Кардио-ренална протекция чрез РААС супресия



01/06/2015

Блокирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) протектира както сърдечносъдовата, така и реналната система. Голям брой клинични проучвания доказват ползите от инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) при пациенти с установено сърдечносъдово или бъбречно заболяване.

При съпътстващо наличие на двете заболявания, което е често срещано в реалната клинична практика, блокерите на РААС протектират едновременно сърдечносъдовата и реналната система (1).

Ефекти на РААС блокерите върху сърдечносъдовата система

Ползите от блокирането на РААС при сърдечна недостатъчност (СН) и след миокарден инфаркт (МИ) са доказани отдавна. Както ACEi, така и ARB водят до редукция на заболеваемостта, смъртността, нежеланите сърдечносъдови инциденти (МАСЕ) и подобряване на прогнозата при болни с преживян остър МИ или със СН.

Освен това комбинираните данни от три големи клинични проучвания (HOPE, EUROPA и PEACE*) ясно демонстрират благоприятните ефекти от приложение на ACEi при пациенти с установено сърдечносъдово заболяване - намалява се сърдечносъдовата и общата смъртност, и честотата на МАСЕ.

ONTARGET доказа ползите от РААС блокада като монотерапия за понижение на честотата на МАСЕ при хора с висок сърдечносъдов риск. На базата на тези данни употребата на ACEi и ARB е много разпространена. В Европа 40-50% от хипертониците получават представител на един от тези два класа медикаменти.

При дългосрочна терапия с ACEi и ARB, обаче, се наблюдава избягване от ефекта на РААС блокадата. Хроничното приложение на тези медикаменти често е свързано с повишаване на активността на ангиотензин ІІ и на алдостерон.

За предотвратяване на този феномен първоначално е използвано увеличение на дозата на прилагания медикамент, а на по-късен етап - двойна РААС блокада с ACEi и ARB, която, обаче, се оказва неподходяща стратегия за сърдечносъдова протекция и не се препоръчва (липса на допълнителна полза и увеличeна честота на нежелани странични ефекти в сравнение с монотерапията с всеки един от двата класа медикаменти).

Най-ефективна стратегия е комбинирането на ACEi или на ABR с минералрецепторен антагонист (MRA) - spironolactone или eplerenone. При пациенти със СН и ниска фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера такава комбинация намалява сърдечносъдовата смъртност и честотата на хоспитализациите.

Все още липсва информация за ефективността на комбинацията ACEi/ARB + MRA върху прогнозата на болните с висок сърдечносъдов риск.

Ефекти на РААС блокерите върху бъбречната система

ACEi и ARB са доказали протективния си ефект по отношение на бъбречната функция, понижавайки протеинурията, особено на фона на диабетна нефропатия, но също така и при недиабетна нефропатия.

Обикновено, една от двете групи медикаменти се използва като терапия на първи избор при пациенти с артериална хипертония (АХ), когато сърдечносъдовия риск е повишен, има увреждане на таргетни органи, метаболитен синдром или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ).

Приложението на ACEi или на ARB се препоръчва при хипертоници с албуминурия, благодарение на едновременното въздействие на тези медикаменти за регресия на увредата на таргетни органи, забавяне на развитието на диабет тип 2 и прогресия на нефропатия, в по-голяма степен в сравнение с останалите антихипертензивни лекарства.

Скорошно клинично проучване показа понижение на смъртност при болни с ХБЗ в резултат на приложение на ACEi/ARB, което не е зависимо от изчислената гломерулна филтрация (eGFR) и е налично във всички стадии на ХБЗ (2). В краен стадий на ХБЗ РААС блокери също могат да се прилагат и са от полза, при условие, че пациентът е на хемодиализа.

Като „пробив” на албуминурия се означава нововъзникнала албуминурия при пациенти на хронична терапия с максимални дози ACEi или ARB, самостоятелно или в комбинация с диуретик или блокер на калциевите канали (ССВ).

Пробивът на албуминурия е подобен на феномена на избягване от РААС блокада по отношение на сърдечносъдовата система, наблюдава се по-често при хора с известно сърдечносъдово заболяване и предсказва бъдещото развитие на МАСЕ.

Двойната блокада на РААС с ACEi и ARB не води до допълнителна бъбречна протекция и не предлага увеличаване на благоприятните сърдечносъдови ефекти. Комбинирането на ACEi или ARB с MRA, обаче, увеличава ренопротективния ефект, понижавайки допълнително протеинурията, независимо от ефекта върху артериалното налягане.

Трябва да се отбележи, че подобна комбинация (ACEi или ARB с MRA) повишава риска за хиперкалиемия, което налага периодичен контрол на серумните електролити.

Едновременна протекция на сърдечносъдовата и реналната система

Албуминурията и понижената eGFR са независим сърдечносъдов рисков фактор, който допълва общата оценка на сърдечносъдовия риск. Сърдечносъдовите и бъбречните заболявания често са провокирани от сходни рискови фактори, между които са напреднала възраст, диабет и АХ.

В клиничната практика развитието на сърдечносъдово заболяване често е съпроводено от развитие на бъбречно заболяване и обратното. Прогресията на това кардиоренално заболяване зависи от степента на активност на различни механизми, които предизвикват ендотелна дисфункция, оксидативен стрес, хронична възпалителна реакция или свръхактивност на РААС и симпатиковата нервна система.

Обобщение: Кардиореналната протекция чрез РААС блокада осигурява мултиорганна защита, при която трите основни класа РААС инхибитори - ACEi, ARB и MRA - въздействат на различни нива.

Изводите за клиничната практика:

- РААС супресията с ACEi или ARB протектира едновременно сърдечносъдовата и реналната система

- Комбинацията ACEi/ARB + MRA предлага допълнителни ползи при пациентите със СН и понижава албуминурията

- Все още липсват данни за симултанни кардиоренални благоприятни ефекти при приложение на ACEi/ARB + MRA

Акроними на клинични проучвания:

HOPE - Heart Outcomes Prevention Evaluation

EUROPA - European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril among patients with stable coronary Artery disease

PEACE - Prevention of Events with ACE inhibition

ONTARGET - ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

Използван източник:

1. Ruiz-Hurtado G., Ruilope L. Cardiorenal protection during chronic renin-angiotensin-aldosterone system suppression: evidences and caveats. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy 2015; 1:126-131 http://ehjcvp.oxfordjournals.org/content/1/2/126.abstract

2. Molnar M., Kalantar-Zadeh K., Lott E. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:650-658