Eplerenone – големи ползи и при лека сърдечна недостатъчност



01/11/2015

Алдостероновият рецепторен антагонист eplerenone показа голямо понижение на смъртността и риска за хоспитализации в сравнение с плацебо при пациенти със систолна сърдечна недостатъчност (СН) и леко изразена симптоматика в проучването EMPHASIS-HF*, публикувано в New England Journal of Medicine (1).

Алдостероновата блокада както със spironolactone, така и с по-новия и по-селективен eplerenone, е доказала своите ползи на фона на СН ІІІ и ІV функционален клас (ФК) по NYHA - в проучването RALES*, както и при болни с преживян миокарден инфаркт (МИ) и левокамерна систолна дисфункция - в изследването EPHESUS*.

С настоящите резултати се вижда, че ползите се разпростират и при по-леките форми на СН, с което популацията, подходяща за лечение с eplerenone, съществено се разширява.

Основният проблем, който може да лимитира приложението на eplerenone или spironolactone, e повишението на риска за хиперкалиемия, която може да бъде дори животозастрашаваща. Това е от особено значение за пациентите с редуцирана бъбречна функция, диабетна нефропатия (диабетна бъбречна болест) или напреднала възраст.

Съотношението полза-риск трябва да се преценява особено внимателно при болни с леко изразена симптоматика, които не се нуждаят от терапия с бримков диуретик. При тях рискът за нежелани събития, свързани със СН, е нисък, но рискът за хиперкалиемия може да е висок.

Съществените ползи на алдостероновата блокада напълно оправдават допълнителната работа (мониториране на нивата на калий), свързана с нейното приложение. Това се доказва от факта, че броят пациенти, които е необходимо да бъдат лекувани с алдостеронови блокери, за да се предотврати една сърдечносъдова смърт или една хоспитализация по повод на СН, е само 19 (2).

В EMPHASIS-HF са включени 2 737 участници със СН ІІ ФК по NYHA и фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК </=35%, които са рандомизирани на eplerenone (до 50 mg дневно) или на плацебо към оптимална терапия за СН. След среден период на проследяване от 21 месеца проучването е спряно преждевременно поради съществени ползи в групата с eplerenone.

Първичната крайна цел - сърдечносъдова смъртност и хоспитализации по повод на СН - се понижава с 37%, самостоятелно сърдечносъдовата смъртност показва 24% намаление, а хоспитализациите по повод на СН - 42% редукция на фона на активно лечение с eplerenone спрямо контролната група.

Освен описаните в таблицата положителни ефекти, допълнително се наблюдава статистически значимо понижение на общата смъртност и хоспитализациите поради всякакви причини при пациентите, които приемат еplerenone в сравнение с тези на плацебо.

Основният страничен ефект на лечението е хиперкалиемия - стойностите на калий надвишават 5.5 mmol/l при 11.8% от болните на лечение с еplerenone и при 7.2% от контролната група (p<0.001). Този страничен ефект е очакван и подчертава необходимостта от мониториране на калий и съответно адаптиране на дозата на медикамента.

За разлика от това, честотата на хипокалиемия се понижава съществено на фона на лечение с еplerenone, което не е без значение, защото стойности на калий <4 mmol/l могат да увеличат риска за смърт.

Авторите на проучването препоръчват за пациентите, при които бъбречната функция е нормална и няма други белези на хиперкалиемия, серумните нива на калий да се проверят 24 часа след инициирането на алдостеронов блокер, след един месец и да се мониторират два пъти годишно. На фона на бъбречна дисфункция, калий трябва да се изследва поне веднъж на три месеца.

Според повечето коментари, убедителните резултати от EMPHASIS-HF са клас ефект на алдостерон-рецепторните антагонисти. Spironolactone има предимството на по-ниска цена, но един основен недостатък - поява на гинекомастия при мъжете и загуба на либидо при жените, което засяга около 10% от пациентите.

При прием на eplerenone тези странични ефекти са избегнати, благодарение на по-високата селективност на медикамента към рецепторите за алдостерон. А благодарение на навлизането на генерични форми, цената на eplerenone вече не е толкова висока.

Акроними на клинични проучвания:

* EMPHASIS-HF - Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure

RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study

EPHESUS - Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study

Използвани източници:

1. Zannad F, McMurray J., Krum H. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11-21 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009492

2. Armstrong P. Aldosterone antagonists - last man standing? New Eng J Med, 2011; 364:79-80 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1012547