Възстановяването на терапията с ARB след операция понижава смъртността



01/09/2015

Незабавното възстановяване на терапията с ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) след операция понижава 30-дневната смъртност, особено сред по-младите пациенти, показаха резултати от американско национално кохортно проучване публикувани в списание Anesthesiology (1).

Обикновено клиницистите преустановяват терапията с ARB преди операция, за да се избегне интраоперативната хипотония. Но твърде малко доказателства съществуват за оптималното време за възстановяването на това лечение в следоперативния период.

Затова авторите на проучването анализират данни от 30 173 хоспитализации на 25 663 болни, които приемат ARB и при които се провежда не-сърдечна хирургична интервенция за периода между 1999 и 2011 година. При около една трета от тях (33.8%) терапията с ARB не е възобновена до втория постоперативен ден.

Забавеното възстановяване на приема на ARB е било свързано с повече от двукратно повишение на 30-дневната обща смъртност (3.2 спрямо 1.3%; съотношение на риска, hazard ratio - HR 1.74; 95% доверителен интервал - ДИ 1.47-2.06; р<0.001) след отчитане на влиянието на възраст, пол, съпътстващи заболявания и хирургични, както и ранни следоперативни фактори.

Повлияването на смъртността остава съществено и след като са сравнени две групи (според момента на възстановяване на приема на ARB) от общо 19 490 пациенти, които си съответстват по продължителност на операцията, наличие на спешност и ранно следоперативно повишение на креатинин и тропонин.

Авторите установяват също така, че забавеното възобновяване на терапията с ARB има връзка с увеличаване на риска за несърдечни усложнения (р<0.001), като поява на бъбречна дисфункция, пневмония и сепсис.

Честотата на сърдечни усложнения в постоперативния период не се различава съществено между групите, въпреки че прояви на сърдечна недостатъчност се наблюдават по-често при болните, при които не е възстановен приемът на ARB.

Авторите посочват, че независимо от избора на втория постоперативен ден като удобен момент във времето за оценка на възстановяване на терапията с ARB, резултатите остават валидни и тогава, когато анализът се проведе с фиксиране на други дни след интервенцията (първи, седми и 14-и ден).

В проучването липсата на възобновяване на терапия с ARB е по-висока в сравнение с предишни анализи. Според авторския колектив това би могло да се отдаде на нежелание от страна на клиницистите да включват към терапията посочения клас медикаменти, страхувайки се от хипотония и остро бъбречно увреждане, или на случайно прекъсване на терапията, поради смяна на лекуващите екипи.

Липсата на своевременно възстановяване на приема на ARB повишава смъртността при анализи във всички подгрупи, но ефектът е най-силно изразен при по-младите - тези под 60-годишна възраст (HR 2.52; 95% ДИ 1.69-3.76; р<0.001) в сравнение с тези над 75 години (HR 1.42; 95% ДИ 1.09-1.85; р=0.01).

Когато възрастта се моделира като количествена променлива, съотношението на риска за 30-дневна смъртност, свързан с отложено спрямо незабавно възстановяване на терапията с ARB, е 1.89 (95% ДИ 1.56-2.28) в подгрупата на средна възраст 67 години, и намалява с фактор от 0.85 за всяка декада увеличение на възрастта, за да достигне до съотношение на риска от 2.22 (95% ДИ 1.65-2.99) на възраст 57 години и само 1.60 (95% ДИ 1.33-1.94) на възраст 77 години.

Този ефект би могъл да се обясни отчасти с повишения възпалителен отговор на стрес при по-младите пациенти. Своевременното възстановяване на приема на ARB потиска ефектите на възпалението, намалява микросъдовите увреждания и органната дисфункция.

Трябва да се отбележи, че цитираното проучване е ретроспективно и обсервационно, и установената връзка между ранното възобновяване на терапията с ARB и 30-дневната смъртност не доказва причинно-следствена връзка между тях. За да се докаже подобна зависимост, е необходимо провеждане на проспективни рандомизирани клинични проучвания.

До тогава, повишеното внимание за ранно възстановяване на редовната, индицирана и добре поносима терапия при пациента в следоперативния период може да намали смъртността, особено при по-млади пациенти.

Използван източник:

1. Lee S., Takemoto S., Wallace A. Association between withholding angiotensin receptor blockers in the early postoperative period and 30-day mortality: A cohort study of the Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology, 2015 http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2318959&resultClick=3