Новости за rivaroxaban



01/09/2015

Приложението на rivaroxaban при провеждане на кардиоверзио при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ), резултати от поданалаз на проучването ROCKET AF* при пациенти със значимо клапно засягане, както и успешно разработване на антидот - това са най-актуалните новини за новия орален антикоагулант (НОАК) - rivaroxaban (Xarelto, на Bayer).

Rivaroxaban, приложен de novo, като продължаваща антикоагулантна терапия или като заместител на друг антикоагулант, е свързан с нисък риск за тромбоемболични усложнения и кървене, подобен на този при прием на антагонисти на витамин К (ВКА), показаха резултатите от първото завършило проспективно клинично проучване (X-VeRT*, публикувани в European Heart Journal) за приложение на НОАК при пациенти с ПМ, подлежащи на кардиоверзио (1).

X-VeRT включва 1 504 участници, рандомизирани на rivaroxaban (20 mg еднократно дневно или 15 mg веднъж дневно при клирънс на креатинина между 30 и 49 ml/min) или на ВКА. По преценка на изследователите се провежда ранно (1-5 дни след рандомизация) или отложено (3-8 седмици) кардиоверзио.

Първичната крайна цел за ефективност комбинира инсулт, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, периферна емболия, миокарден инфаркт и сърдечносъдова смъртност. Първичната крайна цел за безопасност е масивно кървене.

Установява се, че rivaroxaban е ефективна и безопасна алтернатива на ВКА. Комбинираната крайна цел се наблюдава при 0.51% от рандомизираните на rivaroxaban и при 1.02% от тези на ВКА; клинично значимо кървене се установява при 0.6% от болните в групата с rivaroxaban и при 0.8% от тези в контролната група.

При пациентите с отложено кардиоверзио, приложението на rivaroxaban позволява провеждането му след по-кратък период на лечение (средно 25 дни) в сравнение с лечението с ВКА (средно 34 дни), поради невъзможността да се постигне адекватна антикоагулация преди кардиоверзио в групата на ВКА на третата седмица (95 болни не са адекватно антикоагулирани в тази група в сравнение с един участник на фона на rivaroxaban).

В групата с ранно кардиоверзио приложението на rivaroxaban поне четири часа преди процедурата осигурява ефективна и безопасна антикоагулация.

Съществена част от случаите с „не-клапно“ ПМ имат значима клапна лезия. Поданализ на изпитването ROCKET AF* показа, че ефективността на rivaroxaban се запазва еднаква спрямо тази на warfarin, независимо от наличето или липсата на значимо клапно засягане.

НОАК са показани за профилактика на инсулт и системен емболизъм при болни с неклапно ПМ, което означава ПМ при липса на митрална стеноза, механична клапна протеза или клапно засягане с индикации за хирургично лечение. ROCKET AF изключва пациенти с хемодинамично значима митрална стеноза и механична клапна протеза.

Анализирани са 14 171 от общия брой участници, от които 2 003 имат значимо клапно засягане - основно митрална инсуфициенция (90%), следвана от аортна инсуфициенция (25%), аортна стеноза (11%).

Болните със значимо клапно засягане са по-възрастни и с повече съпътстващи заболявания в сравнение с останалата част от групата. Честотата на инсулт и системна емболия на фона на rivaroxaban спрямо warfarin остава постоянна (и без съществена промяна спрямо цялата изследвана популация) в групата със значимо клапно засягане (2.01 спрямо 2.43%) и в тази без значими клапни лезии (1.96 спрямо 2.22%).

Честотата на масивно кървене при приложение на rivaroxaban спрямо warfarin е по-висока при пациентите със значимо клапно засягане - 19.8% с ривароксабан спрямо 16.8% с варфарин (HR 1.25, 95% CI 1.05-1.49). При останалите пациенти не се наблюдава разлика между групите на rivaroxaban и warfarin - 14.2% с ривароксабан спрямо 14.1% с варфарин (HR 1.01, 95% CI 0.94-1.10; р=0.034).

Честотата на вътречерепните кръвоизливи, обаче, е по-ниска на фона на rivaroxaban в сравнение с warfarin и това съотношение се запазва и в двете изследвани подгрупи.

Положителните резултати от проучването ANNEXA-R (фаза ІІІ) доказаха, че andexanet alfa е ефективен и безопасен антидот на rivaroxaban (3). В предишни изпитвания за антидота се доказа, че той успешно антагонизира антикоагулантната активност на apixaban.

В първата част на проучването ANNEXA-R са участвали 41 здрави доброволци, които приемат rivaroxaban 20 mg за четири дни, след което са радномизирани (2:1) на andexanet alfa 800 mg интравенозен болус или на плацебо. В активната група се наблюдава моментално и съществено понижение на антикоагулантната активност на rivaroxaban.

Във втората част на ANNEXA-R ще се изследват ефективността и профилът на безопасност на andexanet alfa, приложен като интравенозен болус, последван от продължителна инфузия със скорост 8 mg/min за 120 минути или плацебо.

Към момента няма одобрен и достъпен антидот на НОАК. Витамин К1 в ниска доза може да се използва като антидот на ВКА, но лекарите често са изправени пред необходимостта да се справят с кървене на фона на НОАК. Очаква се скорошно одобрение на andexanet alfa от американската FDA.

Акроними на клинични проучвания:

X-VeRT - eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion Rivaroxaban

ROCKET AF - Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

ANNEXA-R - Andexanet Alfa a Novel Antidote to the Anticoagulant Effects of FXa Inhibitors - Rivaroxaban

Използвани източници:

1. Cappato R., Ezekowitz M., Klein A. et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. European Heart Journal (2014) 35, 3346-3355 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/47/3346.long

2. Breithardt G., Baumgartner H., Berkowitz S. et al. Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial. European Heart Journal (2014) 35, 3377-3385 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/22/eurheartj.ehu305

3. Portola Pharmaceuticals. Portola announced phase 3 ANNEXA-R Study of andexanet alfa and factor Xa inhibitor (Xarelto) met primary end point with high significance [press release]. January 2015 http://investors.portola.com/phoenix.zhtml?c=198136&p=irol-newsroomArticle&ID=2005429