Новости от Европейския кардиологичен конгрес



01/09/2015

На тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC`2015) бяха представени и обсъждани (и публикувани в European Heart Journal) пет нови клинични ръководства.

Ръководството на ESC за поведение при остър коронарен синдром (ACS) без персистираща елевация на ST сегмента (NSTE-ACS) е обновяване на версията от 2011 година с някои нови препоръки на базата на натрупаните доказателства през тези четири години (1).

Честотата на ACS остава висока - около три на 1000 души население; честотата на острия инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) намалява през посредното десетилетие, докато тази на острия инфаркт на миокарда без елевация на ST сегмента (NSTEMI) и на нестабилната стенокардия се увеличава.

Бързата диагноза и оценка на риска е от основно значение при NSTE-ACS. Затова на изследването на високочувствителен тропонин (hsTr) е отделено специално място в ръководството.

В сравнение със стандартните методи на изследване на тропонин, hsTr позволява установяване на по-ниски нива на циркулиращ тропонин, има по-висока отрицателна предсказваща стойност и намалява "слепия за тропонин" период, водейки до по-бързо установяване на ACS.

По-голямата част от насоките за поведение е посветена на антитромботичната терапия и на реваскуларизацията. Двойната антиагрегантна терапия (ДААТ) с ацетилсалицилова киселина (ASA) и P2Y12 инхибитор се препоръчва за всички пациенти с ACS.

Новите P2Y12 инхибитори (ticagrelor и prasugrel) се предпочитат пред clopidogrel. Предварителното насищане с prasugrel (преди коронарна артериография - СКАГ), обаче, не се препоръчва, поради установения повишен риск за кървене в проучването ACCOAST*. Това оставя ticagrelor като най-удобната алтернатива за ДААТ.

Cangrelor и vorapaxar наскоро бяха одобрени за приложение от европейската ЕМА, но в настоящото ръководство те не получават конкретни показания за приложение. Оптималната продължителност на ДААТ остава предмет на дискусии и трябва да се основава на индивидуална преценка на исхемичния и хеморагичен риск.

Продължаването на ДААТ над стандартния период от една година може да е от полза за болните с висок исхемичен риск и нисък хеморагичен риск - до 30 месеца с prasugrel и clopidogrel и до 48 месеца с ticagrelor (за предпочитане след първата година в намалена доза - 60 mg два пъти дневно) на базата на резултатите от наскоро публикуваните проучвания DAPT** и PEGASUS**.

Подчертава се важността на инвазивната коронарна артериография с тенденция към реваскуларизация като рутинен подход при NSTE-ACS. Времето на провеждане се определя от тежестта на изява и риска за усложнения. Спешна инвазивна стратегия (до два часа от представянето) се препоръчва при пациенти с много висок риск (шок, сърдечен арест, животозастрашаващи аритмии).

Ранна инвазивна стратегия (до 24 часа от представянето) трябва да се проведе при наличие на високорискови критерии: покачване или спадане на тропонин, динамични промени в ST сегмента или Т вълната и/или GRACE точков сбор >140.

Радиалният достъп е свързан с по-ниска честота на кървене и значително понижение на общата смъртност в сравнение с феморалния и се препоръчва при болни с NSTE-ACS, при условие, че операторът има достатъчно опит.

Вторичната превенция с промяна на начина на живот и приложение на високоинтензивна терапия със статин е от основно значение за подобряване на преживяемостта и предотвратяване на бъдещи нежелани сърдечносъдови събития.

Ръководството за поведение при инфекциозен ендокардит (ИЕ) е обновяване на версията от 2009 година (2). За този период е проведено и първото рандомизирано клинично проучване, оценяващо хирургичното лечение при ИЕ, подобряват се образните изследвания и се обръща по-сериозно внимание на необходимостта от работа в екип от общопрактикуващи лекари, кардиолози, кардиохирурзи, микробиолози, специалисти по инфекциозни заболявания (екипен подход за лечение на инфекциозен ендокардит - infective endocarditis team).

Въпреки подобренията в поведението, смъртността и честотата на сериозни усложнения при ИЕ остават високи. Основната цел на настоящото ръководство е да осигури ясни и прости правила, които да подпомогнат лекарите при взимане на решения.

То се фокусира върху профилактиката, нова концепция за референтен център и ендокардитен екип, ролята на трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография, нови критерии по Duke за диагностика и осъвремените подробни препоръки за антибиотично лечение.

Както и при предишната версия, профилактиката остава индицирана само за пациенти с най-висок риск, подложени на високорискови процедури. Предлага се практичен алгоритъм за поведение при съмнение за ИЕ. Болните трябва да бъдат насочвани за оценка и лечение към референтни центрове, в които има възможност за спешна хирургична намеса и наличие на мултидисциплинарен екип (ендокардитен екип).

Като нови основни образни критерии за поставяне на диагноза влизат установяването на парапротезна инсуфициенция чрез сърдечна компютърна томография (СТ) и наличието на абнормна активност около клапна протеза чрез 18F**-FDG PET/CT или SPECT/CT с радиоизтопно маркирани левкоцити.

Насоките за поведение при камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт (ВСС) от 2015 година обновяват версията от 2006 година (3). Фокусът е върху ВСС, тъй като скорошен консенсусен документ определя поведението при камерни аритмии. Документът разглежда епидемиологията, профилактичната, острата и дългосрочната терапия при пациенти с камерни аритмии.

Отделно внимание е посветено на болните с исхемична болест на сърцето, левокамерна дисфункция, кардиомиопатия, вродени първични аритмични синдроми, аритмии в детска възраст и при вродени сърдени заболявания, структурно нормални сърца, възпалителни и клапни заболявания и при някои специфични състояния като психиатрични заболявания, неврологични болести, обструктивна сънна апнея, аритмии, свързани с медикаменти, при трансплантирани пациенти, при спортисти, при случаи със синдром на Wolf-Parkinson-White и при хора в напреднала възраст.

Добре развита е секцията за скрининг на семейства, в които има случай на внезапна смърт. Уточнени са индикациите за аутопсия и молекулярна аутопсия на жертвите на внезапна смърт.

Авторите подчертават, че с изключение на бета-блокерите, наличните към момента антиаритмични лекарства не са доказали в рандомизирани клинични проучвания полза като първична терапия при пациенти с животозастрашаващи камерни аритмии или за превенция на ВСС, но всеки един от тези медикаменти е с потенциални странични ефекти, включително и проаритмия.

За първи път в това ръководство са дадени препоръки за подкожни имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори и носими (wearable) кардиовертер-дефибрилатори, както и за публични дефибрилатори. Обърнато е особено внимание на интервенционалната терапия чрез катетърна аблация или анти-аритмична хирургия.

Внимание заслужава разделът за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT) с дискусия за относителната важност на морфологията на QRS комплекса или на абсолютната му дължина.

Дадени са препоръки за използване на CRT за първична профилактика на ВСС според функционалния клас на пациента и наличието на синусов ритъм или предсърдно мъждене.

Нови са и насоките за поведение при перикардни заболявания (4), като подобно ръководство не е публикувано през последните 11 години. За този период навлиза използването на различни образни методи за диагноза, натрупват се нови епидемиологични данни и се променя терапията.

Перикардните заболявания са сравнително чести в клиничната практика, като най-срещаната форма е перикардитът, отговорен за 5% от посещенията на спешен кабинет поради гръдна болка.

В развитите страни, на преден план като етиология излизат вирусните заболявания, които са с много добра прогноза, докато туберкулозата остава водеща глобална причина за перикардит.

Предлага се нова диагностична стратегия за оценка на пациентите с перикардит и перикарден излив, която позволява селектиране на високорисковите болни за хоспитализация. Предложени са специфични диагностични критерии за остър и рекурентен перикардит.

Образните изследвания, включително сърдечно магнитно резонансно изследване (MRI) заемат важно място в цялостната диагностична оценка, особено при съмнение за съпътстващо засягане на миокарда.

Съществени промени настъпват в терапевтичната част, при наличие на резултати от първи рандомизирани клинични проучвания: colchicine се доказва като медикамент на първа линия за добавяне към стандартната противовъзпалителна терапия при пациенти с първи епизод на перикардит или с рецидиви, с оглед подобряване на отговора на терапията, увеличаване на честотата на ремисия и намаляване на рецидивите. Предлага се специфично терапевтично дозиране без натоварваща доза и съобразено с теглото на болния.

Вече са достъпни и нови терапевтични възможности за рефрактерен рецидивиращ перикардит, които включват имуносупресивна терапия (например azathioprine), интравенозни имуноглобулини (IVIGs) и антагонисти на интерлевкин-1 (IL-1) като anakinra.

Подчертава са ролята на въздържането от физическа активност при перикардни заболявания: при остър перикардит, например, то се препоръчва до отзвучаване на симптомите и нормализиране на маркерите за възпаление, като при активни състезатели периодът на въздържане от физическа активност трябва да е поне три месеца.

Ролята на хирургичното лечение също се променя - перикардиектомията се приема като полезна алтернатива в добавка към медикаментозната терапия при хора с рефрактерен рецидивиращ перикардит.

Съвместно с Европейското респираторно дружество, ESC издава през 2015 ръководство за поведение при пулмонална хипертония (предишната версия е от 2009 година) (5).

Новостите включват диагностичен алгоритъм с обновени стратегии за скрининг и терапевтичен алгоритъм с акцент върху комбинирана терапия и два наскоро одобрени медикамента.

Пулмоналната хипертония (ПХ) се дефинира като повишение на средното пулмонално артериално налягане >/=25 mmHg в покой при оценка с десностранна сърдечна катетеризация. Тя е патофизиологично нарушение, което включва множество клинични състояния и усложнява голяма част от сърдечносъдовите и респираторните заболявания.

Новата класификация включва пет основни типа ПХ:

- Пулмонална артериална хипертония с включен два подтипа - пулмонална венооклузивна болест и/или пулмонална капилярна хемангиоматоза и персистираща ПХ на новороденото

- ПХ в резултат на левостранно сърдечно заболяване

- ПХ в следствие на белодробно заболяване и/или хипоксия

- Хронична тромбемболична ПХ и други пулмонални артериални обструкции

- ПХ с неясен и/или мултифакториален механизъм

Променена е дефиницията на посткапилярната ПХ, обновен е диагностичният алгоритъм и са предложени нови стратегии за скрининг, подчертава се ролята на експертни референтни центрове, променен е диагностичният и терапевтичен алгоритъм при хроничната тромбемболична ПХ с включване на общи критерии за операбилност и за балонна пулмонална ангиопластика.

По отношение на терапията за ПХ са препоръчани няколко подхода:

- Общи мерки - физическа активност и контролирана рехабилитация, контрол на бременността и раждаемостта, постменопаузална хормонална терапия, елективна хирургия, профилактика на инфекции, психосоциална подкрепа, придържане към терапията, пътуване и генетична консултация

- Поддържаща терапия - перорални антикоагуланти, диуретици, кислород, дигоксин и други сърдечносъдови медикаменти, лечение за анемия и железен дефицит

- Специфична медикаментозна терапия с блокери на калциевите канали (nifedipine, diltiazem и amlodipine), ендотелин-рецепторни антагонисти (ambrisentan, bosentan, macicentan), инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, riocigulat), простациклинови аналози и простациклинови рецепторни агонисти (beraprost, epoprostenol, iloprost, treptostinil, selexipag) и експериментални медикаменти и стратегии

- Комбинирана терапия

- Лекарствени взаимодействия

- Балонна атриална септостомия

- Напреднала десностранна сърдечна недостатъчност

- Трансплантация

В следващите броеве на Кардио D ще можете да намерите по-подробна информация за всяко от новите клинични ръководства, както и още новини от тазгодишния конгрес на ЕSC (в четвърти брой на Кардио D за 2015 година)

* Акроними на клинични проучвания:

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy

PEGASUS-TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

** 18F - fludeoxyglucose, fluorodeoxyglucose - FDG

PET - позитронно-емисионна томография

SPECT - еднофотонна емисионна компютърна томография

Използвани източници:

1. Roffi M., Patrono C., Collet J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, August 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv320

2. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J, August 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319

3. Priori S., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, August 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv316

4. Adler Y., Charron P., Imazio M. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J, August 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318

5. Galie N., Humbert M., Vachiery J. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J, August 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv317