Новости от научните сесии на Американския колеж по кардиология



01/06/2015

Очаквани резултати (потвърждаване на положителните резултати от приложение на PCSK9 инхибитори и ТАVІ), неочаквани резултати (повлияване на симптомите на предсърдно мъждене чрез редукция на тегло и на честотата на инсултите чрез фолиева киселина), както и някои въпроси с нееднозначен за момента отговор, като оптималната продължителност на двойната антиагрегантна терапия, бяха само част от темите, дискутирани по време на тазгодишните научни сесии на Американския колеж по кардиология (АСС - American College of Cardiology) (1).

Дислипидемия

Две клинични проучвания показват дългосрочната ефективност на инхибиторите на пропротеин конвертаза субтилизин-кексин тип 9 (PCSK9) и значително увеличават шансовете на тези медикаменти да получат одобрение от американската FDA до края на тази година.

В OSLER-1 и OSLER-2* evolocumab (Amgen) в доза 140 mg на всеки две седмици или 420 mg месечно към стандартна терапия за 11 месеца понижава холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) с 61% спрямо самостоятелната стандартна терапия. В проучванията са включени 4465 участници и резултатите са публикувани в New England Journal of Medicine (2).

Повечето нежелани лекарствени реакции са наблюдавани с еднаква честота в двете групи, въпреки че неврокогнитивните ефекти са по-често срещани в групата с evolocumab. Рискът за възникване на странични ефекти не се различава съществено в зависимост от постигнатите нива на LDL-C.

Честотата на нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) - миокарден инфаркт, хоспитализация по повод сърдечна недостатъчност (СН) и смърт в рамките на една година се понижават от 2.18 % на фона на стандартна терапия до 0.95% в групата с evolocumab (р=0.003).

Подобни са резултатите и от проучването ODYSSEY Long Term, отново публикувани в New England Journal of Medicine (3). В него 2 341 участници с висок сърдечносъдов риск и LDL-C >/=1.8 mmol/l са рандомизирани на alirocumab (Sanofi) 150 mg на всеки две седмици към максимално поносима доза статин или на самостоятелна терапия със статин и са проследени за период от 78 седмици.

На 24-та седмица стойностите на LDL-C се понижават с 61% спрямо изходните в групата с alirocumab и с 0.8% в тази с плацебо (р<0.001). Ефектът се запазва до 72-рата седмица.

Страничните ефекти са по-често срещани на фона на alirocumab в сравнение с плацебо: реакции на мястото на апликация (5.9 спрямо 4.2%), миалгия (5.4 спрямо 2.9%), офталмологични инциденти (2.9 спрямо 1.9%) и неврокогнитивни ефекти - амнезия и нарушения на паметта (1.2 спрямо 0.5%).

Честотата на МАСЕ (смърт в резултат на исхемична болест на сърцето - ИБС, миокарден инфаркт, инсулт, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия) е по-ниска при пациентите, които приемат alirocumab, в сравнение с тези на плацебо - 1.7 спрямо 3.3%; относително понижение на риска с 48% (р=0.02).

До момента, резултатите от проучванията с инхибиторите на PCSK9 са окуражаващи. Необходимо е, обаче, да се проведат дългсрочни изпитвания за оценка на прогностичните ефекти на този клас медикаменти.

Артериална хипертония

Фолиевата киселина понижава риска за мозъчен инсулт, показаха резултатите от китайско проучване, публикувани едновременно в Journal of the American Medical Association (JAMA) (4).

Проучването CSPPT е с повече от 20 000 участници с артериална хипертония (АХ), но без анамнеза за миокарден инфаркт или инсулт, рандомизирани на enalapril 10 mg + фолиева киселина 0.8 mg или на enalapril 10 mg + плацебо и проследени за 4.5 години. Проучването е спряно преждевременно поради значителни ползи във второто наблюдавано рамо.

В групата с фолиева киселина честотата на първи инсулт се понижава с 21%. Положително се повлияват и вторичните крайни цели: първи исхемичен инсулт (редукция с 24%) и комбинираната крайна цел (миокарден инфаркт, инсулт, сърдечносъдова и обща смъртност) - намаление с 20%.

Честотата на хеморагични инсулти и общата смъртност, както и вероятността за странични ефекти, не се различават между групите.

Изследователите смятат, че резултатите от проучването са валидни не само за китайската популация, а могат да бъдат генерализирани. В Китай, обаче, 20 до 60% от населението страда от дефицит на фолати в сравнение с 0.06% от хората в САЩ. Трябва да се отбележи, че повечето от проведените досега проучвания с добавяне на фолиева киселина към терапията са били с разочароващи резултати.

Аритмии

Редукцията на телесно тегло води в дългосрочен план до намаление на симптоматиката, свързана с предсърдно мъждене (ПМ) и понижение на честотата на ПМ, показаха резултатите от проучването LEGACY, дискутирани широко в рамките на научните сесии на АСС, и едновременно публикувани в Journal of the American College of Cardiology (5).

В изпитването са включени 355 участници с ПМ и индекс на телесна маса (BMI) >/=27 kg/m2. Интервенцията включва мотивационна програма за здравословен начин на живот и хранене.

В подгрупата с постигната поне 10% редукция на теглото една година след завършване на програмата се наблюдава намаление на симптоматиката, свързана с ПМ, в сравнение с останалите подгрупи с по-малка редукция на тегло. Периодът, свободен от рецидиви на ПМ, е също значително по-дълъг при пациентите с >/=10% намаление на теглото в сравнение с останалата част от изследваната популация.

Вторичните крайни цели са индексираният обем на ляво предсърдие и дебелината на левокамерния (ЛК) миокард. В подгрупите с намаление на тегло >/=10% или от 4 до 9% се наблюдава съществена редукция в стойностите и на двата показателя, докато в подгрупата с намаление на тегло <3% или с увеличение на телесното тегло индексираният обем на лявото предсърдие нараства, а дебелината на септума остава непроменена при проследяване.

Сърдечна недостатъчност

Лечението на сънната апнея намалява ре-хоспитализациите по повод остра СН, показаха резултатите от малко проучване, проведено във Филаделфия, САЩ, като по този начин се потвърждават наличните данни, идентифициращи сънната апнея като рисков фактор за неблагоприятна прогноза при пациенти с различни прояви на СН.

Включени са 70 болни, хоспитализирани по повод остра декомпенсация на СН и с положителен скринингов тест за обструктивна сънна апнея в рамките на четири седмици след изписване, която впоследствие е потвърдена с полисомнография. Според индекса апнея-хипопнея (средна стойност 30), тежестта на проява на заболяването в изследваната група е изразена.

Участниците са на средна възраст 60 години, BMI 38.2 kg/m2, половината са мъже. Прилага се продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP), като периодът на проследяване е шест месеца.

Наблюдава се понижение на честотата на повторни посещения на болнично заведение с 0.8 посещения при пациентите, които се придържат към терапията, и повишение на тази честота с 1.1 посещения при болните, които не се придържат към СРАР (р=0.03). Освен това честотата на посещение на спешен център намалява с 0.4 в първата група и се увеличава с 0.4 във втората.

Резултатите от това проучване имат съществено значение, тъй като близо 70% от пациентите със СН имат съпътстваща сънна апнея и това състояние трябва системно да бъде търсено от лекарите, за да може да се проведе подходяща терапия.

Пилотно проучване показва, че барорефлексната активираща терапия (ВАТ), в добавка към оптималното медикаментозно лечение, води до известно подобрение в симптоматиката при пациенти със СН и понижена систолна функция на ЛК (6).

ВАТ намалява симпатиковата и повишава парасимпатиковата активност чрез активация на каротидните барорецептори. Предишни проучвания за приложение на ВАТ при резистентна АХ са с негативни резултати.

В настоящото изпитване, 146 участници с хронична СН III фунционален клас (ФК) по NYHA с фракция на изтлакване (ФИ) <35% са рандомизирани на имплантация на ВАТ към оптимална медикаментозна терапия или на самостоятелна оптимална медикаментозна терапия. Проследяването е шест месеца.

Авторите установяват подобрение във ФК, в изминатото разстояние при шестминутен тест с ходене, подобрение в качеството на живот, пониженние в броя на хоспитализациите по повод на СН и редукция на натриуретичния пептид (NT-pro-BNP) в групата с ВАТ, които достигат статистическа значимост при сравнение с контролната група.

Честотата на значими неврологични и сърдечносъдови усложнения в групата с ВАТ е 2.8%. Тъй като голяма част от крайните цели на този анализ са субективни, а групата е сравнително малка, преди утвърждаване на подобна терапия като ефективна на фона на СН ще са необходими резултати от големи и дългосрочни проучвания.

Антиагрегантна терапия

Продължителната двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) - до 30 месеца след перкутанна интервенция (РСІ) с медикамент-излъчващ стент (DES) - води до по-ниска честота на стент-тромбоза и повторни миокардни инфаркти, но до по-висока обща смъртност и кървене в сравнение с 12-месечната ДААТ, показаха резултатите на едно от най-коментираните проучвания в рамките на Американските научни сесии - DAPT, публикувани и в New England Journal of Medicine (7).

В него са включени 9 961 души на средна възраст 62 години, с проведена РСІ и имплантиран стент (DES или обикновен метален стент - BMS) в рамките на 24 часа преди селекция. Първичните крайни цели са честотата на МАСЕ, стент-тромбоза и кървене, а вторична крайна цел - обща смъртност 30 месеца след имплантацията на стент.

Пациентите получават ДААТ в рамките на 12 месеца, след което тези от тях без исхемични или хеморагчни усложнения и с добър комплайънс към терапията през първоначалния период са рандомизирани 1:1 на допълнителни 18 месеца ДААТ или плацебо.

Индикациите за РСІ в изследваната група са стабилна стенокардия при 38%, остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) при 10% и остър коронарен синдром (ОКС) без елевация на ST сегмента при 32%. Две трети от участниците получават clopidogrel, а останалите - prasugrel, като компонент на ДААТ.

Честотата на МАСЕ е по-ниска в групата с продължителна ДААТ в сравнение с плацебо (4.3 спрямо 5.9%, p<0.001). Понижена е честотата на миокардни инфаркти (2.1 спрямо 4.1%, p<0.001) и тромбоза в стента (0.4 спрямо 1.4%, p<0.001), но общата смъртност се увеличава (2.0 спрямо 1.5%, p=0.05), основно за сметка на не-сърдечносъдова и свързана с кървене смъртност.

Вероятността за умерено и тежко кървене е по-висока в групата с продължителна ДААТ в сравнение с контролната група (2.5 спрямо 1.6%, p=0.001). Благоприятните ефекти от продължителна ДААТ върху честотата на миокардни инфаркти и тромбоза в стента остават непроменени в подгрупите със или без ОКС.

Ако се разгледа подгрупата с имплантиран BMS - честотата на МАСЕ, стент тромбоза, миокарден инфаркт, инсулт и обща смъртност не се различава в зависимост от избраната стратегия, но кървенето е по-често при продължаване на ДААТ след първата година.

DAPT е най-голямото проучване до момента, оценяващо оптималната продължителност на ДААТ. Резултатите показват, че макар и по отношение на исхемичните инциденти да се наблюдават ползи от продължаването на ДААТ след първата година, то това е за сметка на повишена честота на кървене. Увеличението на общата смъртност е смущаваща находка, която към момента няма обяснение.

Добавянето на ticagrelor към ниска доза ацетилсалицилова киселина (ASA) при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт намалява риска за повторен сърдечен инцидент, смърт или инсулт. Данните са от изпитването PEGASUS-TIMI 54, публикувано и в New England Journal of Medicine (8).

21 162 участници с анамнеза за миокарден инфаркт в рамките на една до три години преди началото на проучването и с допълнителни рискови фактори, като напреднала възраст или диабет, са рандомизирани на ticagrelor 2 х 90 mg, ticagrelor 2 х 60 mg или плацебо. Проследяването е близо три години.

И в двете групи с ticagrelor, в добавка към ASA, се наблюдава понижена тригодишна честота на първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт или инсулт) - 7.85% на фона на ticagrelor 2 х 90 mg, 7.77% с ticagrelor 2 х 60 mg и 9.04% в плацебо групата. Вероятността за кървене е по-висока в сравнение с плацебо, но фаталното кървене и интракраниалните кръвоизливи не се повлияват.

При сравнение между двете използвани дози на ticagrelor, ефикасността по отношение на първичната крайна цел на проучването се оказва еднаква, докато честотата на кървене при проследяване се редуцира на фона на по-ниската доза (ticagrelor 2 х 60 mg).

В мета-анализ във връзка с оптималната продължителност на ДААТ, публикуван едновременно и в списание Lancet (9), авторите установяват, че продължаването на ДААТ една година след имплантиране на DES е свързано с понижена честота на миокардни инфаркти и стент тромбоза, но увеличава смъртността.

Обхванати са 10 проучвания за периода 2011-2014 година с 31 666 участници. В тази група краткосрочната ДААТ (под една година) след имплантиране на DES е свързана със значително по-ниска обща смъртност в сравнение с ДААТ над една година (съотношение на риска - HR 0.82, 95% доверителен интервал - ДИ: 0.69-0.98, р=0.02).

Сърдечносъдовата смъртност в двете групи е еднаква, като понижението на общата смъртност се дължи на повлияване на не-сърдечносъдовата смъртност. При краткосрочна ДААТ се наблюдава по-ниска честота на кървене, но по-висока вероятност за миокарден инфаркт и тромбоза в стента в сравнение с продължителната ДААТ.

Обобщаването на наличните данни налага индивидуализиран подход към продължителността на ДААТ с оглед съотношението полза/риск след отчитане на клиничната картина, типа стент и риска за тробоза в стента.

Остър коронарен синдром

При пациенти с многоклонова коронарна болест и STEMI с успешна първична РСІ, ръководената от фракционирания резерв на кръвотока (FFR), РСІ на всички засегнати съдове с цел пълна реваскуларизация преди изписване е с предимства пред РСІ единствено на виновната за инфаркта артерия, показаха резултатите от проучването DANAMI3-PRIMULTI.

627 участници са рандомизирани след успешна първична РСІ при STEMI на FFR-ръководена пълна реваскуларизация преди изписване (средно два дни след първичната процедура) или на липса на по-нататъшна реваскуларизация. Използвани са основно DES. Наличието на хронични оклузии е изключващ критерии. Проследяването е 27 месеца.

Първичната крайна цел (обща смъртност, миокарден инфаркт и реваскуларизация на различни от виновната за инфаркта лезии) намалява съществено (13 спрямо 22%) в групата с FFR-ръководена пълна спрямо тази с непълна реваскуларизация (p=0.004), за сметка основно на честотата на реваскуларизациите и липса на разлика в смъртността и миокардните инфаркти.

От вторичните крайни цели не-спешната и спешната РСІ намаляват съществено в групата с пълна реваскуларизация, докато честотата на инсулта не се повлиява. Подобно на други проучвания, сравняващи пълната спрямо непълната реваскуларизация при пациенти със STEMI, DANAMI3-PRIMULTI показва наличие на клинични ползи. Разликата в този случай е в използването на FFR за идентифициране на коронарни лезии, предизвикващи значимо ограничение на кръвотока.

Жените с миокарден инфаркт изчакват значително по-дълго преди да се обадят на спешна медицинска помощ (СМП) в сравнение с мъжете и забавянето преди хоспитализация при тях е по-голямо, показаха резултатите от проучването ISACS-TC с 7 457 участници.

Средният период на изчакване преди повикване на СМП е един час при жените в сравнение с 45 минути при мъжете. Времето до хоспитализация е над един час при повече от 70% от жените и при по-малко от 30% от мъжете.

Вътреболничната смъртност е два пъти по-висока при жените (12 спрямо 6%) и разликата остава значима и след отчитане на влиянието на различни фактори. Вероятността за провеждане на реперфузионна терапия също е по-ниска при жените (76%) в сравнение с мъжете (80%).

Оценката на пациенти с гръдна болка е по-пълна, ако към стандартното поведение се добави компютърно-томографска коронарна ангиография (СТСА), показаха резултатите от проучването SCOT-HEART с 4 146 участници, публикувано и в списание Lancet (10).

СТСА помага за изясняване на диагнозата и правилно насочване на лечението в сравнение със стандартното поведение. При 25% от пациентите диагнозата е променена в резултат на провеждане на СТСА в сравнение с 1% от контролната група.

Промяна в плановете за по-нататъшни диагностични тестове и в терапията настъпват съответно при 15 и 23% от болните с проведена СТСА и при 1 и 5% от контролната група. Тежестта на симптоматиката на шестата седмица и честотата на последващи хоспитализации не се различават между двете групи.

Отговор на въпроса: анатомично (СТСА) или функционално (стрес тест) да изследваме пациентите с гръдна болка, дава проучването PROMISE, резултатите от което бяха публикувани в New England Journal of Medicine (11) - двугодишната прогноза при двете стратегии е еднаква.

Изследването е първо по рода си и включва над 10 000 участници с гръдна болка, но без анамнеза за ИБС. Първичната крайна цел е смъртност, миокарден инфаркт, хоспитализации по повод на нестабилна стенокардия или значими усложнения от процедурата. Вторичните крайни цели са инвазивна сърдечна катетеризация, която не показва наличие на обструктивна коронарна болест и радиационно натоварване.

Вероятността преди теста за наличие на ИБС е 53+/-21%. Проследяването е 25 месеца и през този период честотата на първичната крайна цел не се различава между двете групи.

Стратегията с провеждане на СТСА е свързана с по-малко катетеризации без данни за обструктивна ИБС, по-ниско кумулативно (за даден пациент), но по-високо общо (в групата) лъчево натоварване в сравнение с функционалната стратегия.

Интервенции

Рутинната аспирационна тромбектомия по време на първична РСІ при пациенти с STEMI не повлиява шестмесечната клинична прогноза в сравнение с конвенционалната РСІ, показаха резултатите от TOTAL - най-голямото до момента клинично проучване на тази тема (12).

Включени са 10 063 участници на средна възраст 61 години, рандомизирани на рутинна тромбектомия по време на първична РСІ при STEMI или на конвенционална РСІ, като в последната група при 7.1% от болните се налага провеждане на тромбектомия. Проследяването е една година.

Първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт, кардиогенен шок или прояви на СН ІV ФК по NYHA в рамките на 180 дни), както и отделните й компоненти, се срещат с еднаква честота в двете сравнявани групи.

Непълната резолюция на ST сегмента и дисталните емболизации намаляват при използване на рутинна тромбектомия в сравнение със стандартна РСІ, тромбозата в стента и реваскуларизация на таргетната лезия не се различават между двете групи, но честотата на инсулти е по-висока при пациентите с проведена тромбектомия спрямо контролната група.

В настоящите насоки за поведение при паценти със STEMI аспирационната тромбектомия е с клас на индикация ІІа, но вероятно след резултатите от TOTAL и други подобни проучвания тези препоръки ще бъдат променени.

Радиалният достъп за провеждане на корoнарна ангиография и PCI при болни с остър коронарен синдром (ОКС) намалява честотата на усложнения в сравнение с феморалния, показаха резултатите от проучването MATRIX (13).

То включва 8 404 участници със STEMI и остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента (NSTEMI), рандомизирани на радиален или на феморален достъп, както и на bivalirudin спрямо heparin.

Проследяването е 30 дни. Първичната крайна цел (смърт, миокарден инфаркт или инсулт) се наблюдава с честота 8.8% в групата с радиален достъп и 10.3% в групата с феморален такъв (р=0.031).

Общата смъртност, както и честотата на кървене също са с по-ниска честота при използване на радиален достъп. При обем на радиалните интервенции в болницата <80% от общия обем интервенции, обаче, резултатите в двете групи не се различават.

При разделяне на групите в зависимост от рандомизацията на bivalirudin спрямо heparin се установява, че бивалирудин не намалява честотата на МАСЕ, но увеличава тази на тромбоза в стента в сравнение с хепарин. Ползите, свързани с приложение на bivalirudin, се изразяват в понижение на общата смъртност и значимото кървене.

Провеждането на РСІ през улнарната артерия е с еднаква честота на съдови усложнения и спазъм в сравнение с трансрадиалния достъп. Данните са от проучването AJULAR с 2 532 участници и оператори с опит от поне 50 трансулнарни канюлации.

Първичната крайна цел - честота на МАСЕ и съдови усложнения - не се различава в зависимост от достъпа, както и вероятността за успешно преминаване през съда и предизвикване на съдов спазъм.

Резултатите от проучването са обнадеждаващи с оглед възможността за използване на още един не-феморален достъп за сърдечна катетеризация. Както и при останалите варианти за достъп, така и при трансулнарните канюлации, основно значение има опита на изследователя.

Пет-годишните резултати от PARTNER 1, публикувани и в Lancet (14), показват, че транскатетърната аортна клапна имплантация (ТАVІ) е ефективна алтернатива на хирургичното аортно клапно протезиране (SAVR) при пациенти с аортна стеноза и висок хирургичен риск.

Проследяването на участниците (699) на първата, втората и третата година показа еднакви резултати за двата подхода. В края на петата година смъртността е 68% в ТАVІ групата и 62% в тази с SAVR.

При нито един от пациентите не е наблюдавана структурна дегенерация на клапата, налагаща хирургична подмяна. Честотата на умерена и високостепенна аортна инсуфициенция е по-висока след SAVR (14% спрямо 1%).

Междувременно, дизайнът на транскатетърните клапи се усъвършенства - PARTNER II S3 показва, че новата клапа Sapien 3 на Edwards Lifesciences дава много ниска 30-дневна честота на инсулти (1.5%), сърдечносъдова (1.4%) и обща (2.2%) смъртност при пациенти с умерено висок или висок хирургичен риск, или преценени като неоперабилни.

Включени са 1 659 участници на средна възраст 82 години. Честотата на умерена и високостепенна парапротезна инсуфициенция е съответно 3.7 и 0.1%. За сравнение, в PARTNER група А проучването при болни с висок хирургичен риск 30-дневната смъртност е 5.2%, а честотата на инсултите - 5.6%.

На фона на тези данни резултатите от PARTNER II S3 са изненадващо добри. Изследователите ги отдават от една страна на усъвършенстванетто на технологиите, а от друга - на натрупване на повече опит с този тип интервенции.

Резултатите за втория основен модел транскатетърна клапа - CoreValve на Medtronic - съобщени на Американските научни сесии, също са окуражаващи: двугодишното проучване на 795 пациенти със симптомна аортна стеноза и висок хирургичен риск потвърждава едногодишните данни за значително по-ниска обща смъртност след ТАVІ (22%) в сравнение със SAVR (29%).

Честотата на инсултите до края на втората година също остава по-ниска на фона на ТАVІ (11%) спрямо SAVR (17%). Високостепенна аортна инсуфициенция в края на проследяването имат 1.3% от болните, а умерена - 5.2%. Не е наблюдавана структурна клапна дегенерация.

Друго изпитване на същата тема, публикувано в Journal of the American College of Cardiology (15) - NOTION - не показва превъзходство, но доказва безопасността и ефективността на ТАVІ спрямо SAVR при 280 пациенти над 70 години, от които 82% са с нисък хирургичен риск.

Едногодишната честота на инсулт, миокарден инфаркт и обща смъртност не се различава между групите. При болните с ТАVІ се наблюдава по-ниска 30-дневна честота на значимо кървене, кардиогенен шок, ново или влошено ПМ и остро бъбречно увреждане в сравнение с SAVR групата. Необходимостта от имплантация на пейсмейкър е по-висока на фона на ТАVІ.

В края на първата година, 97% от участниците и в двете групи са с ФК І или ІІ по NYHA. Това е първото проучване, което сравнява ТАVІ и SAVR при болни с високостепенна аортна стеноза и нисък хирургичен риск.

Използването на устройство за протекция срещу емболизация (TriGuardTM HDH) намалява острите когнитивни нарушения и броя на установените с магнитно резонансно изобразяване (MRI) мозъчни лезии при имплантация на ТАVІ, показаха резултатите от проучването DEFLECT III.

Изследвани са 86 болни, разделени на две групи според това дали по време на ТАVІ се прилага TriGuardTM HDH. Установява се, че устройството предпазва от възникване на умерени по големина мозъчни лезии, но не и от големи лезии.

При приложението му процентът на пациенти без данни за мозъчни лезии нараства до 55%. Честотата на инсултите намалява от 14.3% в контролната група до 0% в интервенционалната.

Сърдечна хирургия

PRECOMBAT сравнява РСІ със sirolimus излъчващ стент (SES) спрямо аорто-коронарен байпас (CABG) при пациенти със стволова стеноза и установява сравними петгодишни резултати (16).

Проучването е проведено в Корея и включва 600 участници със стволова стеноза и подходяща коронарна анатомия както за РСІ, така и за CABG. Първична крайна цел е честотата на МАСЕ, което включва обща смъртност, миокарден инфаркт, инсулт и реваскуларизация на таргетния съд.

Честотата на МАСЕ в групите с РСІ и CABG в края на първата (8.7 спрямо 6.7%), втората (12.2 спрямо 8.1%) и петата година (17.5 спрямо 14.3%) не се различава съществено.

Индивидуалните компоненти на МАСЕ също се срещат с еднаква честота в двете рамена при проследяване, с изключение на реваскуларизация на таргетния съд, която е по-честа в РСІ групата в края на втората и петата година.

Друго проучване - BEST, публикувано и в New England Journal of Medicine (17) - показва, че пациентите с многоклонова коронарна болест са с по-ниска честота на МАСЕ ако се проведе CABG спрямо РСІ с втора генерация DES.

Включени са 880 участници от Източна Азия, рандомизирани на CABG или РСІ с everolimus излъчващи стентове (EES) и проследени две години. Първична крайна цел е комбинираната честота на смъртност, миокарден инфаркт и реваскуларизация на таргетния съд.

След две години честотата на МАСЕ е 11% в групата с РСІ и 7.9% в тази с CABG, без достигане на статистическа значимост. След допълнително проследяване от още четири и половина години разликата между групите нараства и става статистически значима: 15.3 и 10.6% честота на МАСЕ, съответно (р=0.04). Повторните реваскуларизации и миокардните инфаркти са сигнификантно по-чести в групата с РСІ.

При анализ на данните от голям съвременен регистър с близо 35 000 участници се установява, че при паценти с многоклонова коронарна болест смъртността, свързана с РСІ с EES, е еднаква с тази, свързана с CABG. Рискът за миокарден инфаркт е по-висок след РСІ, а този за инсулт - след CABG (18).

Средният период на проследяване е 2.9 години. Годишната смъртност е 3.1% след имплантиране на EES и 2.9% след CABG. Честотата на миокарден инфаркт е 1.9 и 1.1% годишно, съответно (р<0.001), повторните реваскуларизации: 7.2 и 3.1% годишно, съответно (р<0.001), а инсултите: 0.7 и 1.0% годишно, съответно (р<0.001).

Повишен риск за миокарден инфаркт след РСІ в сравнение с CABG се наблюдава само тогава, когато реваскуларизацията е непълна, като зависимостта губи статистическата си значимост при проведена пълна реваскуларизация.

Провеждането на аблация за ПМ по време на хирургия на митралната клапа значително увеличава периода свободен от рецидиви в рамките на едногодишно проследяване, но за сметка на повишен риск за имплантиране на постоянен кардиостимулатор. Данните са от изпитването CTSN и са публикувани в New England Journal of Medicine (19).

Между 30 и 50% от пациентите, подложени на митрална клапна хирургия, са със съпътстващо ПМ, което е свързано с намалена преживяемост и с повишен риск за инсулт. В CTSN са включени 260 души с персистиращо или дълготрайно персистиращо ПМ, на които престои митрална хирургия.

Те са рандомизирани в аблационна или контролна група, като в първата група е проведена допълнителна рандомизация на изолиране на пулмоналните вени или биатриална Maze процедура. При всички участници е направено затваряне на ухото на ляво предърдие.

Първичната крайна цел е свобода от рецидиви на ПМ на 6-и и 12-и месец, оценено с помощта на тридневно Холтер мониториране. Значително повече болни от групата с аблация са свободни от рецидиви на ПМ до края на проследяването (63.2 спрямо 29.4%, р<0.001), като в двете подгрупи с проведена аблация не се установява съществена разлика по този показател.

Смъртността, честотата на МАСЕ, значимите странични ефекти и рехоспитализациите не се различават в двете основни рамена на проучването. След проведена аблация, неоходимостта от имплантиране на постоянен пейсмейкър е по-висока в сравнение с контролната група (21.5 спрямо 8.1 на 100 пациенто-години, р=0.01).

Доц. д-р Яна Симова, д.

Национална кардиологична болница

Акроними на клинични проучвания:

OSLER - Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol

ODYSSEY LONG TERM - Long-term Safety and Tolerability of Alirocumab in High Cardiovascular Risk Patients with Hypercholesterolemia Not Adequately Controlled with Their Lipid Modifying Therapy

CSPPT - China Stroke Primary Prevention Trial

LEGACY - Long-term Weight Loss Decreases AF Symptoms

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy

PEGASUS - Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin

DANAMI3-PRIMULTI - The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With STEMI: PRImary PCI in MULTIvessel Disease

PROMISE - PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain

TOTAL - Trial of Routine Aspiration Thrombectomy With PCI vs. PCI Alone in Patients With STEMI

MATRIX - Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of AngioX

AJULAR - AJmer ULnar ARtery Working Group Study

DEFLECT III - A Prospective Randomized Evaluation of the TriGuardTM HDH Embolic DEFLECTion Device During Transcatheter Aortic Valve Replacement

PRECOMBAT - Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease

BEST - Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multivessel Coronary Artery Disease

CTSN - Cardiothoracic Surgical Trials Network: Effectiveness of Surgical Ablation of AFib During MV Surgery

Използвани източници:

1. American College of Cardiology (ACC) 2015 Scientific Sessions www.medscape.com/viewcollection/33314

2. Sabatine M., Giugliano R., Wiviott S. et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. NEJM 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1500858 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500858#t=article

3. Robinson J., Farnier M., Krempf M. et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. NEJM 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1501031 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501031#t=article

4. Yong H., Li J., Qin X. et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China. JAMA. 2015;313(13):1325-1335 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2205876

5. Pathak R, et al. Long-term effect of goal directed weight management in an atrial fibrillation cohort: A long-term follow-up study (LEGACY Study). J Am Coll Cardiol 2015; DOI:101016/jacc.2015.03.002 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2196400

6. Abraham W., Zile M., Weaver F. et al. Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction. JACC Heart Fail 2015;Mar 16:[Epub ahead of print] http://jacchf.acc.org/Just_Accepted/Abraham_Baroflex_ACC15.pdf

7. Mauri L., Kereiakes D., Yeh R. et al. on behalf of the DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371:2155-2166 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409312#t=article

8. Bonaca M., Bhatt D., Cohen M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med March 14, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500857#t=article

9. Palmerini T., Benedetto U., Bacchi-Reggiani L. et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: A pairwise and bayesian network meta-analysis of randomized trials. Lancet 2015;Mar 14:[Epub ahead of print]. www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2815%2960263-X.pdf

10. The SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet, 15 March 2015; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60291-4 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60291-4/abstract

11. Douglas P., Hoffmann U., Patel M. et al. for the PROMISE investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372:1291-1300 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415516?query=OF

12. Jolly S., Cairns J., Yusuf ., et al. on behalf of the TOTAL investigators. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372:1389-1398 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415098?query=OF

13. Valgimigli M., Gagnor A., Calabro P. et al., on behalf of the MATRIX trial investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;Mar 16:[Epub ahead of print] www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2815%2960292-6/abstract

14. Mack M., Leon M., Smith C. et alfor the PARTNER 1 trial investigators. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet, 15 March 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60308-7 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60308-7/abstract

15. Thyregod H., Steinbruchel D., Ihlemann N. et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: One-year results from the all-comers Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION) randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2015 Mar 15;[EPub Ahead of Print] www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715008190

16. Park S., Kim Y., Park D. et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; 364:1718-1727 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100452

17. Park S., Ahn J., Kim Y. et al. for the BEST trial investigators. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015; 372:1204-1212 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415447?query=OF

18. Bangal S., Guo Y., Samadashvili Z. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for multivessel coronary disease. N Engl J Med 2015; 372:1213-1222 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1412168?query=OF

19. Gillinov M., Gelijns A., Parides M. et al. for the CTSN investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015; 372:1399-1409 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500528?query=OF