Остатъчен сърдечносъдов риск след инфаркт на миокарда



01/09/2015

Пациентите с преживян миокарден инфаркт (МИ) са с висок сърдечносъдов риск и подлежат на вторична профилактика за сърдечносъдови инциденти. Дори година след преживян МИ, повишеният риск персистира, което подчертава необходимостта от спешни мерки за увеличаване на ефективността на вторичната профилактика.

Тежестта на проблема

Около 17 милиона души в света умират всяка година в резултат на сърдечносъдово заболяване (ССЗ), основно МИ или инсулт (1). За Европа сърдечносъдовата смъртност е 4 милиона годишно, или 46% от всички смъртни случаи (2).

Преждевременната смъртност е мярка за неосъществената очаквана продължителност на живота и дава оценка за потенциално предотвратимата загуба на живот, която се отразява върху продуктивните години. ССЗ причиняват близо 1.5 милиона смъртни случая в Европа при хора на възраст под 75 години и 710 000 смъртни случая във възрастовата категория под 65 години (2).

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) и мозъчният инсулт имат сходна патогенеза, свързана с прогресия на атеросклеротично съдово засягане, и общи основни модифицируеми рискови фактори. В света, заболеваемостта от ИБС надвишава тази от инсулт, но се различава в отделните държави (3).

През последните десетилетия смъртността от ССЗ спада с повече от 30% при двата пола, което поне отчасти се дължи на ограничаване на някои рискови фактори, като тютюнопушенето. От друга страна, ССЗ остават основна причина за смърт в повечето европейски страни, вероятно поради увеличената честота на други рискови фактори, като затлъстяване и захарен диабет (4).

Вероятно, най-точният показател за тежестта, която едно заболяване налага върху обществото, е изгубените години живот в резултат на увреждане/инвалидност (disability-adjusted life years - DALYs*). В това отношение товарът, свързан с ИБС, нараства: от 47 милиона DALYs в света през 1990 до очакваните 82 милиона DALYs през 2020 година (1).

Една от причините за понижаване на смъртността от ССЗ е подобряване на грижата за пациентите с остър коронарен синдром (ОКС) - преминаването от пасивно и изчаквателно поведение към активно и интервенционално лечение намалява съществено ранната смъртност и инвалидността (5).

За това допринасят създаването на интензивни кардиологични отделения, въвеждането на фибринолизата, развитието на коронарната ангиография, балонната ангиопластика, интракоронарното стентиране, както и напредъка в съпътстващата фармакологична терапия.

ОКС включва остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) и ОКС без елевация на ST сегмента, където попадат инфаркта на миокарда без ST елевация (NSTEMI) и нестабилната ангина пекторис (НАП).

Съществува тенденция честота на STEMI да намалява, а тази на NSTEMI да нараства. Така, честотата на ОКС без елевация на ST сегмента (3 на 1000 души население) надвишава честотата на срещане на STEMI (6, 7).

Патофизиология и експресия на коронарната атеросклероза

Атеросклерозата е мултифакториално заболяване, в чиято патогенеза участват генетични фактори и фактори от околната среда. Засегнат е ендотелът на артериалната стена като в хода на развитието на процеса атеросклероза, в субендотелното пространство се натрупва холестерол, инфилтрира се от макрофаги, пролиферират гладкомускулни клетки и акумулират компоненти на съединителна тъкан (8).

ОКС е животозастрашаваща експресия на атеросклероза. Обикновено се провокира от остра тромбоза, предизвикана от руптурирала или ерозирала атеросклеротична плака, с или без съпътстваща вазоконстрикция, и причиняваща внезапна и критична редукция на коронарния кръвоток (6).

Атеросклеротичните лезии, които предсказват настъпването на ОКС, обикновено не водят до сигнификанатна коронарна стеноза, имат тънка фиброзна шапка и голямо липидно/некротично ядро - вулнерабилни плаки.

Риск за повторни инциденти във времето

Програмата APOLLO, осъществена със съдействието на Astra Zeneca, се провежда успоредно с проучването PEGASUS-TIMI 54**, чиято цел е да определи ефективността и профила на безопасност на двойната антиагрегантна терапия с ticagrelor и ацетил салицилова киселина (ASA) за превенция на вторични сърдечносъдови инциденти при пациенти със скорошен миокарден инфаркт (МИ) и атеротромботични рискови фактори.

Идеята на APOLLO е да сравни честотата на атеротромботични инциденти, смъртност и риск за кървене при болни с преживян преди една година МИ (за периода 2002-2011) от Швеция, САЩ, Великобритания и Франция, като ги проследи в рамките на три години. Използвана е информация от електронните здравни карти и административни данни за пациентите. Включването на участниците става една година след дехоспитализация по повод на най-скорошния МИ.

Включени са общо 140 887 души, преживели МИ преди една година. Обобщените резултатите за четирите страни показват (9, 10):

- Избраната популация е с висок риск (>3% годишен риск за обща смъртност)

- Около половината от смъртните случаи не са сърдечносъдови

- В сравнение с европейските популации, пациентите от САЩ имат по-висока честота на придружаващи заболявания и по-висока обща смъртност

- Рискът за нов МИ, инсулт или смърт остава висок (при един от всеки пет болни) в рамките на трите години проследяване в четирите страни, при относително постоянен годишен риск

В Швеция (програмата HELICON) са идентифицирани болни, хоспитализирани с водеща диагноза МИ между 2006 и 2012 година. Първичната крайна цел е съвкупност от МИ, инсулт и сърдечносъдова смъртност, оценени през първите 365 дни след МИ и от 366-и ден след МИ до края на проследяването, в рамките на три години.

В анализа са включени 76 687 души, преживели 12 месеца след първоначалния МИ без последващ МИ или инсулт. В сравнение с общата група пациенти, изписани живи след МИ за същия период (97 254 души), преживелите една година без вторичен инцидент са по-млади, с по-малко придружаващи заболявания, с по-висока честота на инвазивно лечение за индексния МИ и с по-висока степен на придържане към препоръчваната от настоящите ръководства терапия.

Рискът за настъпване на първичната крайна цел през първите 365 дни след МИ е 18.3%. За тези от болните, при които не се достига първичната крайна цел през първата година (76 687), рискът за МИ, инсулт или сърдечносъдова смъртност през следващите 36 месеца е 20%. Вероятността за настъпване на първичната крайна цел се увеличава с възрастта и е по-изразена при високорисковите пациенти в сравнение с нискорисковите.

Връзката между индивидуалните рискови фактори и достигане до първичната крайна цел е еднаква през двата периода на проследяване, с изключение на предишен епизод на нестабилна стенокардия, която предсказва повишена честота на нежелани събития през първата година в общата популация на пациенти с МИ, но не е свързана с вероятността за сърдечносъдов инцидент при преживелите една година без повторен инцидент.

Заключението от този мащабен анализ е, че рискът за МАСЕ остава висок дори след първата година след преживян МИ, особено при наличие на допълнителни рискови фактори. Затова преживелите МИ болни трябва да бъдат внимателно проследявани и да се прилагат ефективни програми за вторична профилактика след първата година от инцидента.

Целта на френското рамо на APOLLO (програмата HORUS) е да анализира в реалната клинична практика прогнозата (смъртност, МИ, инсулт и значимо кървене) при пациенти със стабилна ИБС и преживян МИ, и при болни с подобна характеристика на включените в PEGASUS-TIMI 54 (12).

Включени са хора с преживян МИ за периода 2005-2010 и налични данни от едногодишно проследяване. Дефинирани са три популации:

- Стабилни пациенти с преживян МИ - тези, които са живи и без повторен МИ една година след първичния инцидент

- Високорискови стабилни болни с преживян МИ - всички от първата група с наличие на поне един от следните рискови фактори: възраст >/=65 години, диабет, анамнеза за предшестващ МИ преди първичния инцидент и хронично бъбречно заболяване (ХБЗ)

- PEGASUS-еквивалентна популация - всички високорискови стабилни пациенти с преживян МИ, при които са изпълнени следните критерии: възраст >/=50 години, без анамнеза за инсулт, без хемодиализа, без употреба на орален антикоагулант в рамките на 30 дни от първичния инцидент

Първичната крайна цел е комбинираната честота на хоспитализации по повод МИ, инсулт и обща смъртност. Проследени са хоспитализациите по повод на значимо кървене. Включени са 2 226 участници, като разпределени в първата, втората и третата група съответно са 1 764, 1 173 и 941 от тях.

Честотата на първичната крайна цел в отделните популации е 16, 21 и 19%, съответно, като най-често събитие и в трите групи е смъртността: 13, 17 и 16%, съответно. Хоспитализации по повод значимо кървене се срещат при 2% от участниците във всяка от групите.

Интересно в случая е, че авторите на френското проучване правят заключение, че рискът за повторни инциденти в посочената група от стабилни пациенти е нисък, въпреки че честотата на МАСЕ е сходна с тази с шведския регистър HELICON.

Във Великобритания е използвана програмата CALIBER, която обединява програми за първична и вторична профилактика, регистър за миокардна исхемия и данни за смъртността (13). Целта е да се установи честотата на МИ, инсулт и фатално ССЗ, както и тази на кървене и използваната терапия, при рутинно проследявани пациенти с МИ във Великобритания и във високорискова популация, подобна на тази в PEGASUS.

Отново са идентифицирани три групи болни:

- Пациенти, преживели МИ, които са живи и без повторен МИ една година след първичния инцидент (7 238 души)

- Високорискови болни с преживян МИ - всички от първата група с наличие на поне един от следните рискови фактори: възраст >/=65 години, диабет, анамнеза за предшестващ МИ преди първичния инцидент и ХБЗ

- PEGASUS-еквивалентна популация - всички пациенти от високорисковата група с преживян МИ, при които са изпълнени следните критерии: възраст >/=50 години, без анамнеза за инсулт, без хемодиализа, без употреба на орален антикоагулант в рамките на 30 дни от първичния инцидент

Кумулативният тригодишен МАСЕ риск е съответно 17.2, 21.9 и 17.9% в трите популации. Честота на кървене, налагащо хоспитализация, е съответно 3.6, 4.2 и 3.6%.

Според авторите на анализа, честотата на нежелани сърдечносъдови събития остава висока четири години след преживян МИ, въпреки прилаганите мерки за вторична профилактика.

Заболеваемост и смъртност, свързани с повторен МИ

Дори при съвременната стратегия за ранна реваскуларизация при МИ, повторните МИ са свързани с много висока смъртност (14). В проучването VALIANT** 10 599 участници с преживян МИ и левокамерна систолна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност са проследени средно 27 месеца за поява на повторен МИ.

Рецидив на МИ се наблюдава при 861 пациенти (9.6%) при среден период до повторния МИ - 136 дни. Смъртността в рамките на седем дни при повторен МИ е много висока - 20.5%.

Преживелите първите седем дни, остават с повишен риск за смъртност в сравнение със болните без повторен МИ, като година след повторния МИ смъртността остава повече от два пъти по-висока.

За цялата популация на VALIANT едногодишната смъртност е 10.3%, докато за пациентите с повторен МИ тя е 38.3% една година след повторния инцидент. Тези резултати показват, че стратегиите, насочени към понижение на честотата на повторни МИ, биха увеличили значително преживяемостта на болните с анамнеза за МИ.

При сравнение на пациентите с ранен повторен МИ (до една година от първичния инцидент) и късен повторен МИ (след този период) се установява, че в първата група болничната смъртността е по-висока, а болните са в по-напреднала възраст, с по-ниско телесно тегло и с по-висока честота на тромбоза в стента в сравнение с тези, при които повторният МИ настъпва след повече от една година след първия МИ (15).

Когато болни с повторен МИ (235) са сравнени с такива с първи МИ (1 550), се установява, че в първата група тежестта на симптоматиката при представяне е по-тежка, броят на засегнатите коронарни артерии е по-голям и смъртността е значително по-висока (16).

Мултивариабилен регресионен анализ показва, че наличието на две или повече засегнати коронарни артерии или на засягане на ствола на лявата коронарна артерия представлява независим предсказващ фактор за вътреболнична смъртност в групата с повторен МИ, но не и в тази с първи МИ.

Рискови фактори, повлияващи прогнозата след МИ

Данните от шведската част на програмата APOLLO (HELICON) дават много точна представа от реалната клинична практика за рисковите фактори, които определят честотата на МАСЕ при пациентите, преживели МИ и останали живи и без повторен МИ в рамките на една година (11).

В обхванатата голяма група пациенти, високият сърдечносъдов риск се дефинира при наличие на поне едно от следните условия: диабет, анамнеза за предшестващ МИ преди първичния инцидент, хирургична миокардна реваскуларизация, периферна артериална болест, инсулт, сърдечна недостатъчност или ХБЗ.

Болните, които изпълняват условията за висок риск, са със значително по-голяма кумулативна вероятност за настъпване на първичната крайна цел, в сравнение с нискорисковите случаи.

Стратифицирането на данните според възрастта показва, че рискът за МАСЕ при високорисковите пациенти с по-млада възраст (74 години).

Възрастта се оказва много силен предиктор за изява на нежелани сърдечносъдови събития след първата година от МИ: този риск е 11.2% под 60-годишна възраст, 18.1% при пациентите на възраст 60-69 години, 30.1% за интервала 70-79 години и 59.1% при болни над 80 години.

Освен възрастта, други независими предсказващи фактори за настъпване на МАСЕ в тази популация са:

- Анамнеза за предшестващ МИ преди първичния инцидент - съотношение на риска (HR) 1.44, 95% доверителен интервал (ДИ): 1.40-1.49

- Инсулт - HR 1.49, 95% ДИ: 1.44-1.54

- Диабет - HR 1.37, 95% ДИ: 1.34-1.40

- Сърдечна недостатъчност - HR 1.57, 95% ДИ: 1.53-1.62

- Липса на реваскуларизация за индексния МИ - HR 1.88, 95% ДИ: 1.83-1.93

Тези резултати от реалната клинична практика потвърждават данни от клинични проучвания (17-19) и позволяват коректно да се идентифицират подходящите таргети на вторичната профилактика.

Идеалното сърдечносъдово здраве според АНА

Целта, която Американската сърдечна асоциация (АНА) си поставя, е до 2020 година да се подобри сърдечносъдовото здраве на всички американци с 20%, едновременно с понижение на смъртността от ССЗ и инсулт с 20% (20).

За целта АНА дефинира за първи път „идеалното сърдечносъдово здраве“, като липса на заболяване и наличие на седем ключови здравословни фактора и модели на поведение, наречени „Простите седем правила на живота“:

- Артериално налягане <120/80 mmHg

- Физическа активност >/=150 минути седмично умерена или >/=75 минути седмично интензивна физическа активност

- Общ холестерол <4 mmol/l

- Здравословна диета - изпълнение на 4-5 от компонентите на здравословната диета

- Здравословно тегло - индекс на телесна маса <25 kg/m2

- Тютюнопушене - никога или преустановено преди >12 месеца

- Кръвна глюкоза <5.6 mmol/l

Към 2013 година, едва 16% от възрастните в САЩ изпълняват пет или повече от седемте правила. Здравословните фактори с най-голям потенциал за подобрение са начинът на хранене, физическата активност и телесното тегло. За постигането на целта през 2020 година, АНА обръща внимание също на лечението на ОКС, както и на вторичната профилактика.

Изводите за клиничната практика:

- Въпреки че честотата на ССЗ през последните десетилетия се понижава, те остават водеща причина за заболеваемост и смъртност

- Програмата APOLLO представлява мащабен проект с четири включени страни и проследява честотата на МАСЕ в реалната клинична практика при пациенти, преживели МИ

- Пациентите, преживели МИ преди една година, остават с висок риск (от 17 до 20% в отделните страни) за повторен МИ, инсулт или смърт при три годишно проследяване, независимо от прилаганите мерки на вторична профилактика

- Повторните миокардни инфаркти протичат с повишена смъртност - както болнична, така и при продължително проследяване

- Необходими са мерки за повишаване ефективността на вторичната профилактика след МИ

Доц. д-р Яна СИМОВА, д.

Национална кардиологична болница - София

* DALYs (продължителност на живота, коригирана с отчитане на инвалидността, глобално бреме на болестта; изгубени години, които могат да бъдат изживяни без заболяване или инвалидност) = сумата от потенциално изгубените години живот, в резултат на преждевременна смърт (years of life lost - YLL) на популацията, както и сумата от изгубените години от хората, живеещи със здравно нарушение или с неговите последици (years lost due to disability - YLD). DALY = YLL +YLD

Една DALY отговаря на една изгубена година „здрав“ живот. Показателят отразява разликата между настоящото здравно състояние на хората със заболяване/инвалидност и идеалната здравна сиатуция, при която цялата популация живее до напреднала възраст без увреждане/инвалидност. Допълнителна информация: www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/

** PEGASUS-TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

VALIANT - Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial

Използвани източници:

1. WHO, The Atlas of Heart Disease and Stroke www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_14_deathHD.pdf?ua=1

2. Nichols M., Townsend N., Scarborough P. et al. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. European Heart Journal 2014 doi:10.1093/eurheartj/ehu299 www.oxfordjournals.org/our_journals/eurheartj/press_releases/freepdf/prpaper.pdf

3. Kim А., Johnston С. Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease. Circulation. 2011; 124:314-323 http://circ.ahajournals.org/content/124/3/314.long

4. Nichols M., Townsend N., Scarborough P. et al. Trends in age-specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades: 1980-2009. European Heart Journal 2013; 34:3017-3027 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/39/3017

5. Vedanthan R., Seligman В., Fuster V. Acute coronary syndromes compendium. Global perspective on acute coronary syndrome. A burden on the young and poor. Circulation Research. 2014; 114: 1959-1975 http://circres.ahajournals.org/content/114/12/1959.long

6. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011: 32, 2999-3054 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/32/23/2999.full.pdf

7. Steg G., James S., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012; 33:2569-2619 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/20/2569.full.pdf

8. Singh R., Mengi S., Xu Y. et al. Pathogenesis of atherosclerosis: A multifactorial process. Exp Clin Cardiol. 2002; 7(1): 40-53 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2716189/

9. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseThe Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/38/2949

10. Fihn S., Gardin J., Abram J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1391403

11. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015; 36(19):1163-70 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/19/1163.long

12. Blin P., Dureau C., Lassalle R. et al. HORUS: Health outcomes in patients with stable coronary artery disease. A cohort study in the French health insurance and hospital-discharge database Initial results on event rates. Eur Heart J 2014; 35 (Suppl 1): 1-172 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/suppl_1

13. Rapsomaniki E., Stogiannis D., Chung S. et al. Health outcomes in patients with stable coronary artery disease following myocardial infarction; construction of a PEGASUS-TIMI-54 like population in UK linked electronic health records. Eur Heart J 2014; 35 (Suppl 1): 1-172 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/suppl_1

14. Thune J., Signorovitch J., Kober L. et al. Predictors and prognostic impact of recurrent myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction, heart failure, or both following a first myocardial infarction. Eur J Heart Fail. 2011;13(2):148-53 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1093/eurjhf/hfq194/abstract;jsessionid=998B45DCC1911C5444999FA23C432208.f01t01

15. Sakakura K., Kubo N., Ako J. et al. Clinical features of early recurrent myocardial infarction. Heart Vessels. 2009 Sep;24(5):347-51 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00380-008-1133-y

16. Shiraishi J., Kohno Y., Sawada T. et al. Predictors of in-hospital outcome after primary percutaneous coronary intervention for recurrent myocardial infarction. Circ J. 2008;72(8):1225-9 www.jstage.jst.go.jp/article/circj/72/8/72_8_1225/_article

17. Hvelplund A., Galatius S. , Madsen M. et al. Significance of the invasive strategy after acute myocardial infarction on prognosis and secondary preventive medication: a nationwide study of 6364 women and 11,915 men. J Invasive Cardiol 2012;24:19-24 www.invasivecardiology.com/articles/significance-invasive-strategy-after-acute-myocardial-infarction-prognosis-and-secondary-pr

18. Wijeysundera H. , Bennell M., Qiu F. et al. Comparative-effectiveness of revascularization versus routine medical therapy for stable ischemic heart disease: a population-based study. J Gen Intern Med 2014;29:1031-1039 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-014-2813-1

19. Rousan T., Pappy R., Chen A. et al. Impact of diabetes mellitus on clinical characteristics, management, and in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction (from the NCDR). Am J Cardiol 2014; 114:1136-1144 www.ajconline.org/article/S0002-9149(14)01492-1/abstract

20. Lloyd-Jones D., Hong Y., Labarthe D. et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction. The American Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation. 2010; 121: 586-613 http://circ.ahajournals.org/content/121/4/586.full