Сърдечната честота е значим рисков фактор на фона на сърдечна недостатъчност



01/09/2015

Редовната оценка на сърдечната честота (СЧ) при пациент със хронична сърдечна недостатъчност (СН), със запазена или редуцирана фракция на изтракване (ФИ) на лява камера (ЛК), има прогностично значение и може да идентифицира болните с повишен риск за смърт или хоспитализация (1).

Измерването на СЧ чрез палпация или аускултация се използва от векове за оценка на сърдечносъдовото състояние на пациентите. Едва напоследък, обаче, се обръща внимание на значението на СЧ като прогностичен фактор при здрави хора, хипертоници, болни с исхемична болест на сърцето, след миокарден инфаркт и при тези с ЛК дисфункция с исхемична генеза или прояви на СН при редуцирана ФИ на ЛК (2).

Освен това е известно, че при пациенти с хронична СН, понижена ФИ, в синусов ритъм и с повишена СЧ (>/=70 удара в минута), използването на медикамент, който въздейства единствено върху сърдечната честота, като ivabradine, подобрява прогнозата.

В проучването CHARM* със 7 599 участници със СН промяната на СЧ спрямо предходния преглед е свързана с прогнозата (2). Всяко повишение на СЧ с 5 удара/минута от предходна визита се асоциира с 9% увеличение на общата смъртност и 6% повишение на комбинирания риск за сърдечносъдова смърт и хоспитализации по повод СН.

В това проучване анализът на СЧ и нейната промяна във времето се прави единствено на базата на палпация на пулса или аускултация на сърцето за пет минути в покой - диагностични методи, познати от векове, които не изискват използването на скъпа апаратура и не отнемат допълнително време.

Прогностичното значение на изходната СЧ сега вече е добре известно както при СН със запазена, така и при понижена ФИ на ЛК. Предполага се, че повишената СЧ отразява симпатикова активация и прогресия на заболяването.

В плацебо рамото на проучването SHIFT* всяко увеличение на СЧ с 5 удара/минута е свързано с 16% повишение на сърдечносъдовата смъртност или хоспитализации по повод СН.

В по-ранен анализ на CHARM при пациенти както с редуцирана, така и със запазена ФИ на ЛК в синусов ритъм, всяко ускорение на СЧ с 10 удара/минута увеличава общата смъртност с 8%, независимо от систолната функция на ЛК.

Подобна зависимост е установена и в изпитването I-PRESERVE*, в което всички участници са с ФИ >45% - повишението на СЧ с 12 удара/минута увеличава с 13% риска за сърдечносъдова смъртност или хоспитализации по повод СН, с изключение, обаче, на болните с предсърдно мъждене.

При пациентите с предсърдно мъждене връзката между СЧ и прогнозата не е така ясно изразена, както при тези със синусов ритъм. Това вероятно се дължи на високата моментна вариабилност на СЧ на фона на предсърдно мъждене, което прави краткосрочната оценка на промяната в СЧ неточна.

Споменатите наблюдения показват, че обикновеното измерване на този витален показател в хода на заболяването, трябва да се използва като предупредителен сигнал и трябва да стимулира интензифициране на терапията и честотата на проследяване, за да се подобри прогнозата.

Серийното измерване на СЧ и оценката на промяната й във времето, както показва CHARM, е независим предсказващ фактор за нежелани сърдечносъдови събития и смъртност.

Друга съществена находка от CHARM е фактът, че понижението на СЧ е свързано с редукция на риска, дори и след отчитане на влиянието на използваната доза бета-блокер. Това е още едно доказателство, че СЧ е модифицируем рисков фактор при болните със хронична СН.

Какво би трябвало да бъде поведението на лекуващия лекар, ако по време на проследяване на пациент със СН се установи повишена СЧ? Кой медикамент, понижаваш СЧ, трябва да се използва и каква да бъде таргетната СЧ?

Настоящото ръководство за поведение при хронична СН препоръва да се започне с бета-блокер и да се обсъди добавяне на ivabradine при болни, които остават симптомни, в синусов ритъм и със СЧ >70 удара/минута (3).

Единственият анализ за оптималната прицелна стойност на СЧ идва от SHIFT, където пациентите на терапия с ivabradine, при които е постигната СЧ <60 удара/минута четири седмици след рандомизация са с най-добра прогноза.

Заключение: лесната и евтина оценка на СЧ, чрез палпация, аускултация или ЕКГ запис, трябва да бъде стандартна процедура при проследяване на пациентите със СН. Анализът на СЧ и нейната промяна във времето дава съществена информация за риска за заболеваемост и смъртност, а модулирането на СЧ чрез терапията позволява подобряване на прогнозата.

Акроними на клинични проучвания:

CHARM - Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity

SHIfT - Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

I-PRESERVE - Irbesartan in heart failure with preserved systolic function

Използвани източници:

1. Vazir A., Claggett B., Jhund P. et al. Prognostic importance of temporal changes in resting heart rate in heart failure patients: an analysis of the CHARM program. Eur Heart J 2014; 36 (11): 669-675 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/11/669

2. Komajda M. Heart rate in chronic heart failure: an overlooked risk factor. Eur Heart J, November 2014 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/11/21/eurheartj.ehu440

3. McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/14/1787.full.pdf