Пациент с ятрогенно причинена, при нефректомия вдясно, артерио-венозна фистулa между дясна бъбречна артерия и долна празна вена



01/11/2015

Артерио-венозната фистула е комуникация между съд с високо налягане (артерия) и съд с ниско налягане (вена), без преминаване през капилярната система, която намалява налягането и осъществява контакта на кръвта с тъканите, газовия и метаболитния обмен.

Патологични фистули са описани при периферно-съдови, мозъчни и белодробни локализации. Най-често, хирургично създадени артерио-венозни фистули се използват за съдов достъп при хемодиализа.

Наличието на фистула повишава патологично налягането във венозната част, която по принцип е с ниско налягане, с всичките последствия от това. Нарушава се храненето на тъканите в зоните, които се кръвоснабдяват от артерията.

При представения случай, в резултат на необяснима хирургична техника на нефректомия, е създадена артерио-венозна фистула между артерия реналис декстра и долна празна вена.

В резултат на това, долната част на тялото под фистулата е с нарушена трофика, а централната венозна система е с почти артериално налягане, с всичките последствия от това.

Пациентът е насочен към кардиолог от нефролог, който го е диспансеризирал по повод на хроничен пиелонефрит на единствен бъбрек. При ехографския преглед на левия бъбрек, в корема е диагностицирана окръглена пулсираща формация, която е приета за аневризма на коремна аорта.

Резултати от кардиологичния преглед: мъж в добро общо състояние, на възраст 58 години, оплакващ се от повишена уморяемост, съчетана с опресия в гърдите и недостиг на въздух при все по-малки от обичайните физически усилия.

От години знае, че сърцето му не е в ритъм, но не знае точно от кога. Проследяващият го кардиолог не му е дал разбираемо обяснение на състоянието. Дългогодишна редовно лекувана, компенсирана и контролирана хипертония. При последващ преглед съобщава интересен факт: когато е сам в тиха стая или в баня чува излъчващ се от него шум, който оприличава на течаща вода.

Данни от ЕКГ: Вертикална позиция, предсърдно мъждене, сърдечна честота 74 уд/мин. Непълен десен бедрен блок. Хоризонтална SТ депресия от 0.5 mm във V2-6.

Данни от ЕхоКГ, извършена в МБАЛ: лява камера със запазени геометрия и кинетика. Диастолен размер и обем на лява камера - 52/127 ml; систолен размер и обем на лява камера - 38/52 ml; Фракция на изтласкване на лява камера 60%. Септум и свободна стена х 12-13 mm. Дясна камера с базален размер 44 mm. Ляво предсърдие 55/47 mm.

Клапен апарат: структурно непроменен. Аортна клапа 30/19 mm, с регургитация І ст. Митрална регургитация І ст. Трикуспидална регургитация ІІІ ст. с пулмонална хипертония. Изчислено систолно налягане в дясна камера 52-55 mmHg.

От ехокардиографията е видно, че лявата камера е със запазени геометрия и помпена функция, но пациентът е с клинични прояви на сърдечна недостатъчност. Налице е дилатирана дясна камера, трикуспидална регургитация и изчислена пулмонална хипертония със стойности, близки до инвазивно измерените - около 90 mmHg.

Абдоминална ехография: компенсаторно уголемен ляв бъбрек, десен не се скенира. Черен дроб със запазени големина, форма и структура на паранхима. Разширени интрахепатални кръвосни съдове. Жлъчен мехур и панкреас - непроменени. Екстремно дилатирана до 50-53 mm долна празна вена, без данни за диастолен колапс със спонтанен ехоконтраст.

Налице е разминаване между данните за левокамерната функция и клиничните данни за сърдечна слабост - необяснима пулмонална артериална хипертония (ПАХ) и дилатирани десни кухини.

База за анализ на изложените факти е Венецианската класификация на пулмоналната хипертония - съществуващите факти не могат да бъдат разумно обяснени. Левостранното клапно заболяване не е такова, че да доведе до ПАХ. Левокамерната помпена функция е запазена. Не се откриват данни за белодробни и чернодробни болести, които водят до пулмонална хипертония. Няма данни за хронична тромботична и емболична болест.

Приета е работна диагноза: „Необяснима пулмонална хипертония„ и „Вероятност за аневризма на коремна аорта“ и пациентът е насочен към Сити Клиник за окончателна диагноза и терапия.

Там е проведена компютърно-томографска (КТ) ангиография със 128 срезов скенер и интраваскуларно изследване. Поставена е диагноза: Патологична постоперативна артерио-венозна фистура между артерия реналис декстра и вена кава инфериор.

Долната празна вена е дилатирана до 68-72 mm на дължина от около 155 mm. Дясната бъбречна артерия е дилатирана до 26 mm. След консултация със съдови хирурзи е прието, че класическа съдова реконструктивна операция е с много голям риск. Решено е да се имплантира интраваскуларен оклудер в дясната бъбречна артерия. Целта е прекъсване на патологичната комуникация, като манипулацията е извършена в Сити Клиник от екип, ръководен от доц. д-р Иво Петров.

Контролен преглед след импланатацията на оклудера. Диагностицира се намален базален размер на дясната камера. Намален регургитационен джет през трикуспидална клапа, който е и с намалена скорост.

При контролните прегледи в Сити Клиник бе установено, че потокът във фистулата е с обем около 20% от първоначалния и е с много ниска скорост. Очаква се пълна тромбоза на комуникацията. Пациентът се чувства добре и е увеличил физическата си активност.

Д-р Красимир МАРИНОВ

МБАЛ - Троян

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Сити Клиник - София