Ехокардиографско изследване на клапни протези



01/11/2015

Ехокардиографското изследване е метод на избор за оценка на клапни протези. То позволява анализ на протезната клапна функция в норма и при различни патологични състояния, както и проследяване на пациентите във времето.

Видове клапни протези

Сърдечните клапни протези могат да бъдат механични или биопротези. Механичните клапи, съставени основно от метал и карбонови сплави, се класифицират в зависимост от дизайна им като топчести (ball-caged), еднодискови (single-tilting disk) и двудискови (bileaflet-tilting-disk).

Към момента най-често използвани са двупластинковите механични протези. При тях два диска с формата на полуокръжност се отварят в систола, за да формират три отвора на клапата - един централен и два периферни.

Биологичните тъканни клапни протези могат да бъдат хетерографти, съставени от свинска, говежда или конска тъкан (клапна или перикардна), или хомографти - човешка аортна клапа. Хетерографтите могат да бъдат стентови (stented) или без-стентови (stentless).

При стентовите клапи биологичната тъкан е разположена върху твърд стент, докато без-стентовите използват нативния аортен корен на пациента като стент, което позволява имплантиране на по-голям номер клапа за всеки размер на пръстена и съответно по-голяма ефективна клапна площ (EOA - effective orifice area).

Спецификации и функционални параметри на клапните протези

Големината на механичните и стентовите биологични протези може да се опише с геометрични и функционални параметри. Геометричните параметри се дават от производителя и обикновено са описани в брошурата на протезата. Те включват:

- Диаметър на шевния пръстен (sewing ring)

- Вътрешен диаметър на отвора (IOD - internal orifice diameter) - от него се изчислява геометричната площ на отвора (GOA - geometric orifice area)

- Външен диаметър - диаметър на пръстена заедно с тъканта, с която е обвит; от него се изчислява площта на имплантация (МА - mounting area) или площта, която протезата ще заеме в нативния пръстен на пациента

Съотношението между МА и GOA дава представа за пространството от нативния клапен отвор (според размера на пръстена), което ще бъде „загубено“ (от гледна точка на кръвотока) след имплантиране на протезата.

То варира от 30 до 60% за интра-ануларно (на нивото на пръстена) имплантираните клапи. При супра-ануларно имплантираните клапи загубата на пространство е минимална и дори липсваща.

Функционалните параметри на големината на протезата включват ЕОА, измерена in vitro и in vivo. In vitro EOA не се използва в клиничната практика. In vivo EOA обикновено е по-малка от GOA и съответства на най-малката площ на джета към момента на напускането на протезата (vena contracta).

Клапните протези имат съответен номер, който трябва да е описан в оперативната епикриза на пациента. Според Международната организация по стандартизиране (ISO) този номер трябва да съотвества на тъканния диаметър на пръстена на болния, на който ще бъде имплантирана клапна протеза.

Оценка на функцията на клапните протези

Ехокардиографията (ЕхоКГ) е образен метод на избор за оценка на протезна функция. Чрез двуразмерна трансторакална ЕхоКГ (ТТЕ) може да се оцени стабилността на клапния пръстен, движението на оклудерите, както и да се направи хемодинамична оценка на протезата.

Отделните видове механични протези имат специфично движение на оклудерите. ТТЕ дава по-добра възможност за оценка на движението на пластинките на митрална в сравнение с аортна механична клапна протеза.

Хетерографтните биопротези са с три платна. Двуразмерното (2D) и М-мод изображението на платната на тези клапи е подобно на нативните клапи. Шевният пръстен и стратовете (strats; подпори) могат да ограничат визуализирането на платната поради акустично засенчване.

Без-стентовите аортни биопротези наподобяват много нативната аортна клапа с изключение на повишената ехогенност на аортния корен. Същото важи и за аортния хомографт, но при този вид протезиране има увеличена дебелина на изходния тракт на лява камера (ИТЛК) и на асцендентната аорта.

Наличието на акустично засенчване, реверберации и артефакти при механичните протези и стентовите биопротези може да бъде частично преодоляно с използване на трансезофагеална ЕхоКГ (ТЕЕ). При ТЕЕ описаните сенки не изчезват, но са разположени в противоположна посока, което позволява комбиниране и допълване на данните от ТТЕ изследването.

ЕхоКГ оценката на пациент с клапна протеза включва стандартизираните измервания и оценка на сърдечните кухини, дебелина и маса на миокарда, систолна и диастолна функция, измерване на аортния корен и асцендентната аорта (особено важно при болни с аортно клапно протезиране).

Клапните протези трябва да се оценяват от различни прозорци с особено внимание към следното:

- Движение на отваряне и затваряне на подвижните части на протезата (платна при биопротеза и оклудери при механична протеза)

- Наличие на калцификация на платната или абнормни еха, заловени за шевния пръстен, платната, оклудерите или стентовете

- Видът на шевния пръстен с внимателна инспекция на районите на сепарация от нативния пръстен и търсене на патологична подвижност (клатене) на шевния пръстен по време на сърдечния цикъл

В първите три до шест месеца след имплантиране на без-стентова аортна клапна протеза, аортният корен обикновено е задебелен в резултат на хематом и оток, което трябва да се разграничава от абсцес в областта на аортния корен.

ТТЕ дава възможност за пълна хемодинамична оценка, което е от основно значение при изследване на клапната функция. Използва се уравнението на Bernoulli за изчисление на максимални и средни градиенти през клапата на базата на Доплеровите скорости и уравнението на непрекъснатостта за определяне на ЕОА.

Измерванията, които трябва да се направят за клапна протеза в аортна позиция са:

- Максимална скорост

- Среден градиент

- Интеграл скорост време (VTI - velocity time integral)

- Доплеров индекс на скоростта (DVI - Doppler velocity index) - съотношението между скоростта в ИТЛК и през аортната клапна протеза

- ЕОА

При пулмонална клапна протеза се измерва:

- Максимална скорост

- Среден градиент

При наличие на клапни протези на митрална и трикуспидална позиция трябва да се изследва:

- Максимална скорост

- Среден градиент

- VTI

- Време на полугалягане (PHT - pressure half time)

Установена е отлична корелация между градиентите, получени с помощта на Доплер ЕхоКГ и тези при сърдечна катетеризация. Трябва да се отчете, обаче, фактът, че някои от флуидодинамичните характеристики на клапните протези се различават от тези на нативните клапи и водят до надценяване на градиентите през последните:

- Наличие на феномен на възстановяване на налягането дистално от протезата

- Локализирани по-високи градиенти при селективен анализ на скоростта в тесния централен отвор на двупластинковите клапи

- Използване на опростеното (4V22) вместо модифицираното [4(V22 - V12)] уравнение на Bernoulli

Доплеровият профил през нормално функционираща аортна клапна протеза наподобява този при лекостепенна нативна аортна стеноза с максимална скорост обикновено >2 m/s, триъгълен профил на скоростния контур и достигане до максималната скорост в ранната систола - времето на ускоряване на кръвотока (AT - acceleration time).

Както и при нативните клапи, основната грешка при определяне на ЕОА на клапни протези идва от измерването на диаметъра на ИТЛК (скъсяване, акустично засенчване). За да се избегне тази грешка, е предложено да се използва номиналният размер на протезата или външният й диаметър, вместо диаметъра на ИТЛК.

И двата метода, обаче, не са утвърдени и към момента най-удобният начин за определяне на ЕОА остава този чрез измерване на диаметъра на ИТЛК при изходното ЕхоКГ изследване за дадената клапа (след сърдечната операция), като тази стойност се използва като константа при контролните ЕхоКГ изследвания.

Методът на Hatle за определяне на митрална клапна площ чрез времето, за което градиента през клапата спада на половина (PHT - pressure half time), не е валиден при наличие на нормално функционираща протеза на митрална позиция.

Някои особености за коректно интерпретиране на ехографските резултати:

- Хемодинамиката е различна при отделните видове клапни протези, при различните модели от един и същи вид и дори при конкретните размери на един и същи вид и модел. Затова ехокардиографистът трябва да знае модела, типа и размера на клапата.

- Референтните стойности, съобщени в литературата, се отличават от хемодинамичните характеристики на клапната протеза при конкретния пациент. Поради това ехокардиографистът трябва да проведе едно изходно пълно ЕхоКГ изследване, което да отразява хемодинамичните параметри на клапата и хемодинамичното състояние на пациента (телесна площ, сърдечен ритъм и честота, артериално налягане, ниво на хемоглобин и левокамерна - ЛК функция) и с което да се сравняват всички последващи изследвания.

Времето за провеждане на изходна оценка на хемодинамиката на клапната протеза е от основно значение. В идеалния случай, то трябва да се направи възможно най-скоро след операция, за да е сигурно, че клапата е с нормална функция - без тъканна денегерация за биологичните клапи и без формиране на панус за механичните, но не и прекалено скоро.

При пациентите, при които е проведено аортно клапно протезиране (AVR - aortic valve replacement), непосредствено след операция се наблюдава повишен сърдечен дебит, в резултат на анемията и внезапното намаление на следнатоварването на ЛК, което повлиява транспротезните градиенти. Освен това, перивалвуларният оток и хематом намаляват протезната ЕОА.

ЛК функция също се променя след AVR в резултат на регресия на хипертрофията и адаптация към променените условия на пред- и следнатоварване. Затова най-подходящото време за провеждане на изходното ЕхоКГ изследване на хемодинамичните параметри на клапната протеза е между третия и шестия месец (но не повече от една година) след операцията.

Тази изходна оценка на пациентите след клапно протезиране трябва да включва - освен ЕхоКГ - клинична оценка, рентгенография, ЕКГ, и лабораторни изследвания. Използва се също възможността за допълнително обучение на пациента относно антикоагулантната терапия, профилактика на инфекциозен ендокардит и следене, и своевременно съобщаване на лекар, при настъпване на промяна в симптоматиката.

Проследяването на асимптомни случаи с нормална изходна ЕхоКГ може да бъде провеждано на едногодишни интервали, като включва анамнеза и физикален преглед. ЕхоКГ трябва да се проведе при наличие на нов сърдечен шум, при съмнение за клапна дисфункция или за нарушение във функцията на камерите или на други сърдечни клапи.

Редовна годишна ЕхоКГ трябва да се провежда след петата година при пациенти с биопротези и по-рано - след операцията при по-млади хора.

Други методи за оценка на протезна функция

Синефлуороскопията е лесен, бърз, евтин и точен метод за оценка на функцията на клапна протеза. Основните индикации са наличието на значително повишени аортни или митрални градиенти или необичаен регургитационен поток при цветна Доплер ЕхоКГ.

При синефлуороскопия може лесно да се визуализира отварянето и затварянето на пластинките и градусите на отваряне и затваряне да се сравнят с фабрично зададените. Освен това може да се оцени шевният пръстен - прекаленото накланяне или клатене означава частична дехисценция на клапата.

Сърдечната катетеризация е инвазивна процедура и към нея се прибягва едва тогава, когато неинвазивните техники не могат да дадат еднозначна диагноза. По този начин могат да се измерят транспротезните градиенти и ЕОА.

Катетърът може безопасно да премине през платната на биопротеза, но при механична протеза процедурата е противопоказана, поради риск за заклещване на катетъра с необходимост от спешно хирургично отстраняване или предизвикване на остра значима клапна инсуфициенция.

Магнитно резонансното изследване може да има допълнителна роля към ЕхоКГ тогава, когато трансторакалният прозорец е неадекватен, а провеждането на ТЕЕ не е възможно. Ролята му е ограничена, поради наличието на локални артефакти и загуба на сигнал, което се дължи на металните компоненти на протезата.

Нормален протезен кръвоток

От написаното до тук, вече става ясно защо, в сравнение с нативните клапи, всички нормално функциониращи клапни протези са присъщо стенотични. Следователно, антеградните скорост и градиенти през нормално функциониращата клапна протеза ще бъдат по-високи, а ЕОА - по-малка, в сравнение със съответните параметри при нормална нативна сърдечна клапа в същата позиция.

Скоростите, градиентите и ЕОА зависят от типа, модела и номера на протезата, както и от хемодинамичните условия - от сърдечния дебит. Моделът на кръвотока при изследване с цветен Доплер също се различава при различните видове протези.

При нормално функциониращите механични протези, съществуват физиологични регургитационни джетове с ниска скорост и ограничено проникване в проксималната сърдечна кухина, обикновено под 3 cm, и представляващи до 10% от ударния обем. Това е производствена характеристика на механичните клапни протези с цел предотвратяване на внезапна и необратима оклузия.

Регургитационният кръвоток през нормално функционираща клапна протеза може да се раздели на регургитация при затваряне на пластинките на клапата и регургитация при лекаж, която се явява след затваряне на клапата.

При двупластинковите клапи се наблюдават два конвергентни регургитационни потока от шарнирните точки (осите на въртене), чиято цел е да намалят вероятността за протезна тромбоза, един централен джет и различен брой периферни джетове.

Еднодисковите протези тип Bjork-Shiley имат голям централен регургитационен джет, поради наличието на централен отвор в пластинката, и няколко периферни джета на регургитация.

При 19-25% от стентовите биопротези на аортна позиция и при 26-30% от тези на митрална позиция може да се види един централен регургитационен поток, произлизащ от централната част на клапата. Новото поколение без-стентови биопротези, използвани все по-често поради отличния им хемодинамичен профил, са с честотата на физиологична регургитация до 17%.

Обструкция на клапна протеза

Протезна обструкция може да бъде предизвикана от формиране на тромб, разрастване на фиброзна тъкан (панус) или комбинация от двете, или от ендокардит. Определянето на етиологията може да е трудно и налага комбиниране на данните от клиничното представяне, ТТЕ и ТЕЕ. При анамнеза за неадекватна антикоагулация, при остро начало и/или наличие на периферни емболизации, трябва да се мисли по-скоро за клапна тромбоза.

Протезната тромбоза се среща с честота 13% през първата година след операция и 0.5-6% годишно след това за клапни протези на аортна и митрална позиция, като рискът за тромбоза е по-висок след митрално клапно протезиране (MVR) - 1 до 4% годишно, въпреки адекватна антикоагулация.

ЕхоКГ е начален и основен диагностичен метод при съмнение за протезна клапна обструкция. Увеличаването на транспротезните градиенти и понижението на ЕОА, особено при сравнение с предишни изследвания, може да е диагностично.

Повишението на антеградните скорости и градиенти през протезата може да се дължи и на повишен сърдечен дебит или на клапна инсуфициенция, но в тези случаи ЕОА остава нормална.

ТЕЕ е най-точният диагностичен метод за оценка на нарушения в оклузивния механизъм или за наличие на тромб върху протезата, особено за клапна протеза на митрална позиция.

Частичната блокада на протезния диск от тромб може лесно да се диагностицира при ТЕЕ, тъй като в този случай пластинката остава в полу-отворена позиция и позволява ексцентрична комуникация между двете съседни сърдечни кухини в систола и диастола.

Цветният Доплер допълнително ни улеснява при локализиране на протезната обструкция, показвайки ускорение на кръвотока проксимално на стенозата и свързана с този процес регургитация, поради намалена до липсваща мобилност на оклудера.

В повечето случаи може да се види ехогенна маса върху протезната клапна повърхност на мястото на стенозата. 3D ТЕЕ позволява по-добра пространствена локализация на тромба и неговото разпространение, както и по-точна оценка на общия тромботичен товар.

ТЕЕ може да помогне за разграничаване на тромб от панус. При протезна тромбоза движението на пластинките е нарушено, докато при панус, в 40% от случаите, оклудерите се движат нормално. Визуализирането на ехогенна маса е почти диагностично за тромбоза. При 30% от пациентите с панус не се установява допълнителна ехографска маса.

При тромбоза, ехогенната маса е мобилна, с мека ултразвукова плътност и е прикачена към оклудера. Панусът е здраво фиксиран, с интензивна ултразвукова плътност и прикачен към клапния апарат.

Освен това, установяването на ехографски плътна формация около шевния пръстен, с ярки и рефлективни еха, на фона на адекватна антикоагулация и протрахирано начало на оплакванията, потвърждава съмненията за панус.

Тромботичната маса обикновено е по-голяма в сравнение с пануса. При митрална протезна тромбоза масата често се разпространява върху предсърдната ендокардна повърхност.

С увеличаване на степенна на протезна обструкция, скоростта и градиентите се повишават, времето на изтласкване (ET - ejection time) се удължава и достигането до максималната скорост в систола се забавя. AT >100 ms и съотношение AT/ET >0.4 говорят за протезна обструкция.

DVI може да е от особено полза като скрининг за клапна дисфункция, особено когато ИТЛК не може да бъде измерен точно или размерът на протезата не е известен. DVI <0.25 е показател за значима клапна обструкция.

Пациент-протезно несъответствие

В някои случаи размерът на протезата, която може да бъде имплантирана, не позволява да се осигури адекватен кръвоток, който да задоволи метаболитните потребности на организма, дори когато сама по себе си протезата функционира нормално.

Това състояние се означава като пациент-протезно несъответствие (PPM - patient-prosthesis mismatch) и се дефинира при наличие на ЕОА </=0.85 cm2/m2 за аортна клапна протеза и </=1.2 cm2/m2 за митрална клапна протеза. Когато стойностите на ЕОА са съответно </=0.65 cm2/m2 и </=0.9 cm2/m2 се говори за високостепенно РРМ.

Умереното РРМ е сравнително често срещано при аортна клапна протеза (от 20 до 70%), а високостепенното РРМ - между 2 и 11%. РРМ е свързано с високи транспротезни градиенти, персистираща ЛК хипертрофия и повишена честота на нежелани сърдечносъдови събития след AVR.

РРМ може да се избегне ако се изчисли предвижданата индексирана ЕОА на проектираната за имплантиране протеза. Ако възникването на РРМ е твърде вероятно, се препоръчва избор на алтернативна протеза или използването на оперативни техники за разширяване на аортния корен.

Протезна клапна инсуфициенция

ЕхоКГ е от голяма полза за установяване на протезна регургитация, но при определени технически ограничения, основните от които са акустичното засенчване, реверберациите, артефактите по широчината на лъча, които настъпват когато ултразвуковият лъч трябва да премине през отразяваща протеза преди да навлезе в сърдечната кухина, която приема регургитационния поток, и артефакти на цветния Доплер.

За протези на аортна позиция, както парастерналния така и апикалния подход, могат да бъдат от полза, тъй като ултразвуковият лъч достига до ИТЛК без да преминава през протезата.

За протезите на митрална позиция парастерналният подход може евентуално да позволи визуализиране на предсърдната част на протезата без акустично засенчване. Апикалните прозорци са рядко от полза поради наличието на акустично засенчване, но в някои случаи с този подход може да се установи парапротезен джет на регургитация.

Поради това, чувствителността на ТТЕ за диагностициране на протезна митрална инсуфициенция е ниска и обикновено се налага провеждане на ТЕЕ, за да може да се огледа предсърдната част на протезата.

Полезен индиректен белег за наличието на значима протезна митрална инсуфициенция е съчетанието от запазена ФИ на ЛК, при нормални или увеличени ЛК размери, и нисък ударен обем.

При установяване на протезна регургитация първият въпрос пред ехокардиографиста е дали тя е физиологична или патологична. Това, което отличава патологичната от физиологичната протезна инсуфициенция, е:

- Мозаично цветно изображение

- Дълбока пенетрация в приемащата кухина (над 2 cm)

- Наличие на подкрепящи белези като повишена антеградна скорост, увеличение на сърдечни кухини и/или пулмонална хипертония

Най-честата причина за интрапротезна патологична регургитация при механична протеза е непълно затваряне на оклудерите в резултат на наличие на панус, тромб или вегетация, а за биопротеза - структурна клапна дегенерация.

Парапротезната регургитация е винаги патологична. Често се среща малка парапротезна инсуфициенция по циркумференцията на протезата между шевния пръстен и пръстена на нативната клапа. Джетът обикновено е ексцентричен и навлиза на продължително разстояние в приемащата кухина. Може да има множествени джетове.

В рамките на първата година след клапно протезиране, тези регургитации се дължат основно на хирургични фактори, не са свързани с увеличена честота на субклинична хемолиза и обикновено са доброкачествени.

Непосредствено след имплантиране на клапата, честотата на парапротезна инсуфициенция варира от 5 до 20%, но преобладаващата част от тези лекажи нямат клинично и хемодинамично значение, не увеличават риска за ендокардит, но понякога могат да предизвикат хемолитична анемия.

Понякога ТТЕ трудно разграничава протезна от парапротезна инсуфициенция и е необходимо провеждане на ТЕЕ. 3D ЕхоКГ помага за по-точно локализиране и оценка на циркумферентното разпространение на лекажа.

Оценката на тежестта на протезна или парапротезна инсуфициенция е по-трудна в сравнение с тази при нативните клапи. Причината за това е не само акустичното засенчване, но и ексцентричността, и множествеността на джетовете.

Общо правило за определяне на тежестта на парапротезните инсуфициенции: ако регургитацията заема 20% - високостепенна. Люлеенето на протезата обикновено е свързано с дехисценция >40%.

Структурна клапна дегенерация

Структурната дегенерация засяга биопротезите и е резултат на прогресивна тъканна дегенерация с фиброза и калцификация на клапните платна, което води до стеноза и/или инсуфициенция. Регургитация може да възникне и вследствие на руптура на едно или повече от клапните платна и тогава клиничната картина е на остра инсуфициенция.

Рискът за структурна дегенерация се увеличава с времето и обикновено настъпва след >10 години след имплантацията.

Ендокардит на клапна протеза

Клапната протеза е чуждо тяло в циркулацията, което е потенциално място за инфекция. Характерната лезия за протезен ендокардит е, както и при нативните клапи, вегетацията. Когато вегетациите са малки, те изглеждат неправилни, неподвижни ехогенни структури, прикрепени към клапните компоненти.

Когато нарастват и се увеличават, вегетациите стават сесилни и се движат с кръвотока през клапата. Големите вегетации могат да доведат до протезна обструкция. Поради наличието на протезен материал, чувствителността на ЕхоКГ (както ТТЕ, така и ТЕЕ) за диагностициране на вегетации е по-ниска, отколкото при нативните клапи.

Предвид ниската чувствителност, отрицателното ТТЕ изследване при пациенти с умерена или висока клинична вероятност за ендокардит не може да изключи диагнозата и трябва да бъде проведена ТЕЕ.

Установено е, че вегетации по-големи от 10 mm са свързани с повишен риск за емболизация и размерът на вегетациите е полезен индикатор за спешността на хирургичната интервенция. 3D ЕхоКГ подобрява оценката на размерите на вегетациите, локализацията на местата на захващане и мобилността.

Ендокардитът на протезна клапа може да еволюира с формиране на паравалвуларен абсцес. На митрална позиция паравалвуларият абсцес изглежда като свободно от еха пространство в съседство на клапния пръстен. Често, обаче, единствените белези за наличие на абсцес са индиректни, като повишена мобилност на протезата в резултат на дехисценция на шев и липса на структурна подкрепа от нативния пръстен.

Нерядко, абсцесите на пръстена или на миокарда се откриват едва при хирургия, което показва ниската чувствителност на ЕхоКГ за установяване на абсцеси при наличие на клапна протеза на митрална позиция.

За протезите на аортна позиция, увеличеното задебеляване на аортния корен, с или без свободно от еха пространство, потвърдено от поне два среза, предполага наличие на абсцес на пръстена. Понякога диагнозата е трудна и ЕхоКГ изследването трябва да се повтори след няколко дни, за да се търси еволюция на находката.

Хемолиза

Въпреки че субклинична интраваскуларна хемолиза (намален серумен хаптоглобин, ретикулоцитоза и увеличена концентрация на лактат-дехидрогеназа) може да се открие при повечето пациенти с нормално функциониращи механични клапни протези, тежката хемолитична анемия е рядко срещана и предполага наличието на паравалвуларен лекаж в резултат на частична дехисцензия на клапата, или инфекция, или взаимодействие на джета с чужда повърхност, като протезния пръстен.

Стрес ЕхоКГ при клапни протези

Някои пациенти с патологична протезна обструкция или РРМ могат да имат нееднозначна протезна функция в покой. Стрес ЕхоКГ (с физическо натоварване или dobutamine) е показана при болни с оплаквания при физически усилия, без ясна диагноза от проведените в покой изследвания.

Не съществуват точно дефинирани гранични стойности за нормално повишение на транспротезните градиенти при стрес, но повишение на средния градиент с >15 mmHg за аортна протеза и >18 mmHg за протеза на митрална позиция трябва да се приема като доказателство за наличие на значима обструкция.

Доц. д-р Яна Симова, д.

Национална кардиологична болница - София

МБАЛ Доверие - София

За допълнителна информация:

В уебсайта на списанията ни www.spisaniemd.bg има повече от 10 статии, посветени на клапните протези

Използвани източници:

1. The ESC Textbook of cardiovascular imaging 2015

2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal 2012; 33:2451-2496 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/19/2451.full.pdf

3. Nishimura R., Otto C., Bonow R. et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63(22):e57-e185 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843&resultClick=3

4. Zoghbi W., Chambers J., Dumesnil J. et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound. JASE 2009; 22 (9): 975-1014 http://asecho.org/wordpress/wp-content/uploads/2014/05/2009_Evaluation-of-Prosthetic-Valves.pdf