Некоронарна атеросклероза



01/09/2014

Атеросклерозата е системно заболяване, което засяга едновременно множество съдови територии, като прогнозата за пациента се влошава прогресивно с увеличаване на броя на засегнатите артериални области.

Възприемането на атеросклерозата като мултифокално заболяване и активният скрининг с неинвазивни методи на изследване са от основно значение за поставяне на правилната диагноза (1).

Артерии на горните крайници

Обратно на много от останалите съдови територии, изявена атеросклероза на артериите на горните крайници, включително и на торакалната аорта, е относително рядко срещана.

Въпреки това тези артерии (наример брахиалната) са най-удобния обект за неинвазивно изследване на ендотелната функция, нарушенията в която се приемат за значим ранен индикатор на субклинична атеросклероза.

Ендотелната дисфункция се оценява с помощта на ултразвуково изследване на поток-индуцираната дилатация (FMD - flow-mediated dilatation) на брахиалната артерия след реактивна хиперемия и има прогностично значение за прогресия на атеросклеротичното засягане на коронарните артерии и артериите на долните крайници още в етап на липса на клинична атеросклеротична изява.

Ниските стойности на FMD са независим предсказващ фактор за сърдечносъдов риск. Въпреки това, към момента клиничното приложение на FMD не е особено голямо.

Каротидни артерии

Значението на атеросклеротичното засягане на екстракраниалните мозъчни артерии е във факта, че около една четвърт от инсултите са в резултат на каротидна атеросклероза, а от друга страна тази локализация на атеросклеротичния процес предоставя много удобен „прозорец“ за изследване in vivo на ранните и по-напреднали съдови промени.

Най-ранната структурна промяна в каротидните артерии, в резултат на атеросклеротично засягане, е увеличението на дебелината на интимално-медийния слой на съда (IMT - intima-media thickness), което се установява с помощта на ултразвуково изследване. Повишението на IMT>0.9 mm се приема като белег на субклинична атеросклероза.

Наличието на атеросклеротични плаки в областта на каротидните артерии е свързано с емболизация на тромботични материи, като рискът за емболизации или други усложнения е в пряка зависимост от степента на обструкция, но също и от морфологията на плаката.

При пациенти с асимптомна каротидна стеноза (между 50 и 99%) годишният риск за инсулт е 1-3.3%, докато при симптомните стенози (наличие на предшестващ инсулт или транзиторна исхемична атака - ТИА) рискът е между 10 и 43%.

Трябва да се отбележи, че тази честота на инсулти е според данни от клинични проучвания, проведени преди широката употреба на статини, за които е доказано, че имат способността да стабилизират атеросклеротичната плака и да забавят, спират или дори обръщат прогресията й.

Дуплекс сонографията (ДС) позволява не само оценка на степента на стенозата, но и характеризиране на морфологията на плаката. ДС с използване на контраст е нов метод на ултразвуково изследване, който позволява да се идентифицират зони на неореваскуларизация в плаката, а те от своя страна са показател за нестабилност на лезията.

Торакална и абдоминална аорта

Атеросклеротичното засягане на асцендентната аорта и аортната дъга е значим източник както на спонтанни мозъчни и периферни тромбемболи, така и на потенциална ятрогенна емболизаци по време на диагностични и инвазивни процедури (перкутанни коронарни интервенции или аорто-коронарен байпас).

Трансезофагеалната ехокардиография е основен метод за установяване на усложнени плаки и такива с наличие на мобилни компоненти в областта на торакалната аорта.

Атеро-емболичният синдром е различно клинично състояние, свързано с тежка аортна атеросклероза и емболизация от улцерирани плаки. Характерно за този синдром е развитието на бъбречна недостатъчност, кожни лезии и посиняване на пръст (пръсти) на краката, причинени от микроемболи и свързани с транзиторна хипереозинофилия.

Клиничната изява може да настъпи спонтанно, но често е резултат от артериална манипулация, например катетърна интервенция или аортотомия. Прогнозата е много лоша като едногодишната смъртност достига 60-80%.

Аортните аневризми доскоро се разглеждаха като особена форма на атеросклероза, тъй като почти винаги са свързани с тежко атеросклеротично засягане на съдовата стена и рисковите фактори са същите, както при обструктивната атеросклероза.

Напоследък, обаче, се натрупват доказателства, че патогенетичните механизми, водещи до аневризмално разширение на аортата, са различни от тези, причиняващи атеро-оклузивна болест.

Ренални артерии

Хемодинамично значимите стенози на реналните артерии водят до хипоперфузия на бъбречния паренхим, активация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, задръжка на вода, намаляване на натриурезата и вазоконстрикция, което провокира развитие на артериална хипертония и допълнително бъбречно увреждане.

Методите на изследване са ДС, компютърно-томографска (СТ) или магнитно-резонансна (MR) ангиография. Заболяването може да се прояви като резистентна артериална хипертония, функционална увреда на бъбрека, остър белодробен оток и дори нестабилна стенокардия.

Мезентериални артерии

Честотата на остра и хронична мезентериална исхемия е ниска, но клиничното й значение е голямо, тъй като заболяването може да е фатално. Тя може да бъде причинена от атеросклероза, емболизация или тромбоза.

Острата мезентериална исхемия често е предизвикана от кардиоемболични инциденти или емболизация след ендоваскуларни процедури. Други причини може да са тромбоза върху атеросклеротична плака, остра аортна дисекация или състояние на хиперкоагулабилитет.

Клиничната картина обикновено включва силна коремна болка, която не съответства на обективната находка, придружена от левкоцитоза и лактатна ацидоза, често на фона на анамнеза за сърдечносъдово заболяване или интервенция. СТ ангиографията е метод на избор за установяване на тромбоза на мезентериалните артерии и последиците от това.

Хроничната интестинална исхемия засяга предимно жени. Симптомите са постпрандиална коремна болка, често свързана със загуба на тегло.

Артерии на долни крайници

Прогностичното значение на артериалната болест на долните крайници (АБДК) е голямо - честотата е висока (17% от населението над 65-годишна възраст, или 17 милиона пациенти с АБДК в Европа), а петгодишната преживяемост при наличие на тежко клаудикацио е <80%.

Въпреки лошата прогноза на тези пациенти, до скоро на АБДК не се отдаваше дължимото значение. След поставяне на диагнозата, за болните с АБДК вероятността да получат подходяща терапия за повлияване на рисковите фактори, която да включва статини и антиагреганти, е много по-ниска в сравнение с тази вероятност в случаите с мозъчносъдова болест.

Диагнозата се поставя с изследване на индекса глезен-мишница (ABI - ankle-brachial index) - лесен за приложение, неинвазивен, с ниска себестойност и висока повтаряемост на резултатите метод, който за съжаление не се прилага достатъчно често и масово.

Критичната исхемия на крайниците (КИК) представлява една от изявите на АБДК и е свързана с много лоша прогноза по отношение на преживяемост (едногодишна смъртност 45%) и риск за загуба на крайник. Клинично съчетава болка в покой или гангрена и хронична исхемия и обикновено налягането на глезена е </=50 mmHg. Може да се развие бавно или да е с остро начало.

КИК трябва да се разграничава от острата исхемия на крайник, която е следствие на артериална емболия, има остро начало и ясен ембологенен източник (предсърдно мъждене, левокамерна аневризма, атероматозна плака в аортата или мурална тромбоза в съдова аневризма), липса на предшестващо клаудикацио и наличие на нормални артериални пулсации и Доплерово систолно артериално налягане на контралатералния крайник.

Мултифокална атеросклероза при пациенти с АБДК като първична изява

Болните с АБДК имат два до шест пъти по-висок риск за коронарна и мозъчносъдова болест в сравнение с общата популация като тежестта на АБДК е в право пропорционална зависимост с честотата на срещане на атеросклеротично засягане с друга локализация (при наличие на КИК честота на съпътстваща ИБС е до 90%).

Това съчетание има значение не само за спонтанната прогноза при пациентите, но и при оценката на риска за периоперативни усложнения. Една трета от хората с АБДК имат изява на ИБС на базата на анамнеза и ЕКГ, две трети - на базата на абнормен стрес тест, а при 70% е налице поне едноклонова коронарна болест при провеждане на коронарна артериография.

Рискът за инсулт при мъжете с АБДК е четири до пет пъти по-висок от този на хората без АБДК. Около 20% от болните с АБДК имат значителна каротидна стеноза при оценка с Дуплекс сонография.

Мултифокална атерослероза при болни с каротидни стенози

Пациентите със сигнификантни каротидни стенози имат по-висока вероятност за смърт от остър коронарен синдром, отколкото от мозъчносъдов инцидент. Когато каротидните стенози са симптомни, честотата на ИБС и АБДК е съответно 30 и 20%.

Икономическо значение на некоронарната атеросклероза

Резултатите от регистъра REACH* - голямо интернационално проспективно проучване при амбулаторни пациенти със стабилна симптоматика и установена симптоматична атеросклероза (ИБС, мозъчносъдова болест или АБДК), показва, че цената за лечение на АБДК е по-висока в сравнение с тази при ИБС или мозъчносъдова болест.

Само за САЩ разходите, свързани с хоспитализациите на болните с АБДК, са над $21 милиарда годишно. Тези данни подчертават необходимостта от ранна и агресивна идентификация, превенция и лечение на АБДК - заболяване, което дори и днес не се диагностицира достатъчно често и не се лекува адекватно.

Изводите за клиничната практика:

- Честотата на АБДК при хората над 60-годишна възраст е по-висока от реално очакваната

- Прогнозата при АБДК е лоша, независимо от симптоматиката

- Мултифокалната атеросклероза е често срещана при болните с АБДК и допълнително увеличава заболеваемостта и смъртността

- При пациентите с мултифокална атеросклероза и АБДК често не се прилагат достатъчно агресивно мерки за първична и вторична профилактика, включително приложение на статини и антиагреганти

- Приложението на ABI като диагностичен метод не е достатъчно разпространено; уместно е АВІ да се прилага от по-широк кръг специалисти, включително и общопрактикуващи лекари

* REACH - Reduction in Atherosclerosis for Continued Health Registry

За допълнителна информация:

Атероемболия на бъбречната артерия. MD 2014, бр.5, септември www.spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Gallino A., Aboyans V., Diehm C. et al, on behalf of the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Non-coronary atherosclerosis. Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ehu071; First published online: March 3, 2014 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/03/03/eurheartj.ehu071.abstract