РАС блокерите понижават общата смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност и тежка бъбречна дисфункция



01/09/2015

При пациенти със сърдечна недостатъчност (СН), блокерите на ренин-ангиотензиновата система (РАС) понижават смъртността дори на фона на тежка бъбречна дисфункция, показаха резултатите от шведско проучване, публикувани в European Heart Journal (1).

СН е свързана с компенсаторна активация на РАС, която в случая е мал-адаптивна реакция. При СН с понижена систолна функция на лява камера, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) намаляват общата смъртност, а ангиотензин-рецепторните блокери (ARB), самостоятелно или в комбинация с ACEi, понижават сърдечносъдовата смъртност и/или хоспитализациите по повод на СН.

Бъбречната дисфункция е често срещана на фона на СН и е независим прогностичен фактор за обща и сърдечносъдова смъртност. При пациенти със сърдечносъдово заболяване или с повишен риск за развитие на такова приложението на ACEi или на ARB намалява честотата на изява и степента на прогресия на бъбречна дисфункция.

Логичен извод е, че болните със СН и бъбречна дисфункция биха имали най-големи ползи от терапия с ACEi или ARB. Тежката бъбречна дисфункция, обаче, дефинирана като серумен креатинин >177-300 mcmol/l, е изключващ критерии за клинични проучвания с РАС блокери.

Според настоящите ръководства, серумен креатинин >221 mcmol/l (Европа) или >265 mcmol/l (САЩ), или оценена скорост на гломерулната филтрация (eGFR) <30 ml/min/1.73 m2 (хронично бъбречно заболяване - ХБЗ стадий 4) са противопоказания за включване на ACEi или ARB, или изискват повишено внимание (2, 3).

Затова в цитираното по-горе проучване авторите си поставят за цел да проверят хипотезата дали блокадата на РАС понижава общата смъртност при пациенти със СН и тежка бъбречна дисфункция, дефинирана според клиничните ръководства като серумен креатинин >221 mcmol/l или eGFR <30 ml/min/1.73 m2 (ХБЗ стадий 4).

Пациентите са селектирани от проспективния шведски регистър за СН - между 2000 и 2013 година в него са включени 24 283 болни, от които 2 410 души (близо 10%), на средна възраст 82 години и 45% жени, са със стойности на серумен креатинин >221 mcmol/l или eGFR <30 ml/min/1.73 m2.

В тази група 1 602 пациенти (66%) са на терапия с ACEi или ARB, а при 808 - подобна терапия липсва. Избрани са две съответстващи си групи от по 602 болни, с и без прием на РАС блокер, и при тях е изследвана едногодишната смъртност.

Установява се, че употребата на ACEi или на ARB е свързана с едногодишна преживяемост от 55% (95% доверителен интервал - ДИ: 51-59%) в сравнение с 45% (95% ДИ: 41-49%) едногодишна преживяемост в групата без терапия с посочените групи медикаменти (p<0.001). Съотношението на риска за смъртност между групите е 0.76 (95% ДИ: 0.67-0.86, p<0.001).

Тези положителни резултати, свързани с приема на РАС блокер, се запазват и при анализ в цялата група с наличие на СН и ХБЗ в стадий 4, а не само в определените по съответствие групи.

Наблюдаваното 24% понижение на смъртността при терапия с ACEi или ARB на фона на СН и тежка бъбречна дисфункция е подобно на това при пациенти със СН и запазена или увредена в по-лека степен бъбречна функция. Това предполага, че резултатите от описания обсервационен анализ вероятно ще бъдат потвърдени и след провеждане на рандомизирано клинично проучване.

Дали, обаче, трябва да чакаме такова проучване (малко вероятно да бъде проведено, поради това, че повечето ACEi или ARB са генерични медикаменти, с производители, които рядко инвестират в клинични проучвания) или да променим практиката си в полза на пациента още от сега?

Използвани източници:

1. Edner M., Benson L., Dahlstrom U. et al. Association between renin-angiotensin system antagonist use and mortality in heart failure with severe renal insufficiency: a prospective propensity score-matched cohort study. European Heart Journal 2015 Jun 11. pii: ehv268. [Epub ahead of print] http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/06/10/eurheartj.ehv268.long

2. McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/14/1787.long

3. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:1810-1852 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1695826