АСЕ инхибитори и НСТ – една от предпочитаните антихипертензивни комбинации



01/09/2015

Комбинираната антихипертензивна терапия се използва все по-често, като една от препоръчваните и предпочитаните антихипертензивни комбинации е тази на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и диуретик. При избора на диуретик можем да се спрем на тиазиден или тиазидоподобен диуретик, като все още не може да се даде ясно предпочитание към един от тези два подкласа.

След като е взето решение за иницииране на антихипертензивна терапия и достигаме до избора на конкретен медикамент или комбинация от медикаменти, трябва да имаме предвид, че:

- Основните ползи от антихипертензивната терапия идват от самото понижение на АН

- Ефектите върху прогнозата на отделните антихипертензивни класове са подобни, или се различават само в малка степен

- Клиничният ход при всеки конкретен пациент е непредвидим

- Всички класове антихипертензивни медикаменти имат определени предимства, но също така и контраиндикации или нежелани странични ефекти

Затова в ръководството за поведение при АХ на Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското дружество по хипертония (ESH) не се предлага „класиране“ на медикаментите, а всеки един от основните пет антихипертензивни класа се приема като еднакво подходящ за иницииране на терапия, при условие че бъдат отчетени придружаващите заболявания и специфичните увреди на таргетни органи (1).

Известно е, че монотерапията успява ефективно да понижи стойностите на АН само при ограничен брой случаи. Повечето пациенти се нуждаят от комбинация от поне два антихипертензивни медикамента, за да постигнат прицелните стойности на АН.

Затова към настоящия момент се обсъжда въпросът не дали комбинираната антихипертензивна терапия е от полза, а по-скоро за това дали (и кога) комбинираната терапия трябва да се предшества от монотерапия.

Ползите при иницииране на терапията с комбинация от антихипертензивни медикаменти в сравнение с монотерапия са:

- По-бърз отговор на терапията

- Постигане на отговор на лечението при по-голям процент от болните

- По-висока вероятност за достигане до таргетните стойности на АН

- По-малък риск за демотивиране на пациента от честите промени в терапията

- Комбинирането на различни класове медикаменти позволява изява на физиологична и фармакологична синергичност, което от своя страна води до по-мощен антихипертензивен ефект, намаляване на страничните ефекти и по-големи ползи от терапията

Предпочитаните и препоръчваните, според настоящото ръководство, антихипертензивни комбинации са:

- ACEi и тиазиден диуретик

- Ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) и тиазиден диуретик

- Блокер на калциевите канали (ССВ) и тиазиден диуретик

- ACEi и ССВ

- ARB и ССВ

Когато става дума за включване на диуретик, особено при пациенти с диабет и/или с метаболитен синдром, веднага правим асоциация с неблагоприятни метаболитни ефекти.

Има твърдения, че диуретици като chlorthalidone или indapamide трябва да бъдат предпочитани пред конвенционалните тиазидни диуретици, като hydrochlorothiazide (НСТ) (2), но тези твърдения не са подкрепени от солидни клинични доказателства.

Мета-анализите, които твърдят, че НСТ е с по-ниска ефективност за понижение на амбулаторните стойности на АН в сравнение с други антихипертензивни медикаменти или че повлиява прогнозата в по-малка степен в сравнение с chlorthalidone, са ограничени до малък брой проучвания и не включват директно сравнение на различните диуретици (3, 4).

В резултат на липсата на убедителни доказателства актуалните европейски препоръки за поведение при АХ не дават предпочитание на някой конкретен диуретик за включване като самостоятелна или комбинирана антихипертензивна терапия, а групата на диуретиците се разглежда като цяло (1).

Съществуват изпитвания, които сравняват директно НСТ с indapamide, като резултатите от тях не показват предимство за indapamide. Така например, в рандомизирано клинично проучване с 18 диабетици с АХ към терапията с ACEi се включва НСТ 12.5 mg или indapamide 2.5 mg, пациентите се проследяват осем седмици, след което преминават на алтернативната терапия (cross over) и проследяването продължава още осем седмици (5).

Стойностите на систолното и диастолно АН не се различават между групите. Не се установяват разлики също в липидния профил и в съотношението албумин/креатинин в урината. Стойностите на серумния калий се оказват по-ниски, а на гликирания хемоглобин (HbA1c) - по-високи след лечение с индапамид в сравнение с НСТ.

Според авторите, добавянето на НСТ към терапия с ACEi води до метаболитен профил който е подобен, дори по-добър, от този, постигнат след добавяне на indapamide.

В друго рандомизирано клинично проучване (44 участници с АХ) с шестмесечно проследяване, на пациентите се назначава антихипертензивна терапия с НСТ 25 mg или indapamide 2.5 mg (6).

В рамките на проследяването стойностите на АН се понижават в еднаква степен в двете групи. По отношение на електролитния и метаболитния профил се наблюдава следното:

- Отчита се еднакво понижение на серумните стойности на калий и хлор в групите

- Серумната концентрация на глюкоза, общ холестерол, холестерол в липопротеините с висока плътност (HDL-C) и аполипопротеини А1 и В не се повлияват съществено в резултат на терапията

- Концентрацията на триглицеридите нараства значително повече на фона на indapamide в сравнение с НСТ

Заключението на авторите е, че indapamide не превъзхожда НСТ по отношение на степента на повлияване на метаболитния профил.

Разбира се, необходимо е да се отчете и фактът, че повечето пациенти с АХ получават комбинирана антихипертензивна терапия. Затова въздействието върху метаболитния профил в тези случаи е цялостно (съвкупност от действието на всички включени медикаменти).

По данни на голям мета-анализ (48 клинични проучвания и 143 153 участници) рискът за нововъзникнал диабет тип 2 (ДТ2), свързан с прием на различни антихипертензивни класове, е най-нисък при приложение на ARB и ACEi (понижен риск спрямо плацебо), следвани от ССВ (рискът е еднакъв с този на плацебо), а приемът на диуретици и на бета-блокери (ВВ) е свързан с по-висок риск отколкото плацебо (7).

Логичен извод от този мета-анализ е, че комбинирането на ACEi, понижаващ риска за нарушения в глюкозния метаболизъм и диуретик, например НСТ, би имало общ неутрален ефект върху вероятността за изява на ДТ2.

Изводите за клиничната практика:

- Комбинираната антихипертензивна терапия с ACEi и НСТ е подходяща за хипертоници, при които не се постига контрол на АН на фона на монотерапия

- Инициирането на антихипертензивна терапия с комбинацията от ACEi и НСТ е уместна стратегия при пациентите с повишен сърдечносъдов риск или изходно значително повишени стойности на АН

Доц. д-р Яна СИМОВА, д.

Национална кардиологична болница

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K.. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013, 34 (28): 2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127): clinical management of primary hypertension in adults www.nice.org.uk/guidance/CG127

3. Messerli F., Makani H., Benjo A. et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring. A meta-analysed of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011;57:590-600 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1144102

4. Roush G., Halford T., Guddati A. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses. Hypertension 2012;59:1110-1117 http://hyper.ahajournals.org/content/59/6/1110.long

5. Krum H., Skiba M., Gilbert R. Comparative metabolic effects of hydrochlorothiazide and indapamide in hypertensive diabetic patients receiving ACE inhibitor therapy. Diabetic Medicine 2003; 20: 708-712 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464-5491.2003.01023.x/abstract

6. Spence J., Huff M., Barnett P. Effects of indapamide versus hydrochlorothiazide on plasma lipids and lipoproteins in hypertensive patients: A direct comparison. Can J Clin Pharmacol 2000; 7(1):32-37 www.pulsus.com/journals/pdf_frameset.jsp

7. Elliott W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-07 www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673607601081.pdf