Лечение на хипертония в напреднала възраст



01/09/2014

Терапевтичните антихипертензивни режими, които целят понижението на артериалното налягане (АН) <150/80 mmHg при хора в напреднала възраст, намаляват риска за обща смъртност, инсулт и сърдечносъдови инциденти, като едновременно с това са с доказани потенциални ползи и липсата на вреда и по отношение на риска за фрактури, деменция, депресия и качество на живот (1).

Популационният сектор с най-голям прираст е именно този на най-възрастната част от населението, дефинирана като хора над 80 години. През 1960 в тази група са попадали 1.6% от населението, през 2010 година броят им нараства до 3%, като се очаква през 2040 година да достигне до 8.4%.

Въпреки че броят на достигащите над 80-годишна възраст здрави хора, се увеличава, все пак голяма част от най-възрастните страдат от хронични заболявания, по повод на които приемат поне един медикамент.

Данни от епидемиологични проучвания предполагат по-добра преживяемост за тази част от над 80-годишните, при които АН е по-високо. Това вероятно се дължи на факта, че възрастните с по-ниски стойности на АН често са с повече придружаващи заболявания.

Наличието на артериална хипертония (АХ), дори и в късните етапи от живота, е свързано с повишен риск за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Въпреки доказаните рискове при едно асимптомно заболяване, на тях се противопоставят нерядко срещаните странични ефекти на терапията, както и потенциалната опасност от междулекарствени взаимодействия на фона на характерната за тази възраст полипрагмазия.

Освен това, ползите от терапията са разпределени напред във времето, докато страничните ефекти настъпват бързо. Затова при хората в напреднала възраст и с неизбежно ограничена очаквана продължителност на живота, ползите и рисковете от антихипертензивната терапия трябва да бъдат внимателно оценявани.

Мета-анализите на лечението на АХ в тази възрастова група могат да включват данни от подгрупи с хора над 80 години единствено от четири рандомизирани двойно-слепи клинични проучвания и едно проучване, посветено на антихипертензивната терапия само в тази възрастова категория - HYVET* (2).

Сърдечносъдови ползи и обща смъртност

До 2008 не беше ясно дали лечението на АХ в напреднала възраст е от полза. Мета-анализ, публикуван 1999 година, показа значително понижение на инсулта и сърдечносъдовите инциденти на фона на антихипертензивна терапия в посочената възраст, но също така и 14% увеличение на общата смъртност с гранична статистическа значимост (р=0.05) (3).

През 2002 бяха публикувани резултатите от проучванията SCOPE* (двойно-сляпо, с 4 964 участници от 70 до 89 години, от които 1053 са над 80-годишна възраст) и HYVET Pilot.

Те са рандомизирани на candesartan или на плацебо, но в края на близо четиригодишното проследяване едва 16% от плацебо групата остава без антихипертензивна терапия и реалната разлика в стойностите на АН между двете групи е много малка (4). Това вероятно е и причината, поради която честотата на нежелани сърдечносъдови събития не се различава съществено в двете рамене.

HYVET Pilot включва единствено 1 283 участници над 80 години (средна възраст 84 години), с АН >160/90 (5). Проучването не е двойно сляпо. Участниците са рандомизирани на диуретик или инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) от една страна и плацебо, от друга.

Средното проследяване е за малко повече от една година, като за този период при участниците с антихипертензивна терапия се наблюдава значително понижение на честотата и смъртността от инсулти, но общата смъртност нараства - на всеки предотвратен инсулт на фона на терапия съответства един допълнителен смъртен случай.

През 2008 завърши основното проучване HYVET (2). То е двойно-сляпо, с 3 845 участници над 80-годишна възраст, систолно АН >160 mmHg, които са рандомизирани на indapamide 1.5 mg, с възможност за добавяне на perindopril 2-4 mg или на плацебо. Проследяването е две години с допълнително едногодишно незаслепено продължение.

Резултатите изненадват всички: 21% статистически значимо понижение на общата смъртност и 32% редукция на честотата на инсултите. А сърдечносъдовите инциденти (фатални и нефатални случаи на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност) намаляват с 34%!

Едно от обясненията за наблюдаваните впечатляващи резултати от HYVET е ниската използвана доза на медикаментите, с малки биохимични отклонения и основно - малка промяна в серумната концентрация на калий, вариациите на който са свързани с аритмии, особено в напреднала възраст. Освен това комбинацията от диуретик и инхибитор на ренин-ангиотензиновата система (РАС) води до неутрален краен ефект върху стойностите на серумния калий.

Изборът на по-висока прицелна стойност на АН - 150/80 mmHg в HYVET вероятно също е от значение. Този прагматичен избор е свързан с притеснения за значителното понижение на АН при възрастни лица. Противоречията, свързани с наличието или липсата на J-крива за АН (стойност на АН, под която ползи от по-нататъшно понижение липсват, но рисковете нарастват), все още продължават.

Друг потенциален фактор, обясняващ резултатите от HYVET, е включената популация, която вероятно е по-здрава от обичайно срещаното състояние в тази възрастова група - изключени са пациенти с деменция, както и тези с необходимост от постоянно здравно наблюдение (контингенти на старческите домове).

Резултатите от HYVET, заедно с тези от други проучвания, са включени в различни мета-анализи. В такъв анализ на Cochrane се установява, че антихипертензивното лечение над 80 години е свързано със значимо понижение на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност и несигнификантно намаление на общата смъртност (6).

В друг мета-анализ от 2010 година се доказва редукция на общата смъртност на фона на антихипертензивна терапия, но единствено тогава, когато отделно се анализират проучванията с най-ниска степен на редукция на АН (7).

Тези мета-анализи още веднъж подкрепят факта, че ползи от антихипертензивна терапия в напреднала възраст може да очакваме тогава, когато подходът към лечението е внимателен, не прекалено агресивен, и с отчитане на баланса между рисковете и ползите за всеки индивидуален пациент.

Деменция

Хипертонията е рисков фактор за когнитивни нарушения и деменция, както съдова, така и при болест на Alzheimer. В няколко клинични проучвания деменцията е включена като вторична крайна цел за потенциални ползи от антихипертензивната терапия.

В Syst-Eur*, например, след среден период на проследяване от две години, при хора над 60-годишна възраст, се отчита редукция на честотата на новодиагностицирана деменция с 50% (8). В други проучвания, обаче, като SHEP* (средна възраст 72 години), повлияването на честотата на деменцията е несигнификантно (9).

PROGRESS* - изпитване за вторична профилактика след инсулт или транзиторна исхемична атака - установява по-малко случаи на деменция в групата с активно лечение (perindopril), като понижението на комбинираната честота на деменция и повторни инсулти в тази група достига статистическа значимост (10).

В HYVET и в няколкото проведени мета-анализа (с изключение на един) степента на повлияване на деменцията не достига статистическа значимост. На фона на това резултатите от Syst-Eur биха могли да отразяват специфично въздействие на класа на блокерите на калциевите канали върху честотата на деменция.

Трябва да се отчете и възможността за наличие на J-тип зависимост при повлияване на деменцията и когнитивните нарушения - повишен риск за възникването на тези състояния както при високите, така и при ниските стойности на АН. Въпросът за благоприятно повлияване на деменцията при възрастните на фона на антихипертензивна терапия за сега остава без еднозначен отговор.

Бъбречна дисфункция

Както хипертонията, така и напредналата възраст са свързани с повишен риск за нарушение в бъбречната функция. Изследванията в тази насока са сравнително малко, като дори формулите на определяне на гломерулната филтрация не са валидирани при хората над 80-годишна възраст.

В HYVET не са включвани участници с напреднала бъбречна дисфункция. В изследваната популация се установява, че антихипертензивната терапия с indapamide, със или без добавяне на perindopril, не се отразява на гломерулната филтрация или на серумната концентрация на креатинин, калий, глюкоза и урея.

Фрактури и падания

В лекарското съсловие съществуват известни притеснения, че понижението на АН в напреднала възраст ще доведе до увеличение на риска за падания и фрактури и от там - до влошаване на качеството на живот и други неблагоприятни здравни последици.

От фармакокинетична гледна точка, обаче, тиазидните диуретици би трябвало да увеличават костната минерална плътност, като от една страна блокират натриево-хлорния ко-транспортер в дисталния нефрон и увеличават ре-абсорбцията на калций, а от друга инхибират този транспортер и в остеобластите и увеличават минералния синтез.

Точни данни за паданията при лица на антихипертензивна терапия е трудно да бъдат събрани и липсва ясен праг на стойностите на АН, под който този риск се увеличава. По данни на мета-анализи, след отчитане на всички съпътстващи фактори, рискът за падане не се увеличава на фона на антихипертензивна терапия.

В HYVET честотата на фрактурите е включена като вторична крайна цел, като авторите установяват значимо понижение на риска за възникване на фрактура в групата с активно лечение в сравнение с тези на плацебо.

Депресия, качество на живот и странични ефекти

Честотата на депресия се увеличава с напредване на възрастта, а тя от своя страна повишава риска за неблагоприятни сърдечносъдови събития и за деменция. В HYVET данни за наличието и тежестта на депресията са събирани всяка година.

Установено е, че по-тежката депресия е свързана с по-висока честота на сърдечносъдова и обща смъртност и нежелани сърдечносъдови събития, но активната терапия не повлиява нито честотата, нито тежестта на депресия. Качеството на живот също не се променя съществено след включване на антихипертензивна терапия.

Известно е, че в напреднала възраст често се наблюдава полипрагмазия (прием на голям брой медикаменти като хронична терапия) и е повишена честотата на странични ефекти, което се отразява на комплайънса към терапията.

Заключение

Антихипертензивен режим, подобен на този в проучването HYVET - прицелни стойности на АН 80 години).

Наличните до момента данни са все още недостатъчни, за да се направят препоръки за лечение на АХ при хора над 90-годишна възраст или при наличие на немощност, относно ползите от по-нисък праг на АН, разликите между моно- и комбинираната антихипертензивна терапия и конкретният избор на подходяща комбинация.

*Акроними на клинични проучвания:

HYVET - Hypertension in the Very Elderly Trial

SCOPE - Study on Cognition and Prognosis in the Elderly

Syst-Eur - Systolic Hypertension in Europe

SHEP - Systolic Hypertension in the Elderly Program

PROGRESS - Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study

Използвани източници:

1. Peters R., Beckett N., McCormack T. et al. Treating hypertension in the very elderly—benefits, risks, and future directions, a focus on the hypertension in the very elderly trial. Eur Heart J (2014) 35 (26): 1712-1718 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/26/1712.full

2. Beckett N., Peters R., Fletcher A. et al. on behalf of the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New Engl J Med 2008;358:1887-1898 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801369

3. Gueyffier F., Bulpitt C., Boissel J. et al. for the INDANA Group. Antihypertensive drugs in very old people: a sub-group meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 1999;353:793-796 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(98)08127-6/abstract

4. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875-886 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2003&issue=05000&article=00011&type=abstract

5. Bulpitt C., Beckett N., Cooke J. et al. on behalf of the HYVET-pilot investigators. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET Pilot). J Hypertens 2003;21:2409-2417 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2003&issue=12000&article=00030&type=abstract

6. Musini V., Tejani A., Bassett K., Wright J. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2009. Issue 4. Art. No.: CD000028 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000028.pub2/abstract

7. Bejan-Angoulvant T., Saadatian-Elahi M., Wright J. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010;28:1366-1372 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2010&issue=07000&article=00003&type=abstract

8. Forette F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in a randomised double blind placebo controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347-1351 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(98)03086-4/abstract

9. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). J Am Med Assoc 1991;272:1932-1938

10. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:1069-1075 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=215508