Exforge HCT – когато малко не ни достига



01/09/2015

Тройната антихипертензивна комбинация в една таблетка amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide 10 mg/160 mg/12,5 mg (Exforge HCT®, Novartis) позволява постигане на таргетните стойности на артериалното налягане (АН) и може да доведе до съществено понижение на 10-годишния риск за фатален сърдечносъдов инцидент. Демонстрация на това можете да видите в представения клиничен случай.

Описание на клиничен случай

Мъж на 58 години с артериална хипертония (АХ) от 15 години, с наднормено телесно тегло (индекс на телесна маса 27 kg/m2), пушач. Пациентът е с лабораторни данни за дислипидемия от около пет години, по повод на което приема статин. Последна стойност на общия холестерол - 4.9 mmol/l.

Антихипертензивната му терапия е променяна често през последните години. Приемал е медикаменти от всички антихипертензивни класове като монотерапия или в различни комбинации. В повечето случаи терапията е била променяна поради недостатъчна ефективност, с изключение на инхибитор на ангиотезин конвертиращия ензим (ACEi), който е преустановен поради страничен ефект - кашлица.

Настоящата терапия включва комбинация в една таблетка от valsartan 160 mg и hydrochlorothiazide (HCT) 12,5 mg сутрин, amlodipine 5 mg вечер, и статин. На фона на тази терапия АН, измерено в дома, обикновено е 140-145/90-100 mmHg. Болният споделя, че понякога в резултат на служебни или други ангажименти пропуска вечерния прием на медикаменти.

Към момента пациентът е без оплаквания, артериалното му налягане е 155/94 mmHg на дясната ръка, 151/90 mmHg на лявата ръка и 148/92 mmHg в изправено положение на дясната ръка.

С наличните дотук данни може да определим риска на болния за фатален сърдечносъдов инцидент в рамките на 10 години според системата SCORE (www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf): резултатът показва висок сърдечносъдов риск при SCORE точков сбор = 9%.

При насочено изследване за субклинична увреда на таргетни органи се установява:

- Пулсово АН - 61 mmHg

- Без ЕКГ данни за левокамерна (ЛК) хипертрофия

- Ехокардиографски данни за гранични стойности за теледиастолна дебелина на стените на ЛК, индекс на ЛК маса 105 g/m2, ЛК диастолна дисфункция първа степен - нарушена релаксация

- Дебелина интима-медия на общата каротидна артерия - 0.8 mm

- Скорост на каротидно-феморалната пулсова вълна - 11 m/s

- Индекс глезен-мишница - 1.1

- Запазена бъбречна функция без данни за микроалбуминурия

Резултатите от изследването показват данни за наличие на асимптомна увреда на два таргетни органа: съдове (според пулсовото АН и скоростта на пулсовата вълна) и сърцето.

Проведе се амбулаторно мониториране на стойностите на АН - Холтер АН, който показа наличие на повишени стойности на АН през целия 24-часов период на мониториране, през дневния и през нощния период, както и недостатъчно нощно понижение на АН (dipping).

Обобщавайки изходните характеристики при болния, може да се каже следното:

- Пациент с 10-годишен риск за фатален сърдечносъдов инцидент 9% (висок риск)

- С данни за субклинична органна увреда

- Липса на ефективен контрол на стойностите на АН на фона на тройна антихипертензивна терапия с ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), блокер на калциевите канали (ССВ) и НСТ

Какво поведение беше избрано?

Дадени бяха напътствия за промяна в начина на живот - отказ от тютюнопушене, редукция на телесно тегло, здравословно хранене, ограничение на приема на натриев хлорид, редовна физическа активност.

Модифицирана беше антихипертензивната терапия, така че да се постигне по-добър контрол на АН: вместо комбинацията valsartan/HCT 160 mg/12,5 mg + amlodipine 5 mg се премина на комбинирана антихипертензивна терапия в една таблетка amlodipine/valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg (Exforge HCT®, Novartis) - една таблетка сутрин.

След един месец пациентът беше поканен на контролен преглед. Установи се следното:

- Персистира тютюнопушене

- Без редукция на телесно тегло

- Нормализиране на стойностите на АН, измерени в дома - 125-130/80-85 mmHg

- Достигане до прицелните стойности на АН, измерено в лекарския кабинет - 138/87 mmHg на дясна ръка, 135/84 mmHg на лява ръка

- Без данни за ортостатична хипотония - АН в изправено положение 132/80 mmHg

- Липса на странични ефекти

На контролния преглед един месец след промяна в терапията се проведе амбулаторно мониториране на АН с Холтер АН, което показа нормализиране на стойностите на АН през целия 24-часов период на наблюдение, през деня и през нощта и възстановяване на нощния dipping.

При повторно изчисление на риска по SCORE се установи, че 10-годишният риск за фатален сърдечносъдов инцидент се понижава от 9% на 5%, което поставя пациента на границата между категориите умерено висок и висок сърдечносъдов риск.

Ако се опитаме да обобщим поведението и резултатите, може да се каже следното:

- Модифицирането на антихипертензивната с ССВ+ARB+НСТ чрез увеличение на дозата на ССВ позволи достигане до таргетните стойности на АН, измерено както в дома, така и в лекарския кабинет и с помощта на Холтер АН

- Понижението на АН се постигна единствено чрез увеличение на дозата на антихипертензивната терапия, тъй като болният не спазва дадените насоки за промяна в начина на живот

- Антихипертензивната терапия се опрости, като броят на приеманите таблетки се сведе от две на една, с което се очаква постигане на по-добър комплайънс

- Поносимостта към терапията остана отлична

- В резултат единствено на понижение на АН 10-годишният риск за фатален сърдечносъдов инцидент се редуцира от 9% на 5% (ако в допълнение към усилията на лекарите пациентът се откаже от тютюнопушенето, рискът би бил 3%!)

Обсъждане

Описаният клиничен случай представлява пример за често срещано съчетание на рискови фактори и неефективен контрол на АН дори на фона на тройна антихипертензивна терапия.

За България, по данни на Националната лига по хипертония, е известно, че АХ засяга 43% от мъжете и 40% от жените в активна възраст (между 24 и 65 години). Всеки трети хипертоник във възрастта 35-44 години не знае за заболяването си (1).

Около половината от тези, които знаят, че имат АХ, не се лекуват. Сред приемащите антихипертензивна терапия контролът на АН не е задоволителен при приблизително двама от трима мъже и при всяка втора жена (1).

Причините за незадоволителния контрол на АН са много и включват недостатъчна ефективност на терапията, лоша поносимост към антихипертензивните медикаменти, липса на добър комплайънс, което се дължи както на проблеми с поносимостта, така и на назначаването на сложни терапевтични режими, включващи голям брой медикаменти.

Съществуват и фактори от страна на лекарите, като например терапевтичната инертност, която се изразява в липса на адекватна промяна в антихипертензивната терапия тогава, когато подобна промяна е необходима, за да се достигнат прицелните стойности на АН.

Невъзможността за постигане на таргетните стойности на АН е свързана с персистиране на повишен сърдечносъдов риск (2, 3). При достигане до препоръчваните от настоящите ръководства прицелни стойности за АН (4), както беше показано в описания клиничен случай, сърдечносъдовият риск може съществено да бъде намален.

Цялостният подход при пациентите с АХ изисква преминаване през няколко етапа. Оценката на сърдечносъдовия риск е началната стъпка, като препоръчваната система за оценка на риска е SCORE (5).

Следва определянето на стойностите на АН (измерено в дома, в лекарския кабинет и при необходимост провеждане на амбулаторно мониториране на стойностите на АН) и оценка за наличие на увреда на таргетните органи (6).

Следващата стъпка е избор на антихипертензивна терапия. Настоящите тенденции са все по-рядко използване на монотерапия, тъй като ефективен контрол на стойностите на АН на фона на монотерапия се постига едва при малък процент от хипертониците (7).

Комбинирането на антихипертензивните медикаменти има предимството не само на по-ефективно и по-бързо понижение на АН, но и на възможност за проява на синергичен ефект на отделните компоненти на терапията. При хора с висок сърдечносъдов риск се препоръчва първоначалният избор на терапевтична стратегия да е комбинирана антихипертензивна терапия (4).

Една от препоръчваните антихипертензивни комбинации от ръководството за поведение при АХ на Европейското кардиологично дружество и Европейската асоциация по хипертония (4) е ARB и ССВ със или без НСТ.

Exforge HCT представлява комбинация от ССВ, ARВ и НСТ (amlodipine, valsartan, HCT), фиксирана в една таблетка и с наличие на различни дозови нива. Съществуват много доказателства от рандомизирани клинични проучвания, обсервационни анализи и мета-анализи за мощния антихипертензивен ефект на медикамента, както и за неговата безопасност и добра поносимост (8, 9, 10).

Предимството на използването на фиксирани антихипертензивни комбинации е в създаване на по-голямо удобство за пациента, а от тук - и в повишаване на комплайънса към терапията (11).

Наличието на различни дозови нива във фиксираните комбинации, от друга страна, осигурява възможност на лекуващия лекар да титрира дозата, като продължава да използва удобството на комбинираната в една таблетка антихипертензивна терапия (12,13).

В конкретния случай, който разгледахме, като причини за недостатъчна ефективност на антихипертензивната терапия може да се приемат липсата на добър комплайънс от страна на пациента, както и липсата на титриране на дозата на антихипертензивните медикаменти до постигане на прицелните стойности на АН от страна на лекуващия лекар.

За да решим проблема в описания случай, трябва от една страна да подобрим комплайънса на пациента (например като опростим терапията), а от друга - да интензифицираме антихипертензивната терапия. Последното може да се осъществи с титриране на дозите на някой от медикаментите или с добавяне на нов (четвърти) медикамент, което, обаче, би усложнило допълнително терапия и съответно би намалило още повече комплайънса.

Затова избрахме титрирането на дозата на ССВ като стратегия, а възможността за приложение на фиксирана тройна комбинация в необходимите дози (Exforge HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg) ни дава допълнителната възможност за подобряване на комплайънса.

Доц. д-р Яна СИМОВА, д.м.

Национална кардиологична болница

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. www.hypertensionleaguebg.info/bg/

2. Benetos A., Thomas F., Bean K. et al. Why cardiovascular mortality is higher in treated hypertensives vs. subjects of the same age, in the general population. J Hypertens 2003;21:1635-1640

3. Redon J., Cea-Calvo L., Lozano J. et al. Differences in blood pressure control and stroke mortality across Spain: the Prevencion de Riesgo de Ictus (PREV-ICTUS) study.Hypertension 2007;49:799-805 http://hyper.ahajournals.org/content/49/4/799

4. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

5. Conroy R., Pyorala K., Fitzgerald A. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/24/11/987.long

6. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T. et al. Risk prediction is improved by adding markersof subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010;31:883-891 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/7/883.long

7. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27(11):2121-58 http://journals.lww.com/jhypertension/Citation/2009/11000/Reappraisal_of_European_guidelines_on_hypertension.1.aspx

8. Calhoun D., Crikelair N., Yen J. et al. Amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide triple combination therapy in moderate/severe hypertension: Secondary analyses evaluating efficacy and safety. Advances in Therapy 2009; 26 (11):1012-102 http://link.springer.com/article/10.1007/s12325-009-0077-7

9. Sison J еt.al. Real-world clinical experience of amlodipine/valsartan and amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide in hypertension: the EXCITE study. Curr Med Res Opin 2014; 1-9 http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1185/03007995.2014.942415

10. KizilirmakP et.al. The Efficacy and Safety of Triple vs Dual Combination of Angiotensin II Receptor Blocker and Calcium Channel Blocker and Diuretic: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich).2013; 15:193-200.

11. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs. 2002;62(3):443-62 http://link.springer.com/article/10.2165/00003495-200262030-00003

12. Gupta A., Arshad S., Poulter N. Compliance, safety and effectiveness of fixed dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55:399-407 http://hyper.ahajournals.org/content/55/2/399.full

13. Claxton A., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-1310 www.clinicaltherapeutics.com/article/S0149-2918(01)80109-0/abstract