Ефекти на Molsidomin върху ендотелната функция и резерва на коронарния кръвоток при пациент с микроваскуларна ангина



01/11/2014

Molsidomine (Molsidomin на Polpharma) повлиява благоприятно не само стенокардната симптоматика, но също така ендотелната функция на периферните и коронарните артерии, и резерва на коронарния кръвоток след тримесечен курс на лечение с титриране на дозата при болен с микроваскуларна ангина.

Въведение

Пациентите с микроваскуларна ангина обикновено се представят с типична стенокардна симптоматика и патологичен отговор при тест с натоварване. Те са не малка част от болните с исхемична болест на сърцето (ИБС) и за тях се отделят значителна част от ресурсите в здравеопазването.

Това е така, защото симптоматиката при тези болни често е инвилидизираща и персистираща, изисква чести медицински намеси, предизвиква отсъствие от работа и налага провеждането на различни неинвазивни стрес тестове и дори транскатетърна коронарна артериография с нагласа за интервенция.

Някои от основните патофизиологични механизми при микроваскуларната ангина включват ендотелна дисфункция и нарушение на резерва на коронарния кръвоток (coronary flow reserve - CFR).

Настоящото ръководство на Европейското кардиологично дружество (ECS) за поведение при пациенти със стабилна ИБС (1) препоръчва обективното демонстриране на наличието на микроваскуларна болест чрез измерване на диастолния коронарен кръвоток в лява предна десцендентна артерия (LAD) при максимална вазодилатация (след интравенозно приложение на adenosine или dipyridamole) и в покой с помощта на трансторакално ехокардиографско Доплерово изследване - т.е. неинвазивно определяне CFR (CFR <2.0 потвърждава диагнозата микроваскуларна ангина).

Описание на клиничния случай

Жена на 58 години с артериална хипертония (АХ) от пет години, дислипидемия, известна от няколко години, бивша пушачка с нормално телесно тегло. Пациентката е със стенокардна симптоматика от около 15 години, с всекидневни стенокардни пристъпи, които субективно описва като тежки, с продължителност около две минути и без ясен провокиращ фактор.

В резултат на описаната стенокардна симптоматика болната ограничава физическата си активност. Провеждани са неколкократно стрес ЕКГ тестове с физическо натоварване с данни за индуцируема миокардна исхемия. През януари 2013 година е проведена селективна коронарна артериография с резултат - липса на сигнификантни ангиографски стенози на коронарните артерии.

Пациентката е на терапия с бета-блокер (ВВ) и статин. На този фон обичайните стойности на артериалното налягане (АН) са 120/70 mmHg. АН, измерено в лекарския кабинет, е 140/90 mmHg.

Проведохме изследване на ендотелната функция на периферните артерии чрез кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия (flow-mediated dilatation - FMD) и установихме съхранена периферна ендотелна функция: FMD = 10.3%.

Продължихме с изследване на ендотелната функция на коронарните артерии чрез неинвазивно (ехокардиографско) изследване на скоростта на коронарния кръвоток в LAD изходно и след потапяне на ръката в ледено-студена вода за четири минути (cold pressor test).

Механизмът на теста с ледено-студена вода включва активиране на симпатиковата нервна система, повишаване на сърдечната честота, пред- и следнатоварването на сърцето с резултат - ендотел-зависима вазодилатация на здравите коронарни артерии.

При изследваната от нас жена съотношението между изходната и след стимул с изстудяване скорост в LAD беше 1.19, показващо нарушена ендотелна функция на коронарните артерии.

Следващият тест, който проведохме, беше стрес ехокардиография (ЕхоКГ) с dipyridamole - тестът съчетава изследване на фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) и глобален лонгитудинален стрейн изходно и след шестминутна интравенозна инфузия на dipyridamole, оценка за индуциране на сегментни нарушения в кинетиката и определяне на резерва на коронарния кръвоток (CFR - съотношението на скоростите на кръвотока в LAD изходно и в края на инфузията).

Отчетохме повишение на ФИ на ЛК от 59 до 68%, на абсолютната стойност на глобалния лонгитудинален стрейн от -22.3 до -24.1%, липса на сегментни нарушения в кинетиката и CFR=2.62.

Като обобщение на изходната находка при изследваната от нас пациентка, може да се каже, че в случая са налице:

- Стабилна ангина пекторис (САП) ІІІ ФК при липса на обструктивни коронарни стенози - микроваскуларна ангина

- Без индуциране на сегментни нарушения в кинетиката при стрес ЕхоКГ

- Запазен резерв на коронарния кръвоток

- Нарушена ендотел-зависима функция на коронарните артерии

- Съхранена ендотелна периферносъдова функция

Към досегашната терапия на болната добавихме Molsidomin 2 mg три пъти дневно. В края на първия месец проведохме контролен преглед, на който установихме:

- Честотата на стенокардните пристъпи остава без промяна

- Интензитетът на гръдната болка е намалял, продължителността на епизодите е по-кратка

- АН на пациентката е 128/78 mmHg

- Липсват странични ефекти

Повишихме дозата на Molsidomin на 4 mg три пъти дневно (общо 12 mg дневно). Следващият назначен контролен преглед беше в края на третия месец от началото на терапията.

При този преглед пациентката съобщи, че няма стенокардна симптоматика и че значително е повишила физическата си активност. АН беше стабилно, със стойност 120/75 mmHg. Без данни за странични ефекти към терапията.

Повторихме проведените изходно неинвазивни тестове и получихме следните резултати:

- Ендотелната функция на периферните артерии показа подобрение - FMD се повиши от 10.3 на 18.7%

- Функцията на ендотела на коронарните артерии също се повлия положително - съотношението на скоростите в LAD при cold pressor test се промени от 1.19 до 1.26

- При стрес ЕхоКГ с dipyridamole отново не се индуцираха сегментни нарушения в кинетиката; ФИ и лонгитудиналният стрейн се повишиха

- Резервът на коронарния кръвоток, оценен с помощта на вазодилататора dipyridamole, се увеличи: CFR от 2.62 изходно до 3.9 след тримесечен курс на лечение с Молсидомин

Какво постигнахме при нашата пациентка, добавяйки към терапията Molsidomin и титрирайки дозата до 3 х 4 mg дневно:

- Повлияхме съществено върху стенокардната симптоматика, до нейното пълно елиминиране

- Това беше постигнато на фона на леко понижение на стойностите на АН до нормотензивни граници, без данни за хипотония

- Ендотелната функция на периферните артерии се подобри

- Неинвазивното изследване на коронарните артерии показа благоприятно повлияване на тяхната ендотелна функция и повишение на резерва на коронарния кръвоток

- Отчетохме отличен комплайънс при липса на странични ефекти

Дискусия

Целта на фармакологичното лечение на САП е да се подобри качеството на живот чрез намаляване на тежестта и/или честотата на исхемичните симптоми и да се подобри прогнозата на пациента.

Нитратите са основното средство за купиране на симптомите при САП. За съжаление, основен техен недостатък е бързото развитие на толеранс към действието им, при което те стават на практика безполезни.

Molsidomin принадлежи към класа на сиднонимините и е донор на азотен окис (NO), като действа подобно на органичните нитрати, без да води до развитие на толеранс.

Molsidomine има вазодилатиращо действие, намалява преднатоварването и следнатоварването на сърцето, системното и пулмоналното съпротивление и редуцира миокардната кислородна консумация (проявява анти-исхемични и анти-ангинозни ефекти).

Освен това Molsidomin проявява и антиагрегантен, антиоксидантен, противовъзпалителен и антиатеросклеротичен ефект. Има доказателства, че Molsidomin, в доза 12 mg дневно, подобрява ендотелната функция на периферните артерии при пациенти с ИБС (2). Ефектите на Molsidomin върху ендотелната функция и резерва на кръвотока на коронарните артерии не са изследвани.

Описаният клиничен случай е първият пациент в програма, която изследва хипотезата, че приложението на Molsidomin при хора с микроваскуларна ангина би подобрило не само стенокардната симптоматика, но също така CFR и ендотелната функция на коронарните артерии. Програмата се провежда в Отделението по неинвазивна функционална и образна диагностика на Национална кардиологична болница с подкрепата на Полфарма.

Д-р Яна Симова, д.

Проф. д-р Цветана Кътова, д.н.

Национална кардиологична болница

Използвани източници:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949-3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

2. Belhassen L., Carville C., Pelle G. et al. Molsidomine improves flow-dependent vasodilation in brachial arteries of patients with coronary artery disease. J Cardiovasc Pharmacol. 2000; 35(4):560-3 http://journals.lww.com/cardiovascularpharm/Fulltext/2000/04000/Molsidomine_Improves_Flow_Dependent_Vasodilation.8.aspx