Exforge HCT – силата на лесните решения



01/11/2015

Тройната антихипертензивна комбинация в една таблетка amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 10 mg/160 mg/12.5 mg (Exforge HCT(r), Novartis) подобрява комплайънса към лечението като значително опростява терапевтичния режим.

По този начин Exforge HCT позволява да се нормализират стойностите на артериалното налягане (АН) дори и при резистентна на лечение артериална хипертония (АХ), както показва представеният клиничен случай.

Клиничен случай

Жена на 71 години идва на преглед по повод на повишени стойности на АН. Тя е с АХ от 25 години, не пуши, телесното тегло е нормално. Има съпътстващи заболявания: остеопороза, коксартроза и гонартроза, по повод на което приема нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Въпреки засягането на опорния апарат, поддържа нормална физическа активност. Лабораторните изследвания изключват дислипидемия, захарен диабет и нарушена гликемия на гладно. Останалите лабораторни показатели също са в границите на нормата.

Антихипертензивната терапия при пациентката е: enalapril 10 mg + hydrochlorothiazide 12.5 mg в една таблетка сутрин, enalapril 10 mg вечер и amlodipine 5 mg вечер. Болната се опитва да спазва предписания режим, но признава, че понякога бърка вечерните със сутрешните таблетки и тогава, за да не "обърка всичко", пропуска следващата доза и започва отново терапията след 24 часа.

От прегледа в лекарския кабинет се установява АН 164/92 mmHg на дясна ръка, 160/90 mmHg на лява ръка и 160/90 mmHg в изправено положение, като през последните няколко дни режимът е съблюдаван.

Ехокардиографията показва данни за левокамерна хипертрофия и концентрично левокамерно ремоделиране, съхранена систолна функция и диастолна дисфункция ІІ степен. Каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна е 12 m/s.

Препоръчаната система за оценка на риска в Европа (SCORE - Systematic COronary Risk Evaluation) изчислява риска за фатален сърдечносъдов инцидент в рамките на 10 години (www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf) (1).

Ако описаната пациентка беше на 65 години (най-горната възрастова категория в системата SCORE), нейният 10-годишен риск за фатален сърдечносъдов инцидент би бил 5%, т.е. на границата между умерен и висок сърдечносъдов риск. Тъй като реалната възраст на жената е по-висока, тя най-вероятно попада в категорията висок сърдечносъдов риск.

Проведе се амбулаторно мониториране на стойностите на АН - Холтер АН, който показа повишени стойности на систолното и гранични на диастолното АН през деня, и повишени систолни и диастолни стойности на АН през втората половина на нощта и ранните сутрешни часове.

Обобщена характеристика на случая:

- Пациентка с АХ с персистиране на повишени стойности на АН на фона на предшестваща антихипертензивна терапия

- Хипертонията в този случай може да се дефинира като резистентна АХ, тъй като АН остава >140/90 mmHg на фона на тройна антихипертензивна терапия, която включва и диуретик (2)

- Данни за субклинична органна увреда (левокамерната хипертрофия и диастолната дисфункция показват засягане на сърцето, а повишеното пулсово АН - 72 mmHg и ускорената каротидно-феморална пулсова вълна е белег за съдово засягане с развитие на артериална ригидност)

- Висок 10-годишен риск за фатален сърдечносъдов инцидент

- Липса на добър комплайънс към антихипертензивната терапия

Терапевтична стратегия

В описания случай избраната стратегия беше насочена към повишаване на комплайънса, идентифициран като една от причините за резистентната на лечение АХ (друга причина вероятно е съпътстващият прием на НСПВС, но това лечение за момента не може да се преустанови).

Цялата антихипертензивна терапия - enalapril 10 mg + hydrochlorothiazide 12.5 mg в една таблетка сутрин, enalapril 10 mg вечер и amlodipine 5 mg вечер, т.е. три таблетки на два приема - беше заменена с тройна комбинирана антихипертензивна комбинация в една таблетка amlodipine/valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12.5 mg (Exforge HCT) - една таблетка сутрин.

По този начин, едновременно с опростяване на терапевтичния режим, беше повишена дозата на блокера на калциеви канали (ССВ) - amlodipine от 5 mg на 10 mg дневно.

След две седмици, на контролен преглед, АН, измерено в лекарския кабинет, беше 144/80 mmHg на дясна ръка, 140/82 mmHg на лява ръка, без данни за ортостатична хипотония - АН в изправено положение 146/78 mmHg.

Жената съобщи, че не е пропускала прием на изписания медикамент, което се потвърди и от броя на приетите таблетки. Сподели, че възможността за прием на една таблетка дневно значително я е улеснила и повече не се обърква при спазване на терапевтичния режим.

На контролен преглед две седмици след промяна в терапията се проведе амбулаторно мониториране на АН с Холтер АН, който показа нормализиране на систолното и диастолно АН през деня и през нощта.

Като обобщение на описания случай: имаме пациент с антихипертензивна терапия, която е съобразена с настоящите препоръки за лечение на АХ (4, 5) и съчетава три класа антихипертензивни медикаменти - инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), тиазиден диуретик и ССВ в оптимални дози.

На фона на тази терапия персистират повишени стойности на АН - има данни за резистентна на лечение АХ. Като причини за резистентност на повишеното АН в този случай може да се приемат съпътстващият прием на НСПВС (7) (фактор, който към момента не можем да променим) и липса на добър комплайънс, поради сложна за пациента терапевтична схема.

След модифициране и опростяване на антихипертензивната терапия - ССВ + ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) + НСТ - amlodipine/valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12.5 mg (Exforge HCT), т.е. тройна комбинирана антихипертензивна терапия в една таблетка с еднократен дневен прием, постигнахме нормализиране на измереното в лекарския кабинет и амбулаторно мониторираното АН на фона на отличен комплайънс.

Обсъждане

Резистентната на лечение АХ се среща при 3 до 30% от хипертониците и е свързана с повишена сърдечносъдова заболеваемост и смъртност (3). Поради това е от основно значение резистентната АХ да бъде разпозната и да се приложи правилното поведение.

Една от първите задачи при наличие на резистентна на лечение АХ е да се изключи неправилно измерване на АН и псевдо-резистентна АХ при наличие на калцирана брахиална артерия, което може да се установи с палпация.

След това трябва да се потърсят причините за резистентна АХ, които може да са:

- Хипертония на бялата престилка, което може да се изключи чрез амбулаторно мониториране на АН (4)

- Липса на добро придържане към терапията, прекъсване, преустановяване на лечението, пропускане на прием - среща се при около 50% от хипертониците (6). Това може да се дължи както на проблеми с поносимостта, така и на назначаването на сложни терапевтични режими, включващи голям брой медикаменти

- Недостатъчна ефективност на терапията

- Фактори от страна на лекарите, като например терапевтичната инертност, която се изразява в липса на адекватна промяна в антихипертензивната терапия тогава, когато подобна промяна е необходима, за да се достигнат прицелните стойности на АН (7)

- Прием на медикаменти (субстанции), които повишават АН - това е една от главните причини за резистентна АХ, като най-често медикаментите са от групата на НСПВС. Други лекарствени средства, често свързани с повишение на АН, са контрацептиви, хормонално заместителна терапия, симпатикомиметици, глюкокортикоиди, минералкортикоиди, еритропоетин, циклоспорин и такролимус, и някои по-нови химиотерапевтици. Не бива да се забравят и наркотици, както и билковите добавки (7).

- Вторична АХ с най-чести причини: първичен хипералдостеронизъм, сънна апнея, бъбречно паренхимно или съдово заболяване (7).

В описания клиничен случай, още от анамнезата, се установиха две вероятни причини за резистентна на лечение АХ, а физикалният преглед и амбулаторното мониториране на АН отхвърлиха част от останалите вероятни етиологични фактори.

Избраната стратегия - опростяване на антихипертензивното лечение с прилагане на тройна комбинирана терапия в една таблетка с еднократен дневен прием: amlodipine/valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12.5 mg, едновременно с увеличаване на дозата на ССВ - позволи бързо (за две седмици) нормализиране на стойностите на АН, с което потвърди етиологичните предположения.

Комбинирането на отделни класове антихипертензивни медикаменти се налага все по-често като терапевтичен подход, както при липса на контрол на АН на фона на монотерапия, така и като инициално лечение при значително повишение на изходните стойности на АН или при повишен сърдечносъдов риск (4).

Основната причина за това е липсата на адекватен контрол на АН на фона на монотерапия при голяма част от пациентите, както и постигане на по-бързо нормализиране на стойностите на АН на фона на комбинирана терапия, липсата на необходимост от многократно титриране на дозата, и замяна на една монотерапия с друга, което може да предизвика недоверие в пациента и недобър комплайънс, и терапевтична инерция от страна на лекаря (3, 4, 7).

Когато комбинираната антихипертензивна терапия се приложи като фиксирана комбинация в една таблетка, това води до създаване на по-голямо удобство за болния, а от тук - и до повишаване на комплайънса към терапията (8).

Съществуват много доказателства от рандомизирани клинични проучвания, обсервационни анализи и мета-анализи за мощния антихипертензивен ефект на Exforge HCT, както и за неговата безопасност и добра поносимост (9, 10, 11).

Това се потвърди и в конкретния случай, като допълнително се установи бързо нормализиране на стойностите на АН и съществено подобряване на комплайънса в резултат на опростяване на терапевтичния режим.

Доц. д-р Яна Симова, д.м.

Национална кардиологична болница - София

МБАЛ Доверие - София

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. Conroy R., Pyorala K., Fitzgerald A. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/24/11/987.long

2. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T. et al. Risk prediction is improved by adding markersof subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010;31:883-891 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/7/883.long

3. Rimoldi S., Messerli F., Bangalore S. et al. Resistant hypertension: what the cardiologist needs to know. Eur Heart J. 2015 Oct 21;36(40):2686-95 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/40/2686.long#abstract-1

4. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

5. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27(11):2121-58 2

6. Strauch B., Petrak O., Zelinka T. et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. J Hypertens. 2013; 31:2455-2461 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2013&issue=12000&article=00020&type=abstract

7. Faselis C., Doumas M., Papademetriou V. Common secondary causes of resistant hypertension and rational for treatment. Int J Hypertens. 2011;2011:236-239 www.hindawi.com/journals/ijhy/2011/236239

8. Sica D. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs. 2002;62(3):443-62 http://link.springer.com/article/10.2165/00003495-200262030-00003

9. Calhoun D., Crikelair N., Yen J. et al. Amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide triple combination therapy in moderate/severe hypertension: Secondary analyses evaluating efficacy and safety. Advances in Therapy 2009; 26 (11):1012-102 http://link.springer.com/article/10.1007/s12325-009-0077-7

10. Sison J. еt.al. Real-world clinical experience of amlodipine/valsartan and amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide in hypertension: the EXCITE study. Curr Med Res Opin 2014; 1-9 http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1185/03007995.2014.942415

11. Kizilirmak P. et.al. The efficacy and safety of triple vs dual combination of angiotensin II receptor blocker and calcium channel blocker and diuretic: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15:193-200