Комбинираната антихипертензивна терапия olmesartan/amlodipine понижава артериалното налягане и подобрява параметрите на камерно-артериалното куплиране



01/09/2015

Комбинираната антихипертензивна терапия с olmesartan/amlodipine води до значително понижение на стойностите на артериалното налягане (АН), определено амбулаторно и измерено в лекарския кабинет, и подобрява параметрите на камерно-артериално куплиране дори при едномесечен период на приложение.

Въведение

В покой и при здрави хора, характеристиките на сърцето и на съдовете са така нагодени едни спрямо други, че да се получи оптимално съотношение между работа и ефективност на сърцето. Това е същността на камерно-артериалното куплиране или динамичната връзка между сърцето и кръвоносните съдове.

В опростен вариант камерно-артериалното куплиране може да се представи като съотношение между артериалния еластанс - Еа (белег за следнатоварването) и камерния телесистолен еластанс - Ev (показател за миокарден контрактилитет) (1).

В нормални условия Еа/Ev е между 0.7 и 1.0. При физически усилия индексът намалява, отразявайки непропорционалното повишение на следнатоварване и контрактилитет, за да може да се осигури адекватна сърдечна работа за повишените енергийни нужди на тялото (2).

Развитието на артериална хипертония (АХ) е свързано с увеличена ригидност на артериите и на лява камера (ЛК). В дългосрочен план това води до ЛК ремоделиране и увеличени кислородни потребности на миокарда (3). В ригидните артерии, скоростта на пулсовата вълна е по-висока, което води до ранно връщане на отразената вълна и допълнително увеличаване на телесистолния товар на ЛК.

При хипертоници както Еа, така и Ev нарастват в сравнение с нормотензивни хора (4). Съществуват доказателства, че съотношението Еа/Еv остава непроменено при мъжете с АХ, но намалява при жени с АХ в резултат на диспропорционално увеличение на камерния контрактилитет (Ev) в сравнение с артериалната ригидност (Еа) (5).

Поставихме си за цел да анализираме едновременно антихипертензивната ефективност на комбинираната антихипертензивна терапия olmesartan/amlodipine и ранното (в рамките на един месец) повлияване на показателите на камерно-артериално куплиране и диастолна функция на ЛК.

Дизайн на проекта, материали и методи

В началния анализ на резултатите са включени 11 участници, от които един отпадна (преустановяване на приема на olmesartan/amlodipine, поради значително понижение на стойностите на АН, до 90/60 mmHg). Останалите 10 пациенти бяха проследени в рамките на един месец от инициирането на терапията.

Средната възраст в групата бе 57+/-14 години, петима мъже, средната продължителност на АХ преди иницииране на терапия с olmesartan/amlodipine бе шест години. 46% са пушачи, 64% имаха лабораторни данни за дислипидемия, в групата няма диабетици, със заседнал начин на живот бяха 64%, а един от тях имаше фамилна анамнеза за ранна исхемична болест на сърцето.

Предшестващата терапия включваше бета-блокер в 46% от случаите, инхибитор на антиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) - при 27%, ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) - при 18%, блокер на калциевите канали (ССВ) - при 27%, диуретик - при 36% и централно действащо антихипертензивно средство - при 18%. Трима от пациентите (27%) бяха без предхождаща антихипертензивна терапия.

Използваните дози olmesartan/amlodipine:

- 20/5 mg - при шест участници

- 40/5 mg - при четири пациенти

- 40/10 mg - при един болен

Методите на изследване включваха амбулаторно измерване на АН от пациента, измерване на АН в лекарския кабинет, както и различни показатели на условията на натоварване на ЛК, диастолна функция, контрактилитет, артериална ригидност и растежимост.

Каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна (cfPWV) се определя като каротидно-феморалното разстояние, измерено по права линия, се раздели за времето, необходимо на пулсовата вълна да достигне от каротидната до феморалната артерия. Измерването може да се проведе със стандартен ехографски апарат, снабден с трансторакална или съдова сонда.

Артериалният еластанс (Еа) е белег на следнатоварването на ЛК и отразява ефективната артериална еластичност. Определя се като САН се раздели на ударния обем на ЛК. Повишаването на стойностите на Еа е свързано с увеличено следнатоварване, а понижението на Еа - с подобряване на артериална еластичност.

Камерният телесистолен еластанс (Ev) се определя като частно на САН и телесистолния обем на ЛК. Отразява контрактилитета на ЛК и по-високите стойности говорят за повишен контрактилитет.

Вентрикуло-артериалният импеданс (Zva) отразява общото следнатоварване на ЛК и се изчислява по формулата Zva=(САН+среден градиент през аортна клапа)/индексиран ударен обем.

Телесистолният стрес на стената на ЛК (ESS) също е показател за следнатоварването на ЛК. Може да се измери неинвазивно, с помощта на ехокардиографски анализ по следната формула ESS=(0.33 x ТСР х САН)/[ЗСЛК х (1+ЗСЛК/ТСР)], където ТСР представлява телесистолен размер, а ЗСЛК - дебелина на задната стена на ЛК.

Като показатели за диастолна функция на ЛК анализирахме индексирания обем на лявото предсърдие (средната стойност от обема на лявото предсърдие от четири- и дву-кухинен апикален срез по метода площ-дължина, индексиран спрямо телесната повърхност) и съотношението на ранната диастолна скорост на кръвотока през митралната клапа и ранната тъканна диастолна скорост в областта на залавното място на септума и латералната стена на ЛК към пръстена на митрална клапа - E/e’ септално и латерално.

Растежимостта на аортата измерихме на 3 cm над аортната клапа с М-мод ехокардиография, отчитайки систолния и диастолен диаметър на аортата (AoС и АоД) и пулсовото АН, по формулата Аортна растежимост=[2 х (АоС-АоД)/АоД] х пулсово АН

Повишените стойности на аортната растежимост говорят за по-добра еластичност на аортата, а понижените - за увеличена артериална ригидност.

Резултати

Средните амбулаторни стойности на АН преди инициирането на терапия с olmesartan/amlodipine бяха 152+/-8.9 mmHg за САН и 93.5+/-10.6 mmHg за ДАН. На фона на лечение в рамките на един месец амбулаторно измереното САН се понижи до 119.4+/-19.7 mmHg (р=0.002), а амбулаторното ДАН до 74.9+/-10.8 mmHg (р=0.001).

Измереното в лекарския кабинет АН също се редуцира съществено: САН от 163.9+/-12.7 mmHg до 130.1+/-19.9 mmHg (р=0.001); ДАН от 100+/-10.3 mmHg до 82.1+/-11.6 mmHg (р=0.003).

От останалите проследявани параметри скоростта на пулсовата вълна (cfPWV), артериалният еластанс - Еа (белег на следнатоварване), камерно-артериалният импеданс - Zva (общо следнатоварване на ЛК), телесистолният стрес на ЛК стена намаляват значимо в резултат на приложение на комбинацията olmesartan/amlodipine, докато телесистолният еластанс - Ev (показател за контрактилитет), индексираният обем на лявото предсърдие, аортната растежимост и показателите на ЛК диастолна функция не се повлияват съществено.

Камерно-артериалното куплиране, отразено чрез съотношението Еа/Еv, изходно е 0.59+/-0.17 и остава без съществена промяна след едномесечен прием на olmesartan/amlodipine - 0.5+/-0.19, въпреки описаното значително понижение на артериалната ригидност (Еа и cfPWV). Причината за това може да се отдаде на малката извадка, както и на известно, макар и без статистическа значимост, понижение на Ev.

Поносимостта към терапията е много добра. От изследваната група един пациент съобщава за страничен ефект - изразени отоци по долните крайници, което налага промяна на антихипертензивната терапия.

Обсъждане

Изнесените първоначални данни (набирането на пациенти продължава) показват, че комбинираната антихипертензивна терапия с olmesartan/amlodipine проявява освен значителен антихипертензивен ефект, също и ранно положително повлияване на артериалната ригидност и показателите на камерно-артериално куплиране, преди повлияване на показателите на диастолна функция на ЛК.

Известно е, че съществуват съществени различия между антихипертензивните класове по отношение на ефектите им върху артериалната ригидност и камерно-артериалното куплиране. Тези разлики се базират на диференциалните ефекти на медикаментите върху качествата на артериалната стена и автономната нервна система (6).

Инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (РАС) - ACEi и ARB, и ССВ имат по-изразени положителни ефекти върху еластичността на артериалните съдове в сравнение с по-старите антихипертензивни класове, като диуретиците и неселективните и не-вазодилатиращите бета-блокери (7).

Общи характеристики на тези класове антихипертензивни медикаменти са вазодилатиращите им качества и способността им да намаляват отразяването на пулсовата вълна и параметрите на аугментация.

Известно е, че комбинирането на различни антихипертензивни класове може да доведе до синергистични ефекти по отношение на понижение на артериалното налягане и взаимно неутрализиране на някои странични ефекти.

Затова комбинираната антихипертензивна терапия се приема по-скоро като правило, отколкото като изключение при воденето на лечението и се препоръчва като инициална терапия при пациенти с повишен сърдечносъдов риск или със значително увеличени изходни стойности на АН (8).

Все още не е достатъчно проучен въпросът дали комбинирането на медикаменти с положителни ефекти върху съдовата и камерна еластичност и условия на натоварване би довело до синергичен ефект по отношение на подобряване на условията на камерно-артериално куплиране.

Изводите за клиничната практика:

- Комбинирата антихипертензивна терапия с olmesartan/amlodipine има изразен ефект върху понижението на стойностите на амбулаторно определеното и измереното в лекарския кабинет АН

- Съществуват достатъчен брой показатели, които могат да се измерят неинвазивно, лесно и без съществено оскъпяване и удължаване на изследването, и които отразяват състоянието на съдовата система (артериална ригидност и еластичност) и камерно-артериалното куплиране

- Приложението на комбинирана терапия с olmesartan/amlodipine води до ранно (още в рамките на първия месец) подобрение в показателите на артериална ригидност и благоприятно повлияване на вентрикуло-артериалното куплиране

Доц. д-р Яна СИМОВА, проф. д-р Цветана КЪТОВА, доц. д-р Велислава КОСТОВА

Национална кардиологична болница - София

Използвани източници:

1. Chantler P., Lakatta E. Arterial-ventricular coupling with aging and disease. Front. Physiol. 2012; 3:90 http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fphys.2012.00090/full

2. Najjar S., Scuteri A., Lakatta E. Arterial aging: is it an immutable cardiovascular risk factor? Hypertension 2005; 46, 454-462 http://hyper.ahajournals.org/content/46/3/454

3. Kuznetsova T., D`hooge J., Kloch-Badelek M. et al. Impact of hypertension on ventricular-arterial coupling and regional myocardial work at rest and during isometric exercise. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2012; 25:882-890 www.onlinejase.com/article/S0894-7317(12)00361-6/fulltext

4. Lam C., Roger V., Rodeheffer R. et al. Cardiac structure and ventricular-vascular function in persons with heart failure and preserved ejection fraction from Olmsted County, Minnesota. Circulation 2007; 115, 1982-1990 http://circ.ahajournals.org/content/115/15/1982

5. Chantler P., Melenovsky V., Schulman S. et al. The sex-specific impact of systolic hypertension and systolic blood pressure on arterial-ventricular coupling at rest and during exercise. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 295, H145-H153 http://ajpheart.physiology.org/content/295/1/H145

6. Protogerou A., Papaioannou T., Blacher J. et al. Central blood pressures: do we need them in the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic target? J Hypertens. 2007; 25(2):265-72 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2007&issue=02000&article=00002&type=abstract

7. Protogerou AD. Effect of antihypertensive drugs on central blood pressure over and above brachial blood pressure: focusing on blood pressure amplification. Medicographia. 2010;32:254-261

8. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf