Съвременна стратегия при артериална хипертония: Инициална и разумно подбрана антихипертензивна терапия за по-добри резултати



01/11/2015

Оптималната терапевтична стратегия при артериална хипертония (АХ) трябва да бъде съобразена с наличието или липсата на увреда на таргетни органи (1). Субклиничното засягане на органите, обаче, в някои случаи може да бъде дискретно и да наложи задълбоченото му търсене.

Представяме клиничен случай с новооткрита АХ, при който първоначалното изследване не установява увреда на прицелни органи, но внимателен анализ показва субклинично органно засягане, оправдавайки инициирането на комбинирана антихипертензивна терапия, въпреки че стойностите на артериалното налягане (АН) съответстват на АХ І степен.

Жена на 53 години с оплаквания от повишено АН и главоболие от един месец е насочена за преглед от кардиолог. Не пуши, има нормално телесно тегло (индекс на телесна маса 23 kg/m2), заседнал начин на живот и фамилна обремененост за АХ.

Измерените в дома стойности на АН през последния месец варират около 150/90 mmHg. АН, измерено в лекарския кабинет, е 160/95 mmHg на дясната ръка и 155/90 mmHg на лявата. Електрокардиограмата е нормална.

Ехокардиографското изследване показва липса на белези на левокамерна (ЛК) хипертрофия (дебелина на септума и свободната стена на ЛК - 9 mm; индекс на ЛК мускулна маса 67 g/m2).

Релативната дебелина на стената на ЛК, обаче, е с гранична стойност. Фракцията на изтласкване е нормална (72%), липсват хемодинамично значими клапни нарушения, размерите на десните сърдечни кухини не са увеличени.

Показателите за диастолна функция показват нормална растежимост на ЛК: съотношение на скоростите на Е и А вълните 1.15; време на децелерация 156 ms; време на изоволуметрична релаксация 97 ms; средно съотношение E/e’ 7.4.

Изходно, стойностите на измереното с помощта на speckle tracking ЛК усукване (twist) са понижени (0.52 градуса), максималната ранна диастолна скорост на разсукване (PUV - peak untwisting velocity) е 41.4 градуса/sec, а времето до PUV - 460 ms.

Изследвахме, също така, параметрите на локална и регионална артериална ригидност. Локалната артериална ригидност оценихме на общата каротидна артерия двустранно със следните параметри: бета индекс на ригидност (8.95), модул на еластично налягане - Ep (118 kPa), артериален комплайънс - AC (0.61 mm2/kPa), индекс на аугментация - AI (28%) и локална скорост на пулсовата вълна (6.75 m/s).

Използвахме каротидно-феморалната PWV като златен стандарт при определяне на регионална артериална ригидност (2, 3) като установихме изходни стойности в конкретния случай 14.6 m/s.

Като обобщение на изходната находка: пациент с новооткрита АХ, без данни за ЛК хипертрофия, с дискретни нарушения в диастолната функция, установени при анализ със speckle tracking на ротационните параметри на ЛК, въпреки нормалните стойности на класическите показатели за диастолна функция и с понижена артериална еластичност.

Избрано поведение

Изписахме комбинирана антихипертензивна терапия с блокер на калциевите канали (ССВ) - amlodipine и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) - perindopril във фиксирана комбинация: perindopril/amlodipine 5/5 mg (Prestarium Co, Servier).

Избрахме комбинирана антихипертензивна терапия при тази жена, която е с първа степен АХ, поради установените данни за наличие на субклинична органна увреда. Конкретното предпочитание към perindopril и amlodipine се дължи на наличните доказателства за благоприятно повлияване на артериалната еластичност на фона на терапия с всеки един от тези медикаменти (4, 5).

Предпочетохме комбинирана терапия, фиксирана в една таблетка, защото съществуват убедителни доказателства, че приемането на една вместо на две таблетки дневно осигурява по-голямо удобство за пациента и увеличава комплайънса към терапията (6).

Проследяване

На края на първия месец след инициирането на терапията, АН, измерено в дома, се понижава до нормални стойности 115/70 mmHg, главоболието изчезва, лисват други оплаквания. Измереното в лекарски кабинет АН е 115/80 mmHg.

Параметрите на локална артериална ригидност не се различават съществено спрямо изходните. Каротидно-феморалната PWV намалява до 12.8 m/sec, все още оставайки над нормалните стойности.

След тримесечен прием на Prestarium Co 5/5 mg, АН, измерено в лекарския кабинет е 125/85 mmHg. Наблюдава се положителна промяна в показателите на локална артериална ригидност в сравнение с изходните стойности: бета индекс на ригидност 6.4, Ep 87 kPa, AC 0.61 mm2/kPa, AI 21.1% и локална PWV 5.7 m/s.

Каротидно-феморалната PWV се редуцира значително спрямо изходната стойност и попадна в границата на нормалните стойности: 3.38 m/sec. Усукването (twist) на ЛК се подобри (5.5 градуса), ранната диастолна PUV се повиши до 52.6 градуса/sec, а времето до PUV се скъси до 460 ms, показвайки положителна промяна в диастолната функция.

Изводите за клиничната практика:

-Дори при пациенти с новодиагностицирана АХ, с привидно скорошно начало, може да съществуват дискретни доказателства за субклинично органно увреждане, което оправдава провеждането на щателно търсене за асимтомна увреда на таргетен орган

-Настоящият златен стандарт за оценка на ЛК диастолна функция включва оценка на трансмитралния кръвоток и съотношението E/e’. Тези параметри, обаче, може да са нормални на фона на наличие на дискретна диастолна дисфункция - нарушение на бързото ранно диастолно разсукване (untwist), отговорно за диастолната сукция, каквото може да се наблюдава в най-ранните фази на диастолна дисфункция (7)

-Още рано в хода на развитието на АХ може да настъпи понижение на артериалната еластичност. Каротидно-феморалната PWV е златен стандарт за оценка на артериална ригидност. Антихипертензивните медикаменти повлияват по различен начин растежимостта на артериите - съществуват доказателства, че блокерите на ренин-ангиотензиновата система и ССВ понижават артериалната ригидност (5)

-Приложението на комбинирана антихипертензивна терапия с ACEi и CCB (като фиксирана комбинация в една таблетка за по-добър къмплайънс) е оправдано, дори при пациенти с АХ І степен, когато са налице данни за субклинично органно увреждане

Доц. д-р Яна СИМОВА, д.

Национална кардиологична болница, София

МБАЛ Доверие - София

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013, 34 (28): 2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159

2. Laurent S., Cockcroft J., Bortel L. et al. on behalf of the European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. European Heart Journal 2006; 27(21):2588-2605 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/27/21/2588

3. Van Bortel L., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012;30:445-448 file:///C:/Users/Iana/Downloads/ExpertconsensusPWVJHYpert2012.pdf

4. Dalhof B., Sever P., Poulter N. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67185-1/abstract

5. Koumaras C., Tzimou M., Stavrinou E. et al. Role of antihypertensive drugs an Arterial `de-stiffening` and central pulsatile hemodynamics. Am J Cardiovasc Drugs. 2012; 2(3):143-156 www.medscape.com/viewarticle/765552

6. Gupta A., Arshad S., Poulter N. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55:399-407 http://hyper.ahajournals.org/content/55/2/399.long

7. Perry R., De Pasquale C., Chew D. et al. Assessment of early diastolic left ventricular function by two-dimensional echocardiographic speckle tracking. Eur Heart J - CVI 2008; 9 (6): 791-795