Как да лекуваме артериалната хипертония над 80-годишна възраст?



01/11/2015

Препоръките за антихипертензивна терапия при хора над 65-годишна възраст трябва да се прилагат и при здравите и функционално независими хора над 80 години. Към момента липсват достатъчно доказателства за ползите от антихипертензивната терапия в тази възрастова група при немощни пациенти или при прием на голям брой съпътстващи медикаменти, според системен анализ на база данни, публикуван в Journal of the American Medical Associations (JAMA) (1).

Една от основните трудности при съставянето на препоръки за лечение на артериална хипертония (АХ) е относителната липса на достоверни доказателства за идентифициране на таргетните стойности на артериалното налягане (АН), както и на граничните стойности, над които трябва да се започне терапия.

В проучването HYVET*, проведено при пациенти на възраст >/=80 години, се установява, че активното лечение с прицелна стойност за систолното АН <150 mmHg намалява съществено смъртността и други значими сърдечносъдови събития.

За съжаление, проучването е спряно преждевременно, поради голямата редукция на смъртността, което възпрепятства пълната оценка на първичната крайна цел - честотата на инсулт, въпреки че тя се понижава с 30% и почти достига статистическа значимост.

Постигнатата стойност на систолното АН от 144 mmHg на фона на терапия (в сравнение с 158 mmHg в плацебо групата) дава основание в ръководствата за поведение при АХ да бъде препоръчана прицелната стойност от <150 mmHg за систолното АН в тази възрастова група.

В HYVET, обаче, са включени само хора над 80-годишна възраст, които водят функционално независим начин на живот. Голяма част от попадащите в тази възрастова категория са немощни и в различна степен инвалидизирани.

Обикновено, хората в напреднала възраст понасят добре антихипертензивната терапия, но интензифицирането на лечението трябва да се прави постепенно и внимателно. Възрастните често са относително дехидратирани и склонни към ортостатична симптоматика. За това, ако се използват диуретици, те трябва да се дават в ниски дози.

Лечението на АХ в тази възраст често може да е значително улеснено, тъй като терапията на съпътстващите заболявания като стенокардия, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, предшестващи сърдечносъдови инциденти, захарен диабет тип 2 или хронично бъбречно заболяване обикновено има допълнителни антихипертензивни ефекти.

Пациентите на 80 и повече години са голяма част от медицинската практика на днешните кардиолози. За това са ценни и резултатите от цитирания анализ, в които авторите си поставят въпроса дали лечението на АХ е от полза и за над 80-годишните.

Те използват MEDLINE, PubMed Central и Cochrane от момента на създаването им до април 2015 година, за да идентифицират рандомизирани и контролирани проучвания с антихипертензивни медикаменти в тази популация.

На критериите за включване отговарят шест допълнителни (post hoc) анализа на HYVET, което е единственото рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване за лечение на АХ при пациенти над 80 години и включва 3 845 участници.

Допълнителните анализи на HYVET показват, че активната антихипертензивна терапия в напреднала възраст е от полза за понижение на АН на фона на хипертония на бялата престилка.

Доказват се благоприятни ефекти на лечението върху когнитивната функция и вероятно положително повлияване за профилактика на фрактури. Post hoc анализите потвърждават същественото понижение на общата и сърдечносъдовата смъртност на фона на антихипертензивна терапия.

* HYVET - Hypertension in the Very Elderly Trial

Използвани източници:

1. Benetos A., Rossignol P., Cherubini A. et al. Polypharmacy in the aging patient: management of hypertension in octogenarians. JAMA 2015;314(2)170-180 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2396454

2. Beckett N., Peters R., Fletcher A. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-1898 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801369