Терапия на анемията при сърдечни заболявания



01/11/2014

При хоспитализирани пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) е необходимо придържането към рестриктивна трансфузионна стратегия - трансфузионен тригер (хемоглобин 70-80 g/l), в сравнение с по-високи стойности на хемоглобина (Hb). Не се препоръчва прилагането на средства, стимулиращи еритропоезата (ESA - erythropoiesis-stimulating agents)*, за лечение на лека и умерена по тежест анемия при болни със застойна сърдечна недостатъчност (СН) или ИБС, според новите, базирани на доказателствата, стандарти на American College of Physicians (ACP) от тази година (1).

Анемията е честа при хора със сърдечни заболявания. Тя се диагностицира при една трета от случаите със застойна СН и при 10-20% от хората с ИБС. Причините за тази патология при заболявания на сърцето не е напълно ясна.

Счита се, че основна роля играят няколко фактора, като: дефицит на желязо, съпътстващо хронично бъбречно заболяване, потисната продукция на еритропоетин, хемодилуция, кръвозагуби през стомашночревния тракт (при прием на ацетил салицилова киселина - ASA), приложение на блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, медиирана от цитокините анемия при хронично заболяване, малабсорбция и малнутриция.

Трансфузията на еритроцитна маса е честа терапевтична интервенция, чиито индикации варират в различните клинични практики. Големи обсервационни проучвания установиха важни разлики в подходите при хирургични и нехирургични болни, както и при пациенти със сърдечносъдови заболявания.

Анемията може да влоши сърдечната функция и е свързана с по-лош краен изход, включително с повишен риск за хоспитализация и смърт, намален физически капацитет, влошено качество на живот. Терапията на анемията при болни със сърдечно заболяване включва трансфузия на еритроцитна маса (RBCs - red blood cells), приложение на ЕSA и препарати на желязо.

Трансфузия на еритроцитна маса

1. Хирургични и нехирургични пациенти:

- смъртност - към момента съществуват шест проучвания, които отразяват ефектите на трансфузията на RBCs за терапия на анемия при болни със сърдечни заболявания. Резултатите от тях показват, че липсват ползотворни ефекти по отношение на смъртността при използването на по-либерален подход (трансфузионен тригер Hb >100 g/l) в сравнение с по-рестриктивен такъв (трансфузионен тригер Hb <70 g/l).

- сърдечносъдови събития - съществуват ограничени данни с ниско качество, че използването на либерален подход за трансфузия на RBCs е свързано с намаление на сърдечносъдовите събития

2. Нехирургични пациенти. Изводите от две проучвания показват липса на предимства на либералната стратегия (Hb >100 g/l) по отношение на смъртността при нехирургични пациенти с остър миокарден инфаркт (МИ) или ИБС, в сравнение с рестриктивния подход (Hb 70-90 g/l).

В първото изследване, при 838 пациенти, не са установени значителни разлики между двете групи по отношение както на болничната, така и на 30-дневната смъртност. Проведен впоследствие подгрупов анализ установи, че при пациенти с ИБС е имало по-висока (макар и несигнификантна) честота на фатален изход.

Второто изследване върху 45 болни с остър МИ е приело като либерална стратегия трансфузионен тригер хематокрит <30%, а като рестриктивна - хематокрит <24%.

В групата с либерален подход е имало по-висока честота на комбинирания показател за болнична смъртност, рекурентен МИ, новопоявила се или влошила се СН. Обобщените резултати от двете проучвания не показват предимства по отношение на смъртността на агресивния, в сравнение с консервативния подход за хемотрансфузия.

3. Хирургични пациенти. Съществуват три проучвания, които оценяват ранната смъртност при бедрени фрактури или съдови операции, и сравняват трансфузията на RBCs при стойности на Hb >100 g/l или 80-90 g/l. Не е установена разлика по отношение на крайния изход между групите.

Подгрупов анализ при пациенти със съдови операции показва повишена честота на МИ при трансфузия на RBCs при стойности на Hb >90 g/l, в сравнение с трансфузия при стойности 70-90 g/l. Резултатите от други две проучвания също не установяват разлики между двата подхода по отношение на сърдечносъдовите усложнения при пациенти с МИ и анемия.

4. Перкутанна коронарна интервенция (PCI). Има девет обсервационни изследвания за хемотрансфузия при пациенти, подложени на PCI. При всичките е използван трансфузионен тригер при стойности на Hb 80-90 g/l. Обобщените резултати показват, че хемотрансфузията е била свързана с по-висок риск за фатален изход при тази група болни.

5. Остър коронарен синдром (ОКС) или МИ. Трансфузията на RBCs е изследвана в 12 проучвания при пациенти с ОКС или МИ. Резултатите от тях показват, че трансфузията не е довела до съществени предимства, а напротив - в някои случаи е била свързана с усложнения (при Hb >100 g/l). При пациенти с МИ без елевация на ST сегмента (non-STEMI) и Hb 80-90 g/l също не е отбелязано подобрение след извършена хемотрансфузия.

6. Сърдечна недостатъчност. Резултатите от две обсервационни проучвания показват противоречиви данни относно смъртността при болни с декомпенсирана СН, при които е извършена хемотрансфузия.

Терапия на анемията при сърдечно болни с ESA

Обобщените резултати от наличните 16 рандомизирани и контролирани проучвания показват липса на подобрение при приложението на ESA при пациенти със сърдечни заболявания. В изследванията, ESA е прилаган при стойности на Hb 90-100 g/l.

- Смъртност. Данните от изследванията показват, че терапията с ESA не подобрява смъртността при пациенти със стабилна конгестивна СН или с ИБС, съпроводени с анемия. Приложението на ESA с прицелни стойности на хемоглобина 120-150 g/l е било свързано с повишен риск за фатален изход, в сравнение с контролните групи.

- Сърдечно съдови събития. Приложението на ESA не променя крайния сърдечносъдов изход при пациенти със стабилна конгестивна СН. Данните от седем проучвания не показват разлика в риска за сърдечносъдови събития при сравнение на ESA с контроли на плацебо, при прицелни стойности на Hb 90-150 g/l.

- Физически капацитет. Терапията с ESA не води до повишен физически толеранс при болни със стабилна застойна СН. Данните от девет хетерогенни проучвания показват, че приложението на средство, стимулиращо еритропоезата, е свързано с незначително подобрение на функционалния клас по NYHA. Няколко други изследвания показаха незначително подобрение в теста с шестминутно ходене. Подобни са и резултатите, извършени с тредмил.

- Качество на живот. Резултати от шест проучвания показват, че лечението с ESA подобрява качеството на живот при пациенти със стабилна конгестивна СН и анемия. Затруднението при обобщаването на данните от тези изследвания е, че в тях са използвани различни скали за оценка на качеството на живот, което води до методологични проблеми.

- Хоспитализация. ESA не са свързани със значително намаление на честотата на хоспитализации при болни с конгестивна СН, в сравнение с контролите. Данните са от анализ на резултати от осем проучвания, в които таргетните стойности на Hb са били 130-150 g/l. Неблагоприятните ефекти от терапията с ESA включват повишен риск за хипертония и венозен тромбемболизъм.

Терапия с интравенозни железни препарати

Все още няма достатъчно данни, въз основа на които да се направят изводи за ефектите на интравенозното приложение на препарати на желязото върху смъртността при сърдечно болни с анемия.

Според някои изследвания, железните препарати могат да увеличат физическия капацитет при пациенти с напреднала стабилна конгестивна СН и хронично бъбречно заболяване. Данните от няколко проучвания показват, че те могат да подобрят и качеството на живот при наличие на анемия или дефицит на желязо, стабилна застойна СН и хронично бъбречно заболяване.

Обсъждане

Поведението при сърдечно болни с анемия се отличава от това при общата популация. Анемията е свързана с по-лош краен изход при застойна СН и ИБС. Не е ясно дали анемията е една от причините за по-лош краен изход или тя е един от маркерите за напреднало сърдечносъдово заболяване.

Натрупаният опит показва, че трансфузията на RBCs при пациенти със сърдечни заболявания и Hb >100 g/l не само, че не е от полза, но може да има и негативни ефекти. Подобни са и резултатите за приложение на ESA по отношение на смъртността.

ESA са свързани и с някои специфични неблагоприятни последствия като повишен риск за хипертония и съдова тромбоза, особено при прицелни стойности на Hb >130 g/l. Добавянето на железни препарати е от полза само при наличието на СН функционален клас III по NYHA и ниски серумни нива на желязо.

American Association of Blood Banks (AABB) също публикува наскоро указания за трансфузия на RBCs при хемодинамично стабилни пациенти (2). Препоръките са изработени на базата на системен обзор на рандомизираните клинични проучвания за периода 1950-2011, като са взети под внимание възможните усложнения от трансфузията на RBCs, като обща смъртност, нефатален МИ, сърдечни събития, белодробен оток, инсулт, тромбемболизъм, бъбречна недостатъчност, инфекции, кръвоизливи, продължителност на болничния престой.

В повечето случаи, за праг на трансфузия на RBCs се използват стойностите на Hb, макар че повечето стандарти препоръчват тя да се извършва при наличието на клинични белези на анемия.

Оптималната трансфузия на RBCs трябва да подобрява крайния изход без да е свързана с повишена честота на усложнения (инфекциозни и неинфекциозни). Предходни проучвания установиха, че пациентите с ИБС са важна подгрупа, към която трябва да се подхожда различно. Наличието на анемия при тази група болни е свързано с повишен риск за усложнения и фатален изход.

При хоспитализирани, хемодинамично стабилни пациенти, с установено сърдечносъдово заболяване, се препоръчва рестриктивна трансфузионна стратегия. Трансфузия на RBCs трябва да се извърши при стойности на Hb <80 g/l или при наличие на симптоматика: гръдна болка; ортостатична хипотония; тахикардия, която не се повлиява от инфузии с водно-електролитни разтвори; застойна СН.

При хоспитализирани, хемодинамично стабилни пациенти с ОКС към момента не е ясно при какви стойности на Hb трябва да се започне трансфузия на RBCs (липса на резултати от рандомизирани клинични изследвания).

Обзор на рандомизирани клиинични изпитвания показа малка подкрепа на либералната трансфузионна стратегия.

Предимствата на рестриктивния подход са доказани в три големи рандомизирани и контролирани проучвания (трансфузионен тригер при стойности на Hb 70-80 g/l), поради което той се препоръчва при повечето пациенти - хемодинамично стабилни болни в интензивни отделения, след операции, както и при пациенти на консервативно лечение в нехирургични отделения.

При наличие на сърдечносъдово заболяване отново се препоръчва рестриктивна стратегия, тъй като резултати от голямо клинично проучване показаха повишение (макар и несигнификантно) на честотата на МИ при този подход, но без увеличение на смъртността. При болни с ОКС към момента липсват достатъчно данни, за да се направят специфични препоръки.

Масовото прилагане на рестриктивна (вместо либерална) стратегия, би намалило трансфузията на RBCs с около 40%. Това би имало огромен ефект както върху използването на кръвни продукти, така и върху честотата на инфекциозни и неинфекциозни усложнения.

Сравнение на стандартите за трансфузия на RBCs

Стандартите на American Society of Anesthesiology (ASA), British Committee for Standards in Hematology (BCSH) и Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion (ANZSBT) включват препоръки за трансфузия според стойностите на Hb. Прието е, че трансфузия на RBCs не е индицирана при Hb >100 g/l, но е индицирана при Hb <60-70 g/l.

По-новите стандарти препоръчват рестриктивна стратегия - извършването на трансфузия при Hb <70 g/l при възрастни пациенти с травма или обект на интензивно лечение, с изключение на тези с остра миокардна исхемия.

European Society of Cardiology (ESC) препоръчва трансфузия при болни с ОКС да се извършва при спадане на Hb <80 g/l. Приема се, че решението за трансфузия на RBCs не трябва да се базира само на стойностите на Hb, а трябва да се имат предвид и индивидуални фактори като данни за кървене, наличие на хиповолемия, сърдечен и белодробен статус.

Все още липсват достатъчно проучвания за по-ниски стойности на трансфузионен тригер (Hb <60 g/l). Към момента най-добре са изследвани прагове от 70 g/l (при болни в интензивни отделения) и 80 g/l (при общата популация и след операции).

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

* Видове ESA (еритропоетинови препарати):

- рекомбинантен човешки еритропоетин - epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa

- активатор на еритропоетиновите рецептори - methoxypolyethylene glycol-epoetin beta, който представлява рекомбинантен епоетин бета, свързан с химическо вещество (метоксиполиетилен гликол)

Използвани източници:

1. Treatment of anemia in patients with heart disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians http://annals.org/article.aspx?articleid=1784292

2. Carson J., Grossman B., Kleinman S. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline. 2012 http://annals.org/article.aspx?articleid=1206681