Инициална комбинирана терапия с ambrisentan и tadalafil при пулмонална артериална хипертония



01/11/2015

При нелекувани до момента пациенти с пулмонална артериална хипертония (ПАХ) инициалната комбинирана терапия с ambrisentan и tadalafil намалява съществено риска за клиничен неуспех в сравнение с всяка една от двете монотерапии, показаха резултатите от проучването AMBITION*, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Въпреки наличието на голям брой специфични медикаменти за лечение на ПАХ, прогнозата при пациентите остава незадоволителна. Началното лечение с комбинация от медикаменти от различни класове, аналогично на терапията на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и злокачествени заболявания, се обсъжда като подход за оптимизиране на прогнозата.

Повечето данни в подкрепа на комбинираната терапия, обаче, идват от проучвания със секвенционално комбинирано лечение или въвеждане на допълнителен медикамент след незадоволителен отговор на начална монотерапия.

В настоящото проучване изследователите сравняват инициална комбинирана терапия с ambrisentan и tadalafil спрямо монотерапия с ambrisentan или tadalafil при 500 пациенти с нелекувана до момента ПАХ, със симптоми функционален клас ІІ или ІІI според класификацията на СЗО.

Участниците са рандомизирани в съотношение 2:1:1 на ambrisentan 10 mg + tadalafil 40 mg, ambrisentan 10 mg + плацебо и tadalafil 40 mg + плацебо, с еднократно дневно приложение във всички рамена.

Първичната крайна цел е времето до настъпване на първо събитие на клиничен неуспех, дефиниран като смърт, хоспитализация по повод на влошаване на ПАХ, прогресия на заболяването или незадоволителен дългосрочен клиничен отговор.

Клиничен неуспех се наблюдава при 18% от болните на комбинирана терапия ambrisentan и tadalafil и при 31% общо за двете групи на монотерапия.

Съотношението на риска (hazard ratio) за настъпване на първичната крайна цел при комбинирана спрямо монотерапия е 0.5, с 95% конфиденциален интервал от 0.35 до 0.72 (p<0.001) - т.е. 50% понижение на риска за клиничен неуспех когато терапията с ambrisentan и tadalafil се инициира едновременно.

На края на 24-тата седмица в групата на комбинирана терапия понижението спрямо изхода на N-терминалния мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP) е съществено по-голямо в сравнение с това на фона на монотерапия (-67.2 спрямо -50.4%; р<0.001).

Значително по-голям процент от пациентите на терапия с ambrisentan + tadalafil показват задоволителен клиничен отговор (39 спрямо 29%, р=0.03) и подобрението в шестминутния тест с ходене е по-изразено в групата с комбинирана в сравнение с тази с монотерапия (промяна спрямо изхода: 49 m спрямо 24 m, p<0.001).

Честотата на странични ефекти е по-висока на фона на комбинирана терапия в сравнение с всяка една от монотерапиите, като те включват периферни отоци, главоболие, назална конгестия и анемия.

Впечатляващите резултати от това сравнително голямо проучване с добър дизайн вероятно ще се отразят на клиничната практика при пациенитите с ПАХ. Скорошната осъвременена версия на ръководството за поведение при ПАХ отразява тези резултати и дава препоръка клас І за инициална комбинирана терапия с ambrisentan и tadalafil (2).

* AMBITION - Ambrisentan and Tadalafil in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension

Използвани източници:

1. Galie N., Barbera J., Frost A. et al. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2015; 373:834-844 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1413687?query=featured_home

2. Galie N., Humbert M., Vachier J. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2015 First published online: 29 August 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317 ehv317 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/10/21/eurheartj.ehv317