Миокардна реваскуларизация



01/09/2015

Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия (EACTS) публикуваха ръководство за миокардна реваскуларизация (1).

Необходимостта от тези насоки за поведение се определя от една страна от бързото развитие в областите на перкутанна и хирургична миокардна реваскуларизация, а от друга - от високата честота на сърдечносъдовите заболявания и водещата им роля в заболеваемостта и смъртността.

Въведение

През 2014 година операцията аорто-коронарен байпас (CABG) празнува своята 50-годишнина (първата е през 1964). Тринайсет години по-късно е проведена и първата перкутанна коронарна интервенция (PCI). От тогава и двете процедури претърпяват голямо развитие, като РСІ става една от най-често провежданите интервенции в медицината.

В областта на миокардната реваскуларизация има повече рандомизирани клинични проучвания отколкото за почти всички други процедури. В настоящото ръководство са включени данни от 100 рандомизирани клинични проучвания с 93 553 участници и проследяване от 262 090 пациенто-години.

Оценка на риска

Плановата миокардна реваскуларизация е показана тогава, когато ползите от гледна точка на преживяемост и повлияване на здравословното състояние (симптоми, функционален статус и качество на живот) надвишават очакваните негативни последици от процедурата.

Създадени са многобройни системи за оценка на риска. По-значимите от тях са:

- EuroSCORE - базиран е на остарели данни и не се използва повече

- EuroSCORE II - осъвременен вариант с по-нови данни

- Система за оценка на риска на американското Дружеството на гръдните хирурзи (STS) - специфичен модел за CABG и комбинирани сърдечни операции; определя вътреболничната 30-дневна смъртност, и вътреболничната заболеваемост

- SYNTAX - оценява анатомичната комплексност на коронарните лезии при пациенти със стволово засягане или триклонова коронарна болест

- SYNTAX ІІ - обединява анатомични с клинични фактори (възраст, креатинин, фракция на изтласкване - ФИ на лява камера - ЛК, хронична обструктивна белодробна болест и периферна артериална болест); предсказва дългосрочната смъртност при пациенти с комплексна триклонова коронарна болест или стволова стеноза

Идеалният модел за оценка на риска, какъвто все още не съществува, би трябвало да може да сравни краткосрочните ползи от РСІ с дългосрочните предимства на CABG.

Информирано съгласие

Пациентите, при които ще се провежда селективна коронарна артериография, трябва да бъдат информирани за ползите и рисковете, както и за терапевтичните последици от процедурата (ІС*).

Те трябва да получат адекватна информация за краткосрочните и дългосрочните ползи от реваскуларизацията, и за терапевтичните възможности. Трябва да им бъде предоставено достатъчно време за взимане на решение (ІС).

Всяка институция трябва да има свои протоколи за приложение на подходящата стратегия на реваскуларизация, в съответствие със съвременните ръководства (ІС). Тези протоколи се изготвят от „сърдечния екип“ (heart team), съставен от клиничен или не-инвазивен кардиолог, сърдечен хирург и интервенционален кардиолог.

В случаите, когато решението при конкретен болен е по-сложно и не се покрива от създадените протоколи, стратегията се дискутира от сърдечния екип (ІС).

Време за реваскуларизацията

След като решението за реваскуларизация е взето, при пациенти с изразена симптоматика (клас ІІІ според класификацията на Канадското сърдечносъдово дружество) или високорискова анатомия (стволова стеноза или неин еквивалент; триклонова коронарна болест или проксимално засягане на лявата предна десцендентна артерия - LAD; потисната систолна функция на ЛК), РСІ или CABG трябва да се извърши в рамките на две седмици.

При всички останали болни, със стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС) и индикация за реваскуларизация, е добре процедурата да се проведе в рамките на шест седмици.

Моментна (ad hoc) РСІ се дефинира като терапевтична интервенция, осъществена в рамките на същата процедура като диагностичната СКАГ. Ad hoc PCI е удобна, асоциирана с по-малко свързани с достъпа усложнения и често финансово ефективна и безопасна.

Ad hoc PCI, обаче, не трябва да се възприема като процедура по подразбиране - тя е показана при стабилни случаи само ако на пациента е предоставена адекватна информация и ако е проведена пълна диагностика, включително и функционални тестове.

Функционални тестове и изобразяване

Целта на тези методи е да потвърдят диагнозата ИБС, да документират миокардната исхемия при болни със стабилна симптоматика и витален миокард на фона на ЛК систолна дисфункция, да определят риска, да подпомогнат избора на терапевтична стратегия и да оценят нейната ефикасност.

Документирането на исхемия с помощта на функционални тестове при пациенти със съмнение за ИБС трябва да се проведе преди елективна инвазивна процедура. Излишните диагностични тестове трябва да се избягват.

Най-утвърдени стрес-изобразителни методи са ехокардиографията (ЕхоКГ) и перфузионната сцинтиграфия, комбинирани с физическо натоварване или фармакологичен стрес.

Изобразителни методи за оценка на исхемия са най-подходящи при хора с междинно висока вероятност преди теста за наличие на ИБС и не се препоръчват за тези с ниска или висока (тези с висока се насочват направо за СКАГ) вероятност (ІА).

Препоръчваните от настоящото ръководство методи за функционална оценка са стрес ЕхоКГ, нуклеарно изобразяване, стрес магнитно резонансно изобразяване (MRI) и перфузионна сцинтиграфия (ІА). Интересно е, че стрес ЕКГ тестът, основно използван в България, дори не се споменава в насоките за поведение.

Реваскуларизация при стабилна ИБС

Преди реваскуларизация, пациентите със стабилна ИБС трябва да получат подходяща медикаментозна терапия, поради доказаните й ползи по отношение на прогноза и облекчаване на симптоматиката.

Индикациите за реваскуларизация в тази група са облекчаване на симптомите, които персистират въпреки оптималната медикаментозна терапия и/или подобряване на прогнозата.

Най-добрите резултати за реваскуларизация се получават при:

- имплантиране на медикамент-излъчващи стентове (DES - drug eluting stents) при РСІ

- максимално използванe на артериални графтове при CABG

Реваскуларизация с цел подобряване на прогнозата се препоръчва при:

- стволова стеноза >50% (ІА)

- проксимална стеноза на LAD >50% (ІА)

- дву- или триклонова коронарна болест със стеноза >50% при увредена систолна функция на ЛК - ФИ <40% (ІА)

- наличие на голяма зона на исхемия - >10% от ЛК (ІВ)

- единствена проходима коронарна артерия със стеноза >50% (ІС)

За облекчаване на симптоматиката, реваскуларизация се препоръчва за всяка стеноза >50%, придружена от лимитираща стенокардия или еквивалент на стенокардия, която не отговаря на медикаментозна терапия (ІА). За всички стенози >50% допълнително условие, за да бъде реваскуларизацията индицирана, е наличие на документирана исхемия.

Реваскуларизация при остър коронарен синдром (ОКС) без елевация на ST сегмента

Основната цел на реваскуларизацията в този случай е да облекчи симптомите и да подобри прогнозата. Особено важна е ранната оценка на риска, за да се идентифицират пациентите с висок непосредствен и дългосрочен риск за смърт и сърдечносъдови инциденти, при които ранната инвазивна стратегия би намалила риска.

Към първичните критерии за висок риск се отнасят:

- Релевантно покачване или спадане в стойностите на тропонин

- Динамични промени в ST сегмента или Т вълната (с или без симптоми)

- GRACE** точков сбор >140

Към вторичните критерии за висок риск спадат:

- Диабет тип 2 (ДТ2)

- Бъбречна дисфункция (скорост на гломерулната филтрация - eGFR <60 ml/min/1.73 m2)

- Понижена систолна функция на ЛК (ФИ <40%)

- Ранна пост-инфарктна ангина

- Скорошна РСІ

- Предшестваща CABG

- Междинно висок към висок GRACE точков сбор

Спешна СКАГ (<2 часа) се препоръчва при болни с много висок исхемичен риск (рефрактерна ангина, съпътстваща сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, животозастрашаващи аритмии или хемодинамична нестабилност (ІС).

Ранна инвазивна стратегия (<24 часа) трябва да се проведе при пациенти с поне един първичен високорисков критерий (ІА). Инвазивна стратегия (<72 часа) е индицирана при наличие на поне един вторичен високорисков критерий или рецидивираща симптоматика (ІА).

При болните с нисък риск, без рецидивиращи симптоми, се препоръчва неинвазивно документиране на индуцируема исхемия преди решение за инвазивна оценка (ІА). Показано е използване на нова генерация DES за реваскуларизация при ОКС (ІА).

Реваскуларизационната стратегия (ad hoc РСІ на таргетната лезия/многоклонова РСІ/CABG) трябва да се базира на клиничното състояние и съпътстващите заболявания, както и на тежестта на заболяването (разпределението и ангиографските характеристики на лезиите, според локалния протокол на сърдечния екип) (ІС).

При около една трета от пациентите с ОКС, СКАГ показва наличие на ендоклонова коронарна болест, а 50% имат многоклоново засягане. При стабилизирано състояние, изборът на реваскуларизационна стратегия може да се провежда аналогично на този при случаи със стабилна ИБС.

Ако се вземе решение за провеждане на CABG след РСІ на таргетната лезия, общото мнение е, че трябва да се изчака 48-72 часа, но решението за времето на провеждане на CABG трябва да бъде индивидуално, според симптомите, хемодинамичната стабилност, коронарната анатомия и белезите на исхемия.

Двойната антиагрегантна терапия трябва да се разглежда само като относително противопоказание за CABG и не изисква прилагане на специфични хирургични мерки за намаляване на кървенето.

Реваскуларизация при миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI)

За всички пациенти с начало на симптоматиката <12 часа и персистираща ST елевация или (вероятно) нов ЛББ се препоръчва реперфузионна терапия (ІА). РСІ се предпочита пред фибринолиза, при условие че се осъществи от опитен екип и навреме (ІА).

Когато са минали >12 часа от началото на симптоматиката, РСІ е показана при наличие на персистираща исхемия, животозастрашаващи аритмии или ако болката и ЕКГ промените са били с прекъсвания (ІС).

РСІ трябва да се проведе при болни с изразена остра сърдечна недостатъчност или кардиогененн шок в резултат на STEMI, независимо от времето, изминало от началото на симптомите (ІВ).

Реперфузия с първична РСІ трябва да се обсъди и в случаите с късно представяне - 12-48 часа от началото на болката (ІІаВ).

Първичната РСІ трябва да се ограничи до таргетния съд, с изключение на пациентите с кардиогенен шок или персистираща исхемия след РСІ на предполагаемата таргетна лезия (ІІаВ).

Етапна реваскуларизация на не-таргетните лезии трябва да се обсъди при болни с многоклонова коронарна болест и симптоми или белези на исхемия в рамките на дни до седмици след първичната РСІ (ІІаВ).

Възможно е, при селектирани пациенти, да се проведе реваскуларизация на не-таргетна лезия по време на същата процедуа като първичната РСІ (ІІbB). Когато не е възможно да се проведе РСІ на инфарктната артерия, а исхемията персистира, трябва да се обсъди CABG (ІІаС).

По отношение на техниката се препоръчва:

- стентиране (вместо балонна ангиопластика) (ІА)

- използване на нова генерация DES (вместо обикновени метални стентове - BMS) (ІА)

- радиалният достъп се предпочита пред феморалния при наличие на достатъчен опит (ІІаА)

- тромбаспирация може евентуално да се използва при селектирани пациенти (IIbA)

Ако е проведена фибринолиза, трябва да се осъществи транспорт до РСІ-център в рамките на 24 часа (ІА) и за същия период да се проведе СКАГ с тенденция за реваскуларизация на инфактната артерия (ІА). Оптималното време на провеждане на ангиография след успешна фибринолиза и при стабилни пациенти е от 3 до 24 часа след фибринолизата (ІІаА).

При наличие на шок или изразена остра сърдечна недостатъчност след фибринолиза, се препоръчва спешна ангиография (ІВ). Спешна спасителна РСІ е показана при неуспешна фибринолиза (<50% резолюция на ST сегмента или персистираща болка на 60-ата минута (ІА).

Спешна РСІ трябва да се проведе също така и при наличие на рекурентна исхемия, хемодинамична нестабилност, животозастрашаващи камерни аритмии или данни за ре-оклузия на съда след първоначално успешна фибринолиза (ІА).

Ако при пациенти със STEMI се налага провеждане на CABG (най-често поради неподходяща анатомия за РСІ) се препоръчва ако е възможно да се изчака от три до седем дни след острия инцидент.

Реваскулиризация при сърдечна недостатъчност

На фона на хронична сърдечна недостатъчност и ЛК систолна дисфункция (ФИ </=35%) препоръките за реваскуларизация са:

- CABG трябва да се проведе при значима стволова стеноза или еквивалент на стволова стеноза с проксимални стенози на LAD и циркумфлексната артерия (LCx) (ІС) и при многоклонова коронарна болест със сигнифактна LAD стеноза (ІВ)

- Трябва да се обсъди провеждане на ЛК аневризмектомия по време на CABG при пациенти с голяма ЛК аневризма, при риск за руптура, голям тромб или когато аневризмата е източник на аритмии (ІІаС)

- Миокардна реваскуларизация трябва да се обсъди при наличие на витален миокард (ІІаВ)

- Хирургична ЛК реконструкция би могла да се проведе при пациенти с цикатрикс в зоната на LAD, особено когато е вероятно да се постигне индекс на ЛК телесистолен обем <70 ml/m2 (IIbB)

- В случаите, когато не е индицирана хирургия, може евентуално да се проведе РСІ при подходяща анатомия (IIbC)

Реваскуларизация при кардиогенен шок

Острият миокарден инфаркт е отговорен за около 75% от случаите на кардиогенен шок и честотата на това усложнение остава постоянна (6-8%) през последните десетилетия.

Кардиогенният шок, като усложнение на острия миокарден инфаркт, се дължи на ЛК дисфункция в 80% от случаите, а в останалата част - на механични усложнения: руптура на папиларен мускул с високостепенна митрална инсуфициенция (7%), междукамерен дефект (4%) или руптура на свободната стена (1%).

При наличие на остра сърдечна недостатъчност на фона на ОКС се препоръчва спешна ЕхоКГ за оценка на ЛК и клапната функция и изключване на механични усложнения (ІС), както и спешна инвазивна оценка (ІВ).

РСІ по спешност е показана при болни с кардиогенен шок на фона на STEMI или ОКС без елевация на ST сегмента при наличие на подходяща коронарна анатомия (ІВ), а при липса на такава - трябва да се проведе CABG (ІВ).

Механичните усложнения на острия миокарден инфаркт налагат спешна дискусия в сърдечния екип и спешна хирургична намеса при хемодинамична нестабилност (ІС).

Интра-аортна балонна контрапулсация трябва да се обсъди при болни с хемодинамична нестабилност в резултат на механични усложнения (ІІаС), но не е показана рутинно при всички пациенти с кардиогенен шок (ІІІА).

Реваскуларизация при пациенти с ДТ2

При диабетици със STEMI, първичната РСІ, проведена в препоръчаните времеви интервали, е за предпочитане пред фибринолиза (ІА). При тези с ОКС без елевация на ST сегмента е показана ранна инвазивна стратегия (ІА).

При стабилни болни с многоклонова коронарна болест и/или доказателства за исхемия трябва да се проведе миокардна реваскуларизация (ІВ), като препоръчвана стратегия е CABG вместо РСІ при приемлив хирургичен риск (ІА).

При провеждане на CABG, стремежът трябва да е към използване на двете вътрешни гръдни артерии (arteria mammaria interna - IMA) (ІІаВ). Все още е спорен въпросът дали билатералното използване на IMA увеличава риска за дълбоки стернални раневи усложнения, към каквито диабетиците са особено склонни, но със сигурност е известно, че подобна процедура подобрява дългосрочната прогноза.

При стабилна многоклонова коронарна болест и SYNTAX </=22 трябва да се обсъди РСІ като алтернатива на CABG (ІІаВ). Препоръчва се използване на нова генерация DES (ІА).

При пациенти, които приемат metformin, бъбречната функция трябва да бъде внимателно мониторирана за два-три дни след СКАГ/РСІ (ІС). Това се прави заради риска за лактатна ацидоза след приложение на контрастно вещество.

Не се препоръчва преустановяване на приема на метформин при всички диабетици, на които предстои коронарна ангиография, но при съпътстващо наличие на бъбречна дисфункция, медикаментът трябва да бъде спрян преди процедурата.

Реваскуларизация при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ)

При болните с умерено или тежко ХБЗ, CABG трябва да се предпочита пред РСІ на фона на многоклонова коронарна болест и наличие на симптоматика/исхемия, при условие че хирургичният риск е приемлив и очакваната продължителност на живота е над една година (ІІаВ).

При висок хирургичен риск или очаквана продължителност на живота под една година, предпочитаната процедура трябва да е РСІ (ІІаВ). При провеждане на РСІ трябва да се използват нова генерация DES (ІВ).

Трябва да се обсъди отлагане във времето на CABG след провеждане на СКАГ, докато отшуми ефектът на контрастния агент върху бъбречната функция (ІІаВ). Преди СКАГ и особено при eGFR <40 ml/min/1.73m2, при болните с ХБЗ трябва да се проведе хидратиране с изотоничен разтвор за около 12 часа преди ангиографията, което да се продължи поне 24 часа след процедурата (ІА).

Целта е да се намали риска за контраст-индуцирана нефропатия (КИН). Използването на високи дози статини (rosuvastatin 40/20 mg или atorvastatin 80 mg) преди СКАГ също доказано понижава честотата на КИН и трябва да се прилага при липса на противопоказания (ІІаА).

Препоръчва се използване на нискоосмоларни или изоосмоларни контрастни вещества, като не се превишава обща доза до 4 ml/kg (ІА). Само при това условие може диагностичната СКАГ да премине към ad hoc PCI.

Реваскуларизация при пациенти с необходимост от клапни интервенции

Около 40% от болните с клапно заболяване имат съпътстваща ИБС. Преди клапна хирургия, СКАГ е показана в следните ситуации (ІС):

- Анамнеза за ИБС

- Съмнение за миокардна исхемия

- ЛК систолна дисфункция

- При мъже над 40-годишна възраст и при пост-менопаузални жени

- При наличие на рискови фактори за ИБС (>/=1)

- Във всички случаи с вторична митрална инсуфициенция

Когато вероятността за ИБС е ниска или конвенционалната ангиография е технически невъзможна или високорискова, трябва да се обсъди провеждане на компютър-томографска (СТ) ангиография (ІІаС).

При първична индикация за клапна интервенция препоръките са:

- CABG е показана при болни с първична индикация за аортна или митрална клапна хирургия и проксимална коронарна стеноза >70% (ІС) и трябва да се обсъди ако стенозата е 50-70% (ІІаС)

- РСІ трябва да се обсъди при пациенти с индикация за транскатетърно аортно клапно имплантиране (ТАVІ) и проксимална коронарна стеноза >70% (ІІаС) и при тези с първична индикация за транскатетърна митрална клапна интервенция и стеноза >70% (ІІаС)

При първична индикация за реваскуларизация:

- Хирургия на митралната клапа се препоръчва за болни с високостепенна митрална инсуфициенция и ФИ >30%, при които ще се провежда CABG (ІС) и трябва да се обсъди на фона на умерена митрална регургитация (ІІаВ)

- Когато ФИ е </=35%, пластика на митрална клапа с умерена до високостепенна инсуфициенция по време на CABG е терапевтична опция (ІІаС)

- Уместно е провеждане на стрес тест при пациенти с първична индикация за CABG и умерена митрална инсуфициенция, за оценка на степента на исхемия и динамичния характер на регургитацията (ІІаС)

- Хирургия на аортната клапа трябва да се обсъди при болни с първична индикация за CABG и умерена аортна стеноза (клапна площ 1-1.5 cm2) или среден трансклапен градиент 24-40 mmHg при наличие на нормален кръвоток

Реваскуларизация при съпътстваща каротидна артериална болест

Честотата на срещане на значими каротидни стенози при пациентите с ИБС е ниска, но, обратно на това, 40% от болните, при които се провежда каротидна ендартеректомия (СЕА) имат значима ИБС и биха имали полза от предоперативна оценка на сърдечносъдовия риск.

При предстояща CABG, Доплерово ултразвуково изследване на каротидните артерии е показано при пациенти с анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение), или с каротиден шум (ІС).

Доплер-сонография трябва да бъде обсъдена при наличие на многоклонова коронарна болест, периферна артериална болест (ПАБ) или при възраст над 70 години (ІІаС). Скрининг за каротидни стенози не се препоръчва при необходимост от спешна CABG и липса на анамнеза за инсулт/ТИА (ІІІВ).

Каротидна реваскуларизация се препоръчва за болни със скорошен (до шест месеца) инсулт или ТИА при наличие на каротидна стеноза 70-99% (ІС) и може евентуално да се обсъди при тези със стеноза 50-69% (IІbС).

Когато няма анамнеза за инсулт или ТИА в предходните шест месеца, може да се обмисли евентуална каротидна реваскуларизация при мъже с двустранни 70-99% каротидни стенози или едностранна 70-99% стеноза при контралатерална оклузия, или едностранна 70-99% каротидна стеноза с предшестващ ипсилатерален тих мозъчен инсулт (IІbС).

Изборът на каротидна реваскуларизационна техника (СЕА или каротидно артериално стентиране - CAS) при пациенти, на които предстои CABG, трябва да се основата на съпътстващите заболявания, анатомията на супра-аортните съдове и локалния опит (ІІаВ).

CAS е за предпочитане в следните случаи (ІІаС):

- Пост-радиационна или пост-хирургична стеноза

- Затлъстяване, анатомични особености на шията, трахеостомия, ларингеална парализа

- Стенози на различни каротидни нива или в горната част на вътрешната каротидна артерия

- Наличие на съпътстващи заболявания, които са противопоказание за СЕА

Ацетилсалицилова киселина (ASA) трябва да се прилага непосредствено преди и след каротидна реваскуларизация (ІА). Двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) с ASA и clopidogrel е показана за поне един месец след CAS (ІВ). Ако CAS се проведе преди планова CABG, необходимостта от приложение на ДААТ обикновено забавя операцията с 4-5 седмици.

Реваскуларизация при съпътстваща ПАБ

При пациенти с ПАБ и ОКС се препоръчва съдовата хирургична интервенция да се отложи и първо да се третира ИБС, с изключение на случаите, в които има опасност за живота на болния или за загуба на крайник (ІС).

Изборът между CABG и РСІ трябва да следва общите препоръки за реваскуларизация (ІС). При CABG трябва да се избягва взимане на вени от крак с изразени клинични симптоми на ПАБ.

Профилактична миокардна реваскуларизация, преди високорискова съдова хирургия, може да се обсъди при стабилни пациенти с наличие на перситиращи белези на обширна исхемия или при висок сърдечносъдов риск (IIbB).

Повторна реваскуларизация и хибридни процедури

Ранната недостатъчност на графт след CABG се среща при до 12% от графтовете, но малка част от тях (около 3%) са клинично значими. При ранна постоперативна исхемия и недостатъчност на графт, СКАГ е показана в следните случаи (ІС):

- Симптоми на исхемия и/или повишени биомаркери, насочващи към периоперативен миокарден инфаркт

- Исхемични ЕКГ промени, съответстващи на голяма зона на риск

- Нови значими сегментни нарушения в кинетиката

- Хемодинамична нестабилност

Решението за повторна CABG или РСІ трябва да се вземе на момента от сърдечния екип на базата на възможностите за реваскуларизация, зоната на риск, съпътстващите заболявания и клиничното състояние (ІС). В тези случаи РСІ е за предпочитане пред повторна CABG, ако е технически възможна (ІІаС).

Ако се провежда РСІ, реваскуларизацията на нативните артерии или ІМА графт е за предпочитане пред интервенция върху венозните графтове (ІІаС).

При прогресия на заболяването или късна недостатъчност на графтовете, повторна реваскуларизация при наличие на техническа възможност е индицирана при изразена симптоматика или обширна зона на исхемия, въпреки оптималната медикаментозна терапия (ІВ).

РСІ е предпочитана процедура пред повторната CABG (ІІаС), но повторна CABG трябва да се обсъди при липса на проходим ІМА графт към LAD. Когато се провежда повторна CABG, графтът на избор трябва да е ІМА (ІВ).

При наличие на техническа възможност, се предпочита РСІ на нативните артерии (ІІаС). Перкутанните интервенции върху венозни графтове са свързани с повишен риск за дистална коронарна емболизация, което води до перипроцедурен миокарден инфаркт. В тези случаи се препоръчва използване на DES (ІА) и устройства за дистална протекция (ІВ).

При наличие на рестеноза се препоръчва повторна РСІ (ІС) с използване на DES (ІА) или медикамент-покрити балони (ІА). За установяване на свързани със стентовете механични проблеми трябва да се обсъди използване на интраваскуларен ултразвук (IVUS) и/или оптична-кохерентна томография (ОСТ) (ІІаС).

При тромбоза в стент е индицирана спешна РСІ за възстановяване на проходимостта на стента и съда, и възстановяване на миокардната перфузия (ІС). По време на процедурата трябва да се обмисли използване на тромб-аспирация и балонна дилатация с високо налягане (ІІаС). Наличието на механични проблеми, свързани със стента, прави подходящо използването на IVUS и/или ОСТ (ІІаС).

След тромбоза в стент ДААТ трябва да включва мощни инхибитори на P2Y12 рецептора (ticagrelor или prasugrel) вместо clopidogrel (ІС).

Превенция на камерни аритмии чрез реваскуларизация

При хора, преживели сърдечен арест извън болница, трябва спешно да се проведе СКАГ и при нужда - реваскуларизация, независимо от ЕКГ промените, при условие че липсва ясна не-коронарна причина за аритмията (ІІаВ). При пациенти с „електрическа буря“ също трябва да се проведе спешна СКАГ и при необходимост - реваскуларизация (ІІаС).

При болни с ИБС и ФИ <35% преди профилактичното имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор (ICD), трябва да се оцени наличието на резидуална исхемия и да се обсъди реваскуларизация.

След провеждане на реваскуларизация трябва да се направи оценка за обратно ремоделиране на ЛК в рамките на шест месеца, преди да се пристъпи към профилактично имплантиране на ICD (ІІаВ).

Лечение на надкамерни аритмии след реваскуларизация

Нововъзникнало предсърдно мъждене (ПМ) се наблюдава при 2-6% от пациентите след РСІ и при близо една трета от тези след CABG. Бета-блокерите намаляват честотата на ПМ след CABG и се препоръчват при липса на противопоказания (ІА). При висок риск за ПМ трябва да се обсъди предоперативно приложение на amiodarone (ІІаА).

Рискът за инсулт и емболия е увеличен при болните с нововъзникнало ПМ след РСІ или CABG и поради това при тях трябва да се обмисли включване на антикоагулантна терапия според общите препоръки за антикоагулация при ПМ. След CABG антикоагулантната терапия трябва да се прилага поне три месеца, след което рискът за инсулт да се преоцени (ІІаС).

Хирургичното затваряне (отстраняване) на ухото на ляво предсърдие по време на CABG е с клас на индикация IIb. Същото важи и за перкутанното затваряне на ухото на ляво предсърдие по време на РСІ при пациенти с ПМ, които имат противопоказания за дългосрочна антиагрегантна + антикоагулантна терапия.

Процедурни аспекти на CABG

Бета-блокерите не трябва да бъдат спирани, за да се избегне остра исхемия. Статините също трябва да се продължат в периоперативния период, а ако няма такава терапия - да се инициира. Може да се наложи блокерите на ренин-ангиотензиновата система (РАС) да се спрат за 1-2 дни преди операция, за да се избегнат потенциалните негативни ефекти на периоперативната хипотония.

Броят на кръвопрелетите единици е независим предсказващ фактор за неблагоприятен изход след CABG, затова таргетния хематокрит трябва да е около 24%.

Препоръчва се пълна реваскуларизация (ІВ), с артериален ІМА графт към LAD (ІВ), със скелетонизирана (изолирана) дисекция на ІМА при диабетици или при двустранно харвестиране на ІМА (ІВ), евентуално и при всички останали случаи (ІІаВ).

Анатомичната дефиниция за пълна реваскуларизация е байпасиране на всички епикардни артерии с диаметър >/=1.5 mm и редукция на лумена с >/=50% на поне един ангиографски образ.

Пълна артериална реваскуларизация е показана при пациенти с лошо качество на вените, независимо от възрастта (ІС) и трябва да се обсъди при болни с достатъчна очаквана продължителност на живота (ІІаВ).

Билатерално използване на ІМА е подходяща възможност за хора под 70-годишна възраст (ІІаВ). Радиалната артерия трябва да се използва само при коронарни артерии с високостепенни стенози (ІВ).

Ендоскопското харвестиране на вени е от полза за намаляване на честотата на раневите усложнения (ІІаА). Манипулациите върху аортата трябва да са минимални (ІВ). При пациенти над 70 години и/или с белези на генерализирана атеросклероза трябва да се проведе СТ- или епиаортно скениране на аортата.

При наличие на изразено атеросклеротично засягане на асцендентната аорта се препоръчва провеждане на CABG без екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК) или използване на техники „без докосване“, с оглед превенция на периоперативен инсулт (ІВ).

Хирургия без ЕКК трябва да се обсъди за подгрупи от високорискови болни в центрове с достатъчен опит (ІІаВ). Минимално инвазивна CABG е подходяща терапевтична опция за пациенти с изолирано засягане на LAD (ІІаС).

Процедурни аспекти на РСІ

Балонната ангиопластика, която е заменена от стентирането, все още може да намери приложение, като например при техническа невъзможност за имплантиране на стент, при съд, който е твърде малък, за да се стентира (<2 mm) или при пациенти с критични стенози и необходимост от спешна хирургия.

Основен недостатък на BMS е високата честота на рестенози - 20-30% честота на ангиограска рестеноза 6-9 месеца след имплантация. Към момента няма условие, при което BMS да се предпочитат пред DES. При рядко срещаната коронарна перфорация, покритите стентове могат да бъдат животоспасяващи.

DES от първа генерация намаляват риска за рестеноза с 50-70% спрямо BMS, но се наблюдава известно увеличение на риска за много късна тромбоза в стента. Поради това те са изцяло заменени от новата генерация DES.

DES от новата генерация елиминират проблема с много късна стент-тромбоза и безопасността им е поне толкова добра, колкото на BMS. Тяхната повишена ефикасност и безопасност позволява неограничената им употреба при болните с ИБС и индикация за РСІ, включително при тези с диабет, многоклонова коронарна болест, стволова стеноза, остър миокарден инфаркт, рестенози, венозни графтове и хронични оклузии.

По подразбиране, нова генерация DES трябва да се използват във всички клинични ситуации и типове лезии.

Медикамент-покритите балони представляват атрактивна терапевтична опция за пациенти с рестеноза след имплантация на DES, въпреки че за сега няма данни дали те са толкова ефективни и безопасни за тази индикация, както новата генерация DES.

По отношение на интракоронарните диагностични техники, изследването на фракционен резерв на кръвотока (FFR) е показано за идентифициране на хемодинамично значими коронарни стенози при стабилни пациенти, при които липсват доказателства за индуцируема исхемия (ІА).

FFR може да се използва за ръководене на РСІ при многоклонова коронарна болест (ІІаВ). Разграничителната стойност на FFR за идентифициране на хемодинамично значими стенози е 0.80.

При избрани случаи е уместно да се проведе IVUS за оптимизиране на имплантирането на стента (ІІаВ), както и за оценка на тежестта на засягане и оптимизиране на лечението на непротектирана стволова лезия (ІІаВ).

IVUS или ОСТ могат да се използват за оценка на механизма на дисфункция на стента (ІІаС). ОСТ също може евентуално да се използва за оптимизиране на имлантацията на стент (IIbC).

Бифуркационните лезии са чести - 10-15% от всички коронарни интервенции. При РСІ на бифуркации се предпочита стентиране на основния съд, последвано от провизионна балонна ангиопластика с или без стентиране на страничния клон, вместо рутинно стентиране на двата съда (ІІаА).

В случаите, в които все пак са имплантирани два стента, се препоръчва процедурата да завърши с едновременно раздуване на два балона (“kissing” balloon) в двата съда. РСІ на непротектирана дистална стволова бифуркация е предизвикателна процедура с по-лош клиничен изход в сравнение с остиалните или средни стенози на ствола.

При пациенти без предшестваща CABG или скорошен миокарден инфаркт, при които се провежда ангиография, пълна коронарна оклузия се среща в около 25% от случаите. Пълната оклузия се приема за хронична при оценена продължителност над три месеца.

Перкутанна реканализация на хроничните тотални оклузии (СТО) трябва да се обсъди при болните, при които се очаква редукция на исхемията в съответстващата миокардна територия и/или облекчаване на стенокардията (ІІаВ). Не се препоръчва ad hoc РСІ за СТО.

Ретроградна реканализация на СТО може да се обмисли след неуспешен антеграден подход или като първичен подход при избрани пациенти (IIbC).

Остиални са лезиите, намиращи се на 3 mm от началото на съда. Коронарните остиални лезии често не са манифестация на коронарна атеросклероза, а по-скоро на аортит или на радиационно излагане. При РСІ на остиални лезии трябва да се използват DES (ІІаВ).

Антитромботична терапия при пациенти със стабилна ИБС и провеждане на РСІ

Антиагрегантна терапия преди и по време на РСІ:

- ASA се препоръчва преди планово стентиране (ІВ)

- Натоварващата ASA доза е 150-300 mg (или 80-150 mg венозно) при липса на предварителен прием

- Clopidogrel 600 mg натоварваща доза при планова РСІ е показана след като е известна коронарната анатомия и е взето решение за провеждане на РСІ, за предпочитане поне два часа преди процедурата; поддържащата доза на clopidogrel e 75 mg (ІА)

- Може евентуално да се проведе и предварително насищане с clopidogrel при болни с висока вероятност за наличие на значима коронарна болест (IIbC)

- Няма данни за полза от системно предварително насищане с clopidogrel преди диагностична СКАГ

- На фона на поддържаща доза от clopidogrel 75 mg може да се приложи нова натоварваща доза от 600 mg след потвърждаване на индикацията за РСІ (IIbC)

- Антагонисти на гликопротеин (GP) IIbIIIa трябва да се използват само за „спасителни“ ситуации (интрапроцедурно формиране на тромб, бавен кръвоток, заплашващо затваряне на съда)

Антиагрегантна терапия след стентиране:

- Препоръчва се ДААТ за поне един месец след имплантиране на BMS (ІА) и за шест месеца след DES (ІВ)

- По-малка продължителност на ДААТ (<6 месеца) след имплантиране на DES може да се обсъди при болни с висок хеморагичен риск (IIbA)

- Терапията с ASA трябва да продължи постоянно (ІА)

- ДААТ може да се продължи за повече от шест месеца при висок исхемичен и нисък хеморагичен риск (IIbC)

- Пациентите трябва да бъдат инструктирани относно важността за придържане към антиагрегантната терапия

Антикоагулантна терапия:

- Нефракциониран хепарин (НФХ) 70-100 U/kg (ІВ)

- Bivalirudin (0.75 mg/kg болус, последвани от 1.75 mg/kg на час до четири часа след процедурата) в случаи с хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ІС)

- Bivalirudin (0.75 mg/kg болус, последвани от 1.75 mg/kg на час до четири часа след процедурата) при болни с висок риск за кървене (ІІаА)

- Enoxaparin венозно 0.5 mg/kg (ІІаВ)

Антитромботична терапия при ОКС без елевация на ST сегмента

Антиагрегантна терапия:

- ASA се препоръчва за всички пациенти без контраиндикации с първоначална натоварваща доза 150-300 mg (или 80-150 mg i.v.) и поддържаща доза 75-100 mg дневно дългосрочно, независимо от терапевтичната стратегия (ІА)

- В допълнение към ASA трябва да се прилага инхибитор на P2Y12 рецептора и тази терапия трябва да продължи поне 12 месеца при липса на противопоказания (например много висок хеморагичен риск) (ІА)

- Prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg дневно поддържаща доза) е показан при пациенти с известна коронарна анатомия, при които ще се проведе РСІ (ІВ) (prasugrel е противопоказан при болни с предшестващ инсулт или ТИА и не се препоръчва при хора >/=75 години)

- Приложението на prasugrel не се препоръчва, когато коронарната анатомия не е известна (ІІІВ)

- Ticagrelor (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно поддържаща доза) трябва да се прилага при пациенти с умерен до висок риск за исхемични инциденти, независимо от първоначалната терапевтична стратегия, включително и при тези, които предварително са приемали clopidogrel (ІВ)

- Clopidogrel (600 mg натоварваща доза и 75 mg дневно поддържаща доза) трябва да се използва само тогава, когато ticagrelor или prasugrel не са достъпни или са противопоказани (ІВ)

- Антагонистите на GP IIbIIIa трябва да се използват само при „спасителни“ ситуации (ІІаС)

- Предварителното приложение на GP IIbIIIa антагонисти преди да е известна коронарната анатомия не се препоръчва (ІІІА)

За антикоагулантната терапия важи общото правило да не се преминава от един антитромбинов медикамент на друг (ІІІВ) (с изключение на добавянето на НФХ към fondaparinux) - особено от НФХ към нискомолекулярен хепарин (НМХ) и обратно - и антикоагулацията да се преустанови след РСІ (ІІаС), освен в специфични ситуации, като например ЛК аневризма и/или тромбоза, ПМ, продължително залежаване, отложено сваляне на дезилето).

Препоръките са следните:

- Антикоагулация трябва да се прилага при всички пациенти в допълнение към антиагрегантната терапия (ІА)

- Изборът на антикоагулантна терапия става на базата на исхемичния и хеморагичния риск и според профила ефикасност-безопасност на избрания агент (ІС)

- Bivalirudin (0.75 mg/kg болус, последвани от 1.75 mg/kg на час до четири часа след процедурата) е показан като алтернатива на НФХ + GP IIbIIIa инхибитор по време на РСІ (ІА)

- При контраиндикации за bivalirudin трябва да се приложи НФХ (ІС)

- При болни на терапия с fondaparinux (2.5 mg дневно подкожно) се прилага единичен болус НФХ (85 UI/kg или 60 UI/kg при съпътстващо приложение на GP IIbIIIa инхибитор) по време на РСІ (ІВ)

- Enoxaparin трябва да бъде обсъден като антикоагулант по време на РСІ при пациенти, които са получавали предварително подкожен enoxaparin (ІІаВ)

- Антагонистите на GP IIbIIIa трябва да се използват само при „спасителни“ ситуации или при данни за липса на възстановяване на кръвотока след отваряне на съда (no-reflow), или при тромботични усложнения (ІІаС)

- Предварителното приложение на GP IIbIIIa може евентуално да бъде обсъдено при високорискови пациенти, на които предстои трансфер за първична РСІ (ІІbB)

Антитромботична терапия при STEMI

Антиагрегантна терапия:

- ASA се препоръчва за всички пациенти без контраиндикации с първоначална натоварваща доза 150-300 mg (или 80-150 mg i.v.) и поддържаща доза 75-100 mg дневно дългосрочно, независимо от терапевтичната стратегия (ІА)

- В допълнение към ASA трябва да се прилага инхибитор на P2Y12 рецептора и тази терапия да продължи поне 12 месеца при липса на противопоказания, като например много висок хеморагичен риск (ІА)

- Prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg дневно поддържаща доза) при липса на противопоказания (ІВ)

- Ticagrelor (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно поддържаща доза) при липса на противопоказания (ІВ)

- Clopidogrel (600 mg натоварваща доза и 75 mg дневно поддържаща доза) трябва да се използва само тогава, когато ticagrelor или prasugrel не са достъпни или са противопоказани (ІВ)

- Препоръчва се приложение на инхибитори на P2Y12 рецептора още при първия медицински контакт (ІВ)

Антикоагулантна терапия:

- Антикоагулация трябва да се прилага при всички пациенти, в допълнение към антиагрегантната терапия (ІА)

- Изборът на антикоагулантна терапия става на базата на исхемичния и хеморагичния риск и според профила ефикасност-безопасност на избрания агент (ІС)

- НФХ 70-100 IU/kg i.v. болус, последвани от интравенозна инфузия при липса на планирано приложение на GP IIbIIIa инхибитор; 50-70 IU/kg i.v. болус на фона на терапия с GP IIbIIIa инхибитор (ІС)

- Bivalirudin 0.75 mg/kg болус, последвани от 1.75 mg/kg на час до четири часа след процедурата (ІІаА)

- Enoxaparin i.v. 0.5 mg/kg с или без GP IIbIIIa инхибитор

Антикоагулация след РСІ по повод на ОКС

При избрани пациенти, които получават ASA и clopidogrel, може евентуално да се приложи ниска доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно), когато рискът за кървене е нисък (IIbB).

Антикоагулация по време на РСІ при пациенти на перорална антикоагулантна терапия (ОАК)

Една значима част от болните (6-8%), при които се провежда РСІ, имат индикация за ОАК с антагонисти на витамин К (ВКА) или новите (пер)орални антикоагуланти (НОАК) - ПМ с умерен и висок емболичен риск (CHA2DS2-VASc*** >/=2), механична клапна протеза (само ВКА) или венозна тромбемболия.

Плановата РСІ може да се осъществи без допълнителна антикоагулация при INR (international normalized ratio) >2.5. В останалите случаи се препоръчва използване на допълнителна парентерална антикоагулация, независимо от времето на последен прием на ВКА/НОАК (ІС). Перипроцедурната антикоагулантна терапия трябва да се спре веднага след първичната РСІ (ІІаС).

Радиалният достъп е за предпочитане, за да се намали перипроцедурния хеморагичен риск. Препоръчваната стратегия е плановата РСІ да се провежда без прекъсване на ОАК и да се избегне застъпването с хепарин, което води до увеличаване на честотата на хеморагични и исхемични усложнения.

При наличие на ясна индикация за ОАК (изброени по-горе), антикоагулантната терапия трябва да се прилага в допълнение към антиагрегантната (ІС). При пациенти със стабилна ИБС и нисък хеморагичен риск (HAS-BLED**** </=2) тройна антитромботична терапия с ОАК (НОАК или ВКА), ASA 75-100 mg дневно и clopidogrel 75 mg дневно се прилага за един месец след имплантиране на BMS или DES, последвана от двойна антитромботична терапия с ОАК и ASA или clopidogrel до 12 месеца (ІІаС).

ДААТ може да се приеме като алтернатива на инициалната тройна антитромбоцитна терапия при болни със стабилна ИБС и ПМ с нисък емболичен риск (CHA2DS2-VASc </=1) (ІІаС).

В ситуация с индикация за антикоагулация, нисък хеморагичен риск (HAS-BLED </=2), но след ОКС, първоначалната тройна антитромботична терапия с ОАК (НОАК или ВКА), ASA 75-100 mg дневно и clopidogrel 75 mg дневно трябва да се прилага за шест месеца, независимо от типа на стента, последвана от двойна антитромботична терапия с ОАК и ASA или clopidogrel до 12 месеца (ІІаС).

Когато се налага приложение на ОАК и хеморагичният риск е висок (HAS-BLED >/=3), първоначалната тройна антитромботична терапия с ОАК (НОАК или ВКА), ASA 75-100 mg дневно и clopidogrel 75 mg дневно трябва да се прилага за един месец, последвана от двойна антитромботична терапия с ОАК и ASA или clopidogrel, независимо от клиничната ситуация (стабилна ИБС или ОКС) и типа на стента (ІІаС).

В селектирани случаи двойната антитромботична терапия с ОАК (НОАК или ВКА) и clopidogrel 75 mg дневно може да се приеме като алтернатива на инициалната тройна антитромбоцитна терапия (IIbB). Приложението на prasugrel или ticagrelor като част от тройната антитромбоцитна терапия не се препоръчва (ІІІС).

Продължителност на ДААТ след РСІ

ДААТ трябва да бъде прилагана поне един месец след имплантация на BMS и шест месеца след DES при пациенти със стабилна ИБС, и за една година при болните с ОКС, независимо от реваскуларизационната стратегия.

Гастропротекция

Европейската и американската лекарствени регулаторни агенции изказаха опасения за намалена ефективност на clopidogrel при комбинирането му с инхибитори на протонната помпа (особено с omeprazole и esomepazole).

Данните за потенциалните взаимодействия, обаче, все още са противоречиви и не могат да се дадат категорични препоръки за клиничната практика. Пациентите, които приемат ДААТ, са с повишен риск за гастроинтестинално кървене.

Въпреки това, инхибиторите на протонната помпа не бива да се предписват автоматично на всички болни с ДААТ, а да се ограничават до тези с предишен епизод на кървене от гастроинтестиналния тракт, язвена болест или с повишен хеморагичен риск (ІА).

При по-новите инхибитори на протонната помпа, като pantoprazole, не са доказани фармакодинамични взаимодействия с clopidogrel.

Хирургия на фона на ДААТ

Поведението при пациенти на ДААТ, които са насочени за хирургична интервенция, зависи от степента на спешност и от тромботичния и хеморагичен риск във всеки конкретен случай. Повечето хирургични интервенции могат да се проведат на фона на ДААТ, или поне при прием на ASA, с приемлив риск за кървене.

За да се намали тромботичния и хеморагичния риск, се препоръчва плановата не-сърдечна хирургия да се отложи до завършване на пълния препоръчван курс на ДААТ (ІА) (най-добре шест месеца при стабилна ИБС и една година след ОКС) и интервенцията да се проведе без прекъсване на терапията с ASA.

При подготовка за хирургична интервенция с висок или много висок хеморагичен риск, clopidogrel трябва да се преустанови пет, а prasugrel - седем дни преди операцията (ІІаС). ДААТ трябва да се възстанови възможно най-скоро след CABG (ІІаС) (по възможност в рамките на 24 часа) с натоварваща доза на clopidogrel, prasugrel и ticagrelor).

При болни с много висок тромботичен риск, например през първата седмица след стентиране, пет дни преди операцията може да се премине от clopidogrel на обратим антиагрегант с къс полуживот, например GP IIbIIIa инхибитор, който да се спре четири часа преди хирургия. Замяната на ДААТ с НФХ или НМХ не е ефективна.

Уместно е изследване на тромбоцитна функция при прекъсване на антиагрегантната терапия, вместо приложение на стандартните времена на изчакване при болни, на които предстои CABG (ІІаС).

Дългосрочна терапия след миокардна реваскуларизация

Терапия със статин, с прицелна стойност за холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) <1.8 mmol/l, трябва да се прилага при всички пациенти след реваскуларизация при липса на противопоказания (ІА). Препоръчва се прием на ниска доза ASA (75-100 mg дневно) (ІА), а при непоносимост към ASA - на clopidogrel (ІВ).

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) трябва да се прилагат при всички болни с ИБС и наличие на сърдечна недостатъчност, преживян миокарден инфаркт, ФИ на ЛК <40%, артериална хипертония или диабет. При непоносимост към ACEi, алтернатива са ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) (ІА).

При наличие на артериална хипертония систолното артериално налягане трябва да се поддържа <140 mmHg (ІІаА), а диастолното - <90 mmHg (<85 mmHg при наличие на диабет) (ІА). При диабетиците стойностите на гликирания хемоглобин трябва да са <7% (ІА).

Бета-блокери трябва да се прилагат при пациенти със сърдечна недостатъчност или ЛК систолна дисфункция (ІА). Алдостерон-рецепторни антагонисти (ARA) са показани при персистиращи симптоми на сърдечна недостатъчност (NYHA ІІ-ІV ФК) и ФИ <35% въпреки лечението с ACEi (или ARB) и бета-блокер (ІА).

Ivabradine трябва да се обсъди за понижаване на риска за хоспитализации по повод сърдечна недостатъчност при болни в синусов ритъм, с ФИ 70 удара/минута и персистираща симптоматика (NYHA ІІ-ІV ФК) въпреки терапията с оптимална доза бета-блокер, ACEi (или ARB) и ARA (или ARB) (ІІаВ).

Проследяване на пациентите след миокардна реваскуларизация

При асимптомни болни, ранно провеждане на стрес тест с образно изследване трябва да се обсъди в следните ситуации (ІІаС):

- При професии, свързани с риск за собствената или чужда безопасност (пилоти, шофьори, гмуркачи и други)

- Активни спортисти

- При занимания в свободното време, свързани с висока кислородна консумация

- След ресусцитация по повод внезапна смърт

- Пациенти с непълна или субоптимална реваскуларизация, дори и при липса на симптоми

- Болни с усложнения по време на реваскуларизацията (периоперативен миокарден инфаркт, екстензивна дисекация по време на РСІ, ендартеректомия по време на CABG)

- При диабетиците, особено тези на инсулин

- На фона на многоклонова коронарна болест и остатъчна интермедиерна стеноза

Рутинен стрес тест с образно изследване може да се направи >2 години след РСІ и >5 години след CABG (IIbC). След високорискова РСІ (например непротектирана стволова стеноза) може евентуално да се проведе късна (3-12 месеца) контролна СКАГ, независимо от симптоматиката (IIbC).

При пациентите, които имат симптоми, ако резултатите от стрес теста показват нисък риск, трябва да се интензифицира медикаментозната терапия и да се стимулира промяна в начина на живот (ІС).

При резултати от стрес образните тестове, показващи висок риск (исхемия при ниско натоварване, с ранно начало, множествени зони на сегментни нарушения в кинетиката или обратим перфузионен дефект), трябва да се проведе СКАГ (ІС).

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

** GRACE може да се изчисли на www.gracescore.org

*** CHA2DS2-VASc

C - застойна сърдечна недостатъчност - 1 т.

H - хипертония - 1

А - възраст >75 години - 2

D - диабет - 1

S - предишен инсулт - 2

V - съдово заболяване - 1

А - възраст >65 години - 1

S - женски пол - 1

**** HAS-BLED

H - хипертония - 1 т.

А - абнормна бъбречна/чернодробна функция - всяко по 1

S - предишен инсулт - 1

B - анамнеза или предиспозиция за кървене - 1

L - лабилен INR - 1

Е - възраст >65 години - 1

D - медикаменти/алкохол - всяко по 1

Използван източник:

1. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541-2619 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/35/37/2541.full.pdf