Exforge HCT – когато търсим бърз и сигурен ефект



01/09/2014

При пациенти с висок и много висок сърдечносъдов риск инициирането (или промяната) на антихипертензивна терапия трябва да стане незабавно. Когато този висок риск е обусловен от значително повишените стойности на артериалното налягане (АН), основната ни цел е да ги понижим (съответно и риска), като достигнем или поне доближим таргетните стойности за сравнително кратък период.

За тази цел ни е необходима комбинирана антихипертензивна терапия с доказано мощен ефект. Exforge HCT ни предоставя тази възможност. Всички притеснения за възможно влошаване на метаболитния профил, свързани с включването на тиазиден диуретик - hydrochlorothiazide (HCT) (ако въобще са основателни - виж в обсъждането), се неутрализират от близките ползи от бързото нормализиране на стойностите на АН.

Клиничен случай

Мъж на 55 години с анамнестични данни за артериална хипертония (АХ) от около 10 години. Преди две години са установени диабет тип 2 (ДТ2), за който е започнато лечение с metformin, както и дислипидемия, по повод на която приема статин. Пациентът е със затлъстяване; не пуши.

От няколко месеца е установил влошаване на контрола на АН с максимални стойности до 190/110 mmHg. Повод за това е станал епизод на кръвотечение от носа, както и чести епизоди на главоболие.

Хроничната (поне от две години) антихипертензивна терапия на пациента е с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) - enalapril 10 mg дневно. Липсват данни дали на този фон стойностите на АН са достигнали до таргетните на определен момент от лечението.

От прегледа на болния се установява: индекс на телесна маса 31 kg/m2, АН 190/110 mmHg на дясна ръка и 180/110 mmHg на лява ръка, средна стойност 185/110 mmHg; оценка на риска по системата SCORE* - 6%; ехокардиографски данни за левокамерна хипертрофия с индекс на левокамерна маса 145 g/m2; задебелен интимално-медиен слой на общата каротидна артерия - 1.1 mm.

От лабораторните изследвания: общ холестерол 4.1 mmol/l, холестерол в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) 2.5 mmol/l, холестерол в липопротеините с висока плътност (HDL-C) 0.8 mmol/l, триглицериди 2.7 mmol/l (на фона на терапия със статин), кръвна глюкоза на гладно 5.8 mmol/l (на фона на терапия с metformin), калий 4.4 mmol/l.

От клиничния профил можем да обобщим, че това е пациент с висок към много висок сърдечносъдов риск. Значително повишените стойности на АН (средно 185/110 mmHg) самостоятелно определят наличие на висок сърдечносъдов риск, дори при отсъствие на други рискови фактори (1).

Отделно, наличието на ДТ2 поставя всеки хипертоник в категория на висок или много висок сърдечносъдов риск, независимо от стойностите на АН. Така при разгледания пациент се наслагват два фактора, които дори и самостоятелно определят значително повишен сърдечносъдов риск, а в съвкупност - синергично увеличават риска.

При тази категория на риск, ръководствата за поведение при АХ препоръчват моментално иницииране на антихипертензивна терапия с таргетни стойности на АН <140/85 mmHg (по-ниската прицелна стойност за диастолното АН е в резултат на наличието на ДТ2) (1).

В конкретния случай пациентът е на антихипертензивна терапия, която обаче се оказва неефективна, и налага незабавна промяна в терапевтичния подход. Взе се решение за спиране на терапията с ACEi и иницииране на комбинирана антихипертензивна терапия с Exforge HCT 5mg/160mg/12.5mg еднократно дневно - тройна антихипертензивна комбинация в една таблетка.

Тъй като болният беше с висок сърдечносъдов риск, обусловен от значително повишените стойности на АН, беше назначен контролен преглед след две седмици, с цел допълнително титриране на антихипертензивната терапия ако се окаже необходимо.

На контролния преглед пациентът съобщи, че се чувства добре, главоболието е отшумяло, не е имал епизоди на кръвотечение от носа и няма странични ефекти. АН, измерено в лекарския кабинет, беше 135/85 mmHg (средна стойност от двете ръце). Проведе се 24-часово амбулаторно мониториране на АН.

От проведеното амбулаторно мониториране може да се види постигнатият отличен контрол на стойностите на АН, с наличие на нощен спад на АН (dipping) и липса на ранен сутрешен пик в стойностите на налягането.

Проведоха се лабораторни изследвания, които не показаха съществена промяна спрямо изходните: общ холестерол 4.0 mmol/l, LDL-C 2.5 mmol/l, HDL-C 0.8 mmol/l, триглицериди 2.8 mmol/l, кръвна глюкоза на гладно 5.9 mmol/l, калий 4.2 mmol/l.

При описания пациент се постигна бързо овладяване и нормализиране на стойностите на АН (в рамките на две седмици) с приложение на Exforge HCT 5mg/160mg/12.5mg 1 таблетка дневно, без да се повлияе върху метаболитния профил.

В резултат на нормализиране на стойностите на АН, само за две седмици рискът на пациента за фатален сърдечносъдов инцидент в рамките на 10 години, оценен по системата SCORE, спадна от 6 до 2%, а 10-годишният риск за нежелано сърдечносъдово събитие (фатално или нефатално) се промени от 18 на 6%.

Дискусия

При диабетиците, постигането на оптимален контрол на АН често не е лесна задача и обикновено монотерапията се оказва недостатъчна. Така при голям процент от болните с ДТ2 се налага добавяне на диуретик към терапията.

Когато става дума за включване на диуретик, особено при пациенти с диабет или с метаболитен синдром, веднага правим асоциация с неблагоприятни метаболитни ефекти. Преобладава мнението, че диуретикът indapamide е с по-благоприятен метаболитен профил в сравнение с HCT. Дали, обаче, това мнение се основава на реални доказателства?

Когато в проучване с 18 диабетици към монотерапията с ACEi е добавен HCT 12.5 mg или indapamide 2.5 mg (в кръстосан дизайн и с 8-седмична продължителност на всеки от терапевтичните периоди), се установява че след лечение мастният профил и съотношението албумин/креатинин в урината не се различават между двете рамена (2).

Стойностите на серумния калий се оказват по-ниски, а на гликирания хемоглобин (HbA1c) - по-високи след лечение с индапамид в сравнение с НСТ. Заключението на авторите е, че добавянето на НСТ към антихипертензивната терапия на пациенти с АХ и ДТ2 води до метаболитен профил, който е подобен, дори в някои отношения по-добър, от този, получен след добавяне на indapamide.

В друго проучване при 44 хипертоника е назначена антихипертензивна терапия с диуретик: НСT в по-висока доза - 25 mg или indapamide 2.5 mg (3). Проучването е двойно сляпо, проследяването е шест месеца. В края на периода на проследяване стойностите на АН намаляват значително, без да се отчита разлика между групите.

Отчита се понижение на серумните стойности на калий и хлор, отново без съществена разлика в степента на понижение между двете рамена. Серумната концентрация на глюкоза, общ холестерол, HDL-C и аполипопротеини А1 и В не се повлиява съществено в резултат на терапията, но концентрацията на триглицеридите нараства значително повече на фона на indapamide в сравнение с НСТ.

Заключението на авторите е, че твърдението, че indapamide превъзхожда НСТ по отношение на степента на повлияване на метаболитния профил, са неоснователни.

Именно в резултат на липсата на убедителни доказателства за по-малко метаболитни ефекти при включване на един диуретик спрямо друг, в настоящото клинично ръководство за поведение при АХ групата на диуретиците се разглежда като цяло, без да се отдава препочитание на един или друг неин представител (1).

Освен това, когато говорим за метаболитен профил, не бива да се забравя, че въздействието върху него е цялостно (съвкупност от действието на включените медикаменти), а именно от крайния цялостен ефект зависи и рискът за пациента.

Голям мета-анализ (48 клинични проучвания и 143 153 участници) анализира риска за нововъзникнал ДТ2, свързан с прием на различните класове антихипертензивни медикаменти (4) и установи, че този риск е най-нисък при приложение на ARB и ACEi (понижен риск спрямо този на плацебо), следвани от блокерите на калциевите канали - ССВ (рискът е еднакъв с този на плацебо), а приемът на диуретици и на бета-блокери (ВВ) е свързан с повишение на риска за новооткрит диабет.

Exforge HCT е комбинация от три антихипертензивни медикамента - ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) - valsartan, ССВ - amlodipine и тиазиден диуретик - HCT. За amlodipine (и изобщо за класа на ССВ) е доказано, че е метаболитно неутрален, докато за ARB съществуват доказателства за благоприятно повлияване на метаболитния профил.

В проучването VALUE за първи път е изследвана хипотезата, че valsartan може да намали риска за нововъзникнал ДТ2 в сравнение с amlodipine (със или без добавяне на НСТ и в двете рамена) в група от 9 995 участници с висок сърдечносъдов риск (5). Хипотезата е потвърдена - установява се, че значително по-малко случаи на новооткрит ДТ2 се наблюдават в групата с валсартан в сравнение с тази с амлодипин.

Бързината на достигане до таргетните стойности на АН също не е без значение. Рискът за фатален или нефатален сърдечносъдов инцидент е в пряка зависимост от стойностите на АН (6). Този риск обикновено се изчислява за дългосрочен период от време, например 10-годишен риск според системата SCORE, но той е разпределен равномерно във времето.

Затова не е без значение дали АН ще остане над прицелните стойности за две седмици или за два месеца. Бързото достигане до прицелните стойности води до съкращаване на периода през който пациентът е изложен на по-висок риск и съответно спестява редица сърдечносъдови инциденти и спасява човешки живот.

Изводите за клиничната практика:

- Пациентите със значително повишени стойности на АН са с висок сърдечносъдов риск и при тях се налага незабавно иницииране на антихипертензивно лечение

- Уместно е антихипертензивната терапия да е комбинирана и с достатъчно силен антихипертензивен ефект

- Exforge HCT е подходящ избор на терапия в тези случаи

- На фона на Exforge HCT се постига бързо понижение и нормализиране на стойностите на АН

- Не съществува значителна разлика в повлияването на метаболитния профил на фона на приложение на тиазидните диуретици НСТ (включен в Exforge HCT) и indapamide

- Цялостното въздействие на комбинирания антихипертензивен медикамент Exforge HCT върху метаболитния профил е неутрално

- Бързото нормализиране на стойностите на АН на фона на Exforge HCT води до скъсяване на периода, през който пациентът е изложен на по-висок сърдечносъдов риск

Д-р Яна СИМОВА, д.м.

Национална кардиологична болница

* SCORE - www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K.. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013, 34 (28): 2159-2219 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

2. Krum H., Skiba M., Gilbert R. Comparative metabolic effects of hydrochlorothiazide and indapamide in hypertensive diabetic patients receiving ACE inhibitor therapy. Diabetic Medicine 2003; 20: 708-712 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464-5491.2003.01023.x/abstract

3. Spence J., Huff M., Barnett P. Effects of indapamide versus hydrochlorothiazide on plasma lipids and lipoproteins in hypertensive patients: A direct comparison. Can J Clin Pharmacol 2000; 7(1):32-37 www.pulsus.com/journals/pdf_frameset.jsp

4. Elliott W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-07 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)60108-1/abstract

5. Kjeldsena S., Juliusa S., Mancia G. et al. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. Journal of Hypertension 2006, 24:1405-1412 www.nephrology.uoi.gr/_files/publications/appendix/Apdx_7_Kjeldsen_J_Hypertens_2006.pdf

6. Sever P. The VALUE trial: a commentary. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2004 5: 99 http://jra.sagepub.com/content/5/3/99.long