време на първите дни след започването на антибиотичната терапия и след това бързо намалява, особено след две седмици. Този риск продължава да съществува дотогава, докогато са налице вегетации и когато те са много големи.

Мозъкът и слезката са най-честите локализации на емболите при левостранен ендокардит, докато пулмоналният емболизъм е чест при десностранен ИЕ на нативни клапи и на пейсмейкърните електроди.

Инсултът е тежко усложнение, асоциирано с повишена заболеваемост и смъртност. Обратно, емболичните феномени могат да бъдат без никаква клинична изява при 20-50% oт пациентите с ИЕ, особено при засягане на слезката или на церебралната циркулация, и могат да се диагностицират с неинвазивни образни изследвания.

Поради тази причина, системното провеждане на абдоминална и церебрална компютърна томография може да бъде от полза. Но контраст трябва да се прилага с повишена предпазливост при пациентите с бъбречно увреждане или хемодинамична нестабилност, поради риска за влошаване на реналната функция в комбинация с нефротоксичността на антибиотиците.

Индикации за хирургично лечение на ИЕ на нативни и на изкуствени сърдечни клапи

1. Сърдечна декомпенсация:

– PVE или NVE на митралната или на аортната клапа с тежко изразена остра инсуфициенция, обструкция или фистула с възникващи в резултат рефрактерен белодробен едем или кардиогенен шок – операция в рамките на 24 часа

– PVE или NVE на митралната или на аортната клапа с остра регургитация или обструкция с настъпващи в резултат симптоми на сърдечна недостатъчност или на лош хемодинамичен толеранс – операция в рамките на няколко дни

2. Трудно овладяваща се инфекция:

– Локална неовладяна инфекция (абсцес, фалшива аневризма, фистула, нарастваща вегетация) – операция в рамките на няколко дни

– Инфекция, причинена от гъбички или от мултирезистентни щамове – операция в рамките на няколко дни или операция след 1-2-седмично антибиотично лечение

– Персистиращи позитивни хемокултури, въпреки оптималното антибиотично лечение – операция в рамките на няколко дни

– PVE, причинен от стафилококи или не-HACEK Грам-негативни щамове – операция в рамките на няколко дни или операция след 1-2-седмично антибиотично лечение

3. Превенция на емболизъм:

– NVE или PVE на аортната или на митралната клапа с персистиращи вегетации >10 mm след един или повече епизоди на емболия въпреки оптималното лечение с антибиотици и адекватния контрол на септичните метастатични фокуси – операция в рамките на няколко дни

– NVE на аортната или на митралната клапа с вегетации >10 mm, асоциирани с тежко изразена клапна стеноза или инсуфициенция и с нисък оперативен риск – операция в рамките на няколко дни

– NVE или PVE на аортната или на митралната клапа с изолирани много големи вегетации (>30 mm) – операция в рамките на няколко дни

Други усложнения на ИЕ

Неврологични усложнения. Симптоматични неврологични усложнения се срещат при 15-30% oт пациентите с ИЕ и са основно следствие от емболизиране на вегетациите. Неврологични симптоми се изявяват преди поставянето на диагнозата ИЕ в повечето случаи, но нови или рецидивиращи инциденти могат да настъпят по-късно в хода на ИЕ.

Клиничните прояви са вариабилни и могат да включват множествени признаци и симптоми при един и същ пациент, но фокалните симптоми доминират и най-често се диагностицират исхемични инсулти.

Наблюдават се също транзиторни исхемични атаки, интрацеребрални или субарахноидални кръвоизливи, мозъчен абсцес, менингит и токсична енцефалопатия и има данни, че клинично „тих“ церебрален емболизъм се среща при 35-60% от пациентите с ИЕ. Компликациите от страна на ЦНС са асоциирани с повишена смъртност, както и с дългосрочни последствия, особено в случаите с инсулт.

Успешното лечение на ИЕ изисква комбиниран медикаментозен и хирургичен подход при голяма част от пациентите. След неврологичен инцидент показанията за оперативна интервенция остават и са дори по-силни изразени, но трябва да бъдат съобразени с периоперативния риск и постоперативната прогноза.

Кардиохирургична интервенция не е противопоказана след прекаран исхемичен инсулт, с изключение на случаите, в които неврологичната прогноза е лоша. Данните за оптималния интервал между инсулта и сърдечната операция са противоречиви, но наличната към момента информация е в полза на ранната оперативна интервенция.

Ако церебрален кръвоизлив е изключен чрез CT и ако неврологичното увреждане не е тежко (кома), е показана хирургична интервенция за сърдечна недостатъчност, неконтролирана инфекция, абсцес или персистиращ висок емболичен риск.

Операцията не бива да се отлага и може да се извърши при нисък неврологичен риск (3-6%) и висока вероятност за пълно неврологично възстановяване. Обратно, в случаите с интракраниален кръвоизлив неврологичната прогноза е по-лоша и операцията трябва да бъде отложена за поне един месец.

Образна диагностика на ЦНС е показана при всяко съмнение за неврологични усложнения на ИЕ. Най-често се извършва CT с или без контраст. По-високата чувствителност на MRI, с или без усилване с gadolinium, позволява по-добра детекция на мозъчните лезии при пациентите с неврологични симптоми и това може да окаже влияние върху момента на хирургичната интервенция.

Препоръки за неврологични усложнения:

– Незабавна хирургична интервенция е показана след „тиха“ церебрална емболия или транзиторна исхемична атака (ТИА)

– Хирургичната интервенция трябва да бъде отложена за най-малко един месец след интракраниално кървене

– Неврохирургична интервенция или ендоваскуларна терапия са показани при много големи, нарастващи или руптурирали интракраниални аневризми

– След церебрална емболия е показана незабавна операция при сърдечна недостатъчност, неконтролируема инфекция, абсцес или персистиращ висок риск за емболия

– Оперативна интервенция влиза в съображение тогава, когато пациентът не е в кома и е изключено церебрално кървене

– При пациентите с неврологични симптоми трябва да се търси интракраниална аневризма – влизат в съображение CT или MR ангиография

– Конвенционалната ангиография влиза в съображение, когато резултатите от неинвазивните изследвания са негативни, но клиничното съмнение за интракраниална аневризма остава

Препоръки за антитромботично лечение при ИЕ:

– Прекъсването на приема на антиагреганти се препоръчва само при значими кръвоизливи

– При исхемичен инсулт без церебрално кървене се препоръчва заместването на антикоагулантите от нефракциониран хепарин в продължение на 2 седмици, с мониториране на aPTT

– При интракраниално кървене се препоръчва прекъсване на всички антитромботични медикаменти

– При болните с интракраниално кървене и с изкуствена сърдечна клапа приложението на нефракциониран хепарин трябва да започне отново възможно най-скоро (с мониториране на aPTT), след мултидисциплинарна консултация

– При липса на инсулт може да влезе в съображение заместването на пероралните антикоагуланти с нефракциониран хепарин в продължение на 2 седмици при ИЕ, причинен от S.aureus, с мониториране на aPTT

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* HAСEK – Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. Denitrificans

** Повече информация за антибиотичните режими при останалите причинители на ИЕ можете да намерите на http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319

Използван източник:

1. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319.full.pdf