Natrixam – когато търсим правилното решение



01/06/2015

Natrixam (комбинираният антихипертензивен медикамент amlodipine + indapamide на Servier) ни дава възможност да съчетаем:

- благоприятните ефекти на amlodipine - изразена ефективност при повлияването на систолното и централното артериално налягане (АН), антиатеросклеротичен ефект и редукция на честотата на инсулти и инфаркти

- с допълнителните ползи от приложението на indapamide - синергистичен антихипертензивен ефект (особено по отношение на систолното АН), понижение на съдовата резистентност и значително намаление на честотата на периферни отоци (често срещан страничен ефект на фона на терапия с блокери на калциевите канали - ССВ).

Представеният клиничен случай демонстрира ползите от този комбиниран подход при лечението на артериална хипертония (АХ).

Клиничен случай

Жена на 68 години, ръст 165 cm, тегло 85 kg, индекс на телесна маса 29 kg/m2, с АХ с 20-годишна давност, бивш пушач и със заседнал начин на живот. Пациентката е в синусов ритъм, без ЕКГ данни за левокамерна хипертрофия, но с ехокардиографски данни за субклинична увреда на сърцето в резултат на дългогодишната АХ.

Терапия до момента: amlodipine 5 mg еднократно дневно и losartan 50 mg двукратно дневно. На този фон обичайното АН на болната е 150/80 mmHg, а АН, измерено в лекарския кабинет - 155/95 mmHg на дясна ръка и 150/95 mmHg на лява ръка.

Жената няма оплаквания във връзка с липсата на оптимален контрол на АН. Нейните оплаквания и поводът за търсене на лекарска помощ са свързани с поява на отоци около глезените, съвпадащи по време с изписването на терапия с amlodipine.

При прегледа се установяват отоци около двата глезена. Обиколката на глезените е 18 cm за левия и десния крак. При степенуване на отока около глезените обикновено се използва следната скала:

1+: едва доловима импресия при натиск с пръст с моментално възстановянане

2+: лека индентация, възстановяване за 15 секунди

3+: по-дълбока индентация, възстановяване за 30 сек.

4+: възстановяване за повече от 30 сек.

В случая се наблюдава дълбока индентация на кожата с възстановяване за 20 секунди - оток около глезените 3+.

Правилното поведение?

Пациентката е с дългогодишна АХ, недобре контролирана на фона на комбинирана антихипертензивна терапия с ССВ и ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) - с персистиране на изолирана систолна АХ в дома и систолно/диастолна АХ в лекарския кабинет.

Избраната антихипертензивна комбинация е съобразена с настоящите препоръки за поведение при АХ (1), но възниква неприятен страничен ефект - изразени периферни отоци.

Поставени сме пред два проблема:

1. Необходимост от интензифициране на антихипертензивната терапия за постигане на тагретните стойности на АН

2. Елиминиране на страничния ефект от терапията с цел осигуряване на бъдещия комплайънс

Терапията с блокери на калциевите канали (ССВ) е изключително подходяща за пациенти със систолна АХ (1, 2) и понижава значително централното аортно налягане (2).

Съществуват данни от мета-анализи, че amlodipine-базираните антихипертензивни режими намаляват в по-голяма степен риска за инсулт в сравнение с ARB и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), и понижават риска за миокарден инфаркт в сравнение с ARB-базираните терапевтични подходи (3).

Следователно, бихме желали да оставим терапия с amlodipine при описаната пациентка. Но как тогава да намалим/елиминираме отоците и едновременно с това да увеличим антихипертензивната ефективност?

Много удобна възможност за постигане на тази цел ни предоставя Natrixam - комбинация от ССВ - amlodipine и indapamide в две различни дозови варианта: 5/1.5 mg и 10/1.5 mg.

В описания случай избрахме Natrixam 5/1.5 mg (по-ниската доза за amlodipine в комбинираната терапия, за да дадем възможност за повлияване на отоците при добавяне на диуретик) в добавка към приемания до момента losartan 2 x 50 mg.

Проследяване

След един месец пациентката дойде на контролен преглед. Субективно тя се чувстваше много добре, съобщи, че АН се е нормализирало, а отоците й са изчезнали. Обективната находка показа достигане до прицелните стойности на АН, измерено в лекарския кабинет, намаление на обиколката на глезените и значителна редукция на отока около глезените.

При така постигнатите ефекти пациентката остана на терапия с Natrixam 5/1.5 mg еднократно дневно и losartan 50 mg двукратно дневно. Пет месеца след промяна на терапията тя продължава да няма оплаквания и изява на странични ефекти. Комплайънсът към терапията е отличен.

Доц. д-р Яна Симова, д.

Национална кардиологична болница

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

2. Morgan T., Lauri J., Bertram D. et al. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. American Journal of Hypertension, 2004; 17 (2):118-123 http://ajh.oxfordjournals.org/content/17/2/118

3. Wang J., Li Y., Franklin S. et al. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and angiotensin receptor blockers. A quantitative overview. Hypertension 2007;50:181-188 http://hyper.ahajournals.org/content/50/1/181.full.pdf